急性心衰的诊治规范与流程.ppt

急性心力衰竭诊治规范与流程急性心力衰竭诊治规范与流程 廖晓星廖晓星 中山大学附属第一医院急诊科中山大学附属第一医院急诊科 2008年年ESC对急性心力衰竭的定义对急性心力衰竭的定义 急性心力衰竭与慢性心力衰竭是相对的急性心力衰竭与慢性心力衰竭是相对的 急性心力衰竭常常发展为慢性心力衰竭急性心力衰竭常常发展为慢性心力衰竭 慢性心力衰竭常常出现急性失代偿慢性心力衰竭常常出现急性失代偿 心力衰竭症状体征快速出现心力衰竭症状体征快速出现/变化需要紧急治疗变化需要紧急治疗 可以是新发心力衰竭，或是慢性心力衰竭的恶化可以是新发心力衰竭，或是慢性心力衰竭的恶化 症状或体征的迅速恶化，需要紧急治疗，如急性肺水肿症状或体征的迅速恶化，需要紧急治疗，如急性肺水肿 急性心力衰竭可以引发多种心血管或非心血管疾病急性心力衰竭可以引发多种心血管或非心血管疾病 20122012年年ESCESC指南主要更新指南主要更新 20122012年年5 5月欧洲心脏病学会公布了最新的急性和慢性心月欧洲心脏病学会公布了最新的急性和慢性心力衰竭（心衰）诊疗指南（力衰竭（心衰）诊疗指南（ESC Guidelines for the ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012heart failure 2012），与前版（），与前版（20082008版）指南相比，版）指南相比，主要对以下内容进行了更新：主要对以下内容进行了更新：1.1.盐皮质激素（醛固酮）拮抗剂的适用范围盐皮质激素（醛固酮）拮抗剂的适用范围 2.2.窦房结抑制剂依伐布雷定的新适应症窦房结抑制剂依伐布雷定的新适应症 3.3.心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRTCRT）适应证拓展）适应证拓展 4.4.冠状动脉血运重建对心功能的影响冠状动脉血运重建对心功能的影响 5.5.心室辅助装臵应用进展心室辅助装臵应用进展 6.6.瓣膜病的经皮介入治疗瓣膜病的经皮介入治疗 心力衰竭患病率心力衰竭患病率 心力衰竭患病率心力衰竭患病率 心衰心衰-美国流行病学美国流行病学 心衰是美国65岁以上人群最常见住院原因 100万住院人次 650万个住院日 120亿美元治疗费用 每年50万新发病人数 心衰心衰-中国流行病学中国流行病学 出处：中国心力衰竭流行病学调查及其患病率出处：中国心力衰竭流行病学调查及其患病率,中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2003年年,31(1):3-6.我国成年人心衰的总体患病率为我国成年人心衰的总体患病率为0.9%0.9%目前目前3535岁至岁至7474岁成年人中约有岁成年人中约有400400万心衰患者万心衰患者 急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学 急性心衰患者中约急性心衰患者中约15152020为首诊心衰，大部为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重分则为原有的心衰加重 所有引起慢性心衰的疾病都可导致急性心衰所有引起慢性心衰的疾病都可导致急性心衰 随着慢性心衰患者数量逐渐增加，慢性心功能随着慢性心衰患者数量逐渐增加，慢性心功能失代偿和急性心衰发作，已成为心衰患者住院失代偿和急性心衰发作，已成为心衰患者住院的主因的主因 急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学 2020年中，冠心病和高血压病分别从年中，冠心病和高血压病分别从36.8%36.8%和和8.0%8.0%增至增至45.6%45.6%和和12.9%12.9%，而风湿性心脏病则从，而风湿性心脏病则从34.4%34.4%降至降至18.6%18.6%入院时心功能以入院时心功能以级居多（级居多（42.5%42.5%43.7%43.7%），），此类住院患者基本为慢性心衰的急性加重此类住院患者基本为慢性心衰的急性加重 急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学 我国对我国对4242家医院家医院19801980、19901990、20002000年年3 3个时段住院病历个时段住院病历所做的回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管所做的回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的病患者的16.3%16.3%17.9%17.9%，其中男性占，其中男性占56.7%56.7%，平均年龄，平均年龄为为63636767岁，岁，6060岁以上者超过岁以上者超过60%60%；平均住院时间分别；平均住院时间分别为为35.135.1、31.631.6和和21.821.8天天 心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病 急诊科的心力衰竭急诊科的心力衰竭 20092009年美国大约有年美国大约有580580万例心力衰竭患者，约占总万例心力衰竭患者，约占总人口的人口的2%2%1 1 心衰虽是慢性疾病，但几乎所有患者都可能出现心衰虽是慢性疾病，但几乎所有患者都可能出现急性发作急性发作 80%80%心衰住院患者首诊在急诊科心衰住院患者首诊在急诊科2 2，因此急诊科医，因此急诊科医生的识别和处理至关重要生的识别和处理至关重要 英国的一项调查研究表明，急诊入院患者中的英国的一项调查研究表明，急诊入院患者中的5%5%是因为心衰，而且，住院患者中是因为心衰，而且，住院患者中10%10%是心衰患者，是心衰患者，仅心衰就占用了国家约仅心衰就占用了国家约2%2%的医疗费用的医疗费用3 3 1.ACCF/AHA/HFSA.2011 Survey Results.Circ Heart Fail.2011;4;378-387.2.Adhere 研究协作组.Am Heart J.2005;149:209-216 3.Stewart S.Eur J Heart Fail,2002,4(3):361-371.急诊科的心力衰竭急诊科的心力衰竭 多数心力衰竭患者到急诊室就诊的原因往往是出多数心力衰竭患者到急诊室就诊的原因往往是出现急性症状发作，通常是急性呼吸困难现急性症状发作，通常是急性呼吸困难 患者症状严重程度不一，但大多数需要早期干预患者症状严重程度不一，但大多数需要早期干预，通常需要静脉用药缓解症状，少数需要机械通，通常需要静脉用药缓解症状，少数需要机械通气气 80%80%的急性心力衰竭综合征患者最终需住院治疗的急性心力衰竭综合征患者最终需住院治疗 AHA AHA 急性心衰急诊表现和处理科学声明指出，急急性心衰急诊表现和处理科学声明指出，急诊科是诊疗诊科是诊疗AHF AHF 的最佳地点的最佳地点1 1 1.AHA Scientific Statement.Circulation,2010,122:1975-1996.急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因 1.1.慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重 2.2.急性心肌坏死和（或）损伤急性心肌坏死和（或）损伤 (1)(1)急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 (2)(2)急性重症心肌炎急性重症心肌炎 (3)(3)围产期心肌病围产期心肌病 (4)(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物物和毒物 急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因 3.3.急性血流动力学障碍急性血流动力学障碍 (1)(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重 (2)(2)高血压危象高血压危象 (3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄 (4)(4)主动脉夹层主动脉夹层 (5)(5)心包压塞心包压塞 (6)(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高 血压血压 急性左心衰竭的诱发因素急性左心衰竭的诱发因素 (1)(1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性慢性心衰药物治疗缺乏依从性 (2)(2)心脏容量超负荷心脏容量超负荷 (3)(3)严重感染，尤其肺炎和败血症严重感染，尤其肺炎和败血症 (4)(4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动 (5)(5)大手术后大手术后 (6)(6)肾功能减退肾功能减退 (7)(7)严重心律失常如：室速、室颤、房颤或房扑伴快严重心律失常如：室速、室颤、房颤或房扑伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓 急性左心衰竭的诱发因素急性左心衰竭的诱发因素 (8)(8)支气管哮喘发作支气管哮喘发作 (9)(9)急性肺栓塞急性肺栓塞 (10)(10)高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等贫血等 (11)(11)应用负性肌力药物如维拉帕、地尔硫卓、应用负性肌力药物如维拉帕、地尔硫卓、受体受体阻滞剂等阻滞剂等 (12)(12)应用非甾体类抗炎药应用非甾体类抗炎药 (13)(13)心肌缺血（通常无症状）心肌缺血（通常无症状）(14)(14)老年急性舒张功能减退老年急性舒张功能减退 (15)(15)吸毒吸毒 (16)(16)酗酒酗酒 (17)(17)嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 急性心力衰竭病理生理急性心力衰竭病理生理 急性左心衰竭急性左心衰竭：急性发作或加重的左心功能异常所致：急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征 急性右心衰竭急性右心衰竭：某些原因使右心室心肌收缩力急剧下：某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征量急剧减低的临床综合征 临床上急性左心衰竭最为常见，急性右心衰则少见临床上急性左心衰竭最为常见，急性右心衰则少见 心肌病心肌病/急性冠脉综合征急性冠脉综合征(60-70%)高血压高血压/肺动脉高压肺动脉高压 急性心律失常急性心律失常 心瓣膜疾病心瓣膜疾病 容量超负荷、感染、容量超负荷、感染、大手术后、肾功能减退大手术后、肾功能减退 急性心力衰竭病因和加重因素 急性心衰的临床分类急性心衰的临床分类 1.1.急性左心衰竭急性左心衰竭 （1 1）慢性心衰急性失代偿）慢性心衰急性失代偿 （2 2）急性冠状动脉综合征）急性冠状动脉综合征 （3 3）高血压急症）高血压急症 （4 4）急性心瓣膜功能障碍）急性心瓣膜功能障碍 （5 5）急性重症心肌炎和围生期心肌病）急性重症心肌炎和围生期心肌病 （6 6）严重心律失常）严重心律失常 根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗 急性心衰的临床分类急性心衰的临床分类 2.2.急性右心衰竭急性右心衰竭 3.3.非心原性急性心衰非心原性急性心衰 （1 1）高心排血量综合征）高心排血量综合征 （2 2）严重肾脏疾病（心肾综合征）严重肾脏疾病（心肾综合征）（3 3）严重肺动脉高压）严重肺动脉高压 （4 4）大面积肺栓塞大面积肺栓塞 （5 5）。）。急性左心衰竭的临床特点急性左心衰竭的临床特点 临床急症临床急症需准确评估、诊断和紧急处理需准确评估、诊断和紧急处理 病情危重病情危重如为病程晚期，又有急性发作，常进展为如为病程晚期，又有急性发作，常进展为ShockShock、多脏器功能衰竭和死亡、多脏器功能衰竭和死亡 病因多样病因多样包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血压甚至肺栓塞，需认真鉴别病，心包病、高血压甚至肺栓塞，需认真鉴别 治疗困难治疗困难如已合并多脏器功能衰竭，则治疗效果欠