急性心衰的诊治-2017.8.ppt

急性心力衰竭的诊断及处理 深圳市孙逸仙心血管医院深圳市孙逸仙心血管医院 目录目录 诊断及分类 1 急诊处理 2 稳定后管理 3 心力衰竭心力衰竭 是各种心血管疾病的是各种心血管疾病的严重和终末阶段严重和终末阶段 心血管领域尚未被攻克的“堡垒”心血管领域尚未被攻克的“堡垒”逐渐降低逐渐降低 病死率病死率 急性发作急性发作 疾病进展疾病进展 心功能心功能和生活和生活质量质量 心衰是一种进行性加重的疾病 心衰死亡率高，心衰死亡率高，再住院率高，再住院率高，是是6565岁以上人群最常见住院原因，岁以上人群最常见住院原因，出院后前出院后前 3 3 个月的再入院风险高达个月的再入院风险高达 30%30%急性心衰定义急性心衰定义 一组多种病因引起的急性临床综合征：是指心衰的症状呾体征突然収生或骤然加重，严重时出现急性肺水肿或心源性休克；伴有血浆利钠肽的显著升高；常常危及生命，需要立即进行医疗干预。表现 形式：慢性心衰急性加重急性失代偿性心衰（占80-85%）新収心衰（占15-20%）预后差：住院病死率3%，6个月的再住院率50%，5年病死率60%AHFAHF的诱发因素的诱发因素 心律失常心律失常 ACS 肺栓塞肺栓塞 心包填塞心包填塞 高血压危象高血压危象 感感 染染 主动脉夹层主动脉夹层 心肌炎心肌炎 围生期心肌病围生期心肌病 AHFAHF 临床表现临床表现 呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽 症状症状 两肺干湿罗音，S3/奔马律，心脏扩大/病理性杂音 体征体征 极度气急、端坐呼吸、烦躁不安、频死感、口唇发绀、冷汗淋漓、咯大量粉红色泡沫样痰 急性肺水肿急性肺水肿 持续性低血压（SBP30min）；血液动力学障碍；低灌注：皮肤湿冷、苍白或紫绀；少尿甚至无尿；意识障碍；酸中毒；乳酸2mmol/L 心源性休克心源性休克 实验室检查实验室检查 心电图 X线胸片(CXR)超声心动图(UCG)化验检查：心肌酶呾高敏肌钙蛋白(TnT或I)可增高 利钠肽(BNP呾NT-proBNP)血气分析：非常规 尿素氮呾肌酐 其他：电解质、肝功能、D-二聚体、血糖、血尿常规检查、TSH 疑诊疑诊AHFAHF的诊断方法推荐的诊断方法推荐 9 推荐推荐 类别类别 级别级别 推荐推荐所有急性呼吸困难和疑似所有急性呼吸困难和疑似AHF患者检测血浆利钠肽水平患者检测血浆利钠肽水平（BNP、NT-proBNP或或MR-proANP），以区分以区分AHF和和非非心源性心源性急性急性呼吸困难呼吸困难。I A 入院时入院时，对对所有所有疑似疑似AHF患者患者推荐推荐以下诊断检测：以下诊断检测：a12 导联导联 ECG；I C b.胸部胸部X-线线检查检查，评估评估肺充血肺充血体征体征，并检查其他可能引起或加重患者症状的并检查其他可能引起或加重患者症状的心心源性源性或或非非心心源性源性疾病疾病。I C c以下实验室以下实验室血液血液检测：检测：心肌心肌肌钙蛋白肌钙蛋白、BUN（或尿素或尿素）、血血肌酐肌酐、电解质电解质（钠钠、钾钾）、葡萄糖葡萄糖、全血细胞计数全血细胞计数、肝功能检查肝功能检查、TSH。I C 对于血对于血流流动力学动力学不不稳的稳的AHF患者患者，推荐立即进行超声心动图检查；对于心脏结构和推荐立即进行超声心动图检查；对于心脏结构和功能未知或功能未知或可能可能已已发生发生改变的患者改变的患者，推荐在入院推荐在入院48小时内进行超声心动图检查小时内进行超声心动图检查。I C 诊断诊断AHFAHF的的BNP/NTBNP/NT-proBNPproBNP阈值阈值 排除急性心衰的切点：BNP 100 pg/mL NT-proBNP 300 pg/mL 测定值与年龄、性别、体重、肾功能等有关:10 年龄年龄(Y)50 50X75 NT-proBNP(ng/L)450 900 1800 AHFAHF临床分类临床分类 根据床旁体格检查，明确患者是否存在充血的临床症状/体征（湿 vs.干）呾/或外周低灌注（冷 vs.暖）将AHF分类以下四类：暖湿（灌注好，充血）最常见 冷湿（低灌注，充血）冷干（低灌注，无充血）暖干（灌注好，无充血）代偿 这种分类方法有助亍指导临床治疗 11 12 但低灌注常伴随低血压 低灌注不等同于低血压 基于是否存在充血和基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征或低灌注的临床特征 急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 临床程度分级：适用一般的门诊和住院患者临床程度分级：适用一般的门诊和住院患者 分级分级 皮肤皮肤 肺部啰音肺部啰音 级级 干、暖干、暖 无无 级级 湿、暖湿、暖 有有 级级 干、冷干、冷 无无/有有 级级 湿、冷湿、冷 有有 急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 KillipKillip分级：主要用于急性心肌梗死患者分级：主要用于急性心肌梗死患者 分级分级 症状与体征症状与体征 级级 无心衰无心衰 级级 有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下下1/21/2，可闻及奔马律，可闻及奔马律，X X线胸片有肺淤线胸片有肺淤血血 级级 严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下肺（超过肺野下1/21/2）级级 心原性休克、低血压（收缩压心原性休克、低血压（收缩压90 mm 90 mm HgHg）、紫绀、出汗、少尿）、紫绀、出汗、少尿 目录目录 诊断及鉴别诊断 1 急诊处理 2 稳定后管理 3 急性心衰的治疗目标 2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM：急性心衰的院前和医院管理建议 首先强调“首先强调“最佳治疗时间最佳治疗时间”（”（timetime-toto-treatmenttreatment）：即必须）：即必须尽早尽早接受接受合理合理的治疗。的治疗。无创监测：包括血氧，血压，呼吸频率及心电监测，必须几分钟之内完成，给氧治疗：血氧饱和度90%，给予氧疗；呼吸窘迫者:无创通气 药物治疗:根据血压和/或淤血程度：血管扩张剂和/或利尿剂 急性心衰患者入院前和急性心衰患者入院前和 早期的治疗管理策略早期的治疗管理策略 急救流程 20 仍显著低血压或心源性休克 血管收缩药物 急性左心衰竭 体位、吸氧、镇静 SBP90mmHg且无禁忌证 血管扩张药物 静脉用袢利尿剂，西地兰a 低血压、低心排、低灌注 正性肌力药物 判断血压、血氧、尿量情况 低血压：调整药物，右心导管，IABP，心室机械辅助装置 低氧：吸氧，无创通气，有创通气 少尿：调整利尿剂，改善肾灌注，右心漂浮导管，超滤 急性心衰早期阶段的治疗需基于临床症状进行评估 疑似急性心衰患者 评估血流动力学特征 存在充血症状？是(占急性心衰的95%)否(占急性心衰的5%)适当的外周灌注？“湿暖”患者 SBP升高或正常 血管内体液再分布，高血压表现为主导 心源性体液潴留，充血表现为主导 血管扩张剂 利尿剂 利尿剂 血管扩张剂 超滤(如利尿抵抗)“干暖”适当灌注“干冷”灌注不足，低血容量 调节口服治疗 扩容 若仍灌注不足，考虑使用正性肌力药“湿冷”患者，SBP是否5 g/(kgmin)静脉滴注 去甲肾上腺素：起始剂量0.020.04 g/(kgmin)，1015 min增加一次剂量，直至获得满意的血压。支气管解痉药：二羟丙茶碱（喘定）不良支气管解痉药：二羟丙茶碱（喘定）不良反应相对少，必要时可使用反应相对少，必要时可使用 AHFAHF患者中需谨慎使用的药物患者中需谨慎使用的药物 在急性心力衰竭中不推荐常规用阿片类药物；拟交感药物或血管收缩药物 除非心源性休克，急性心力衰竭患者不常规使用 在充足血容量的条件下，仍然有持续性低灌注、低血压状态 33 ADHERE，147362 AHF患者，应用吗啡者（14.1%），机械通气增多，住院时间更长，ICU时间更长，死亡率更高。IABP 机械通气机械通气 CRRT/超滤超滤 ECMO 心室心室机械机械辅助装置（辅助装置（LVAD）急性左心衰：非药物治疗急性左心衰：非药物治疗 目录目录 诊断及鉴别诊断 1 急诊处理 2 稳定后管理 3 慢性心衰长期口服药物是否停用？慢性心衰急性失代偿：应尽量继续使用（ACEI/ARB、-受体阻滞剂）以下情况停用：血液动力学不稳定：SBP85mmHg;心率5.5mmol/L)or 严重肾功能不全 对亍新収心力衰竭 在血液动力学稳定后启用（ACEI/ARB、-受体阻滞剂等）36 病因和诱因处理原则 风湿性心瓣膜病 心外科治疗 病因需介入或 心外科治疗 及时转诊 ACS需再灌注治疗 急诊PCI，CABG 高血压、甲亢等的急性失代偿期 有效降压、抗甲亢、抗心律失常 病因不明或无特异治疗 急慢性心衰 的规范治疗 病因及诱因处理病因及诱因处理 AHFAHF不同阶段的治疗目标不同阶段的治疗目标 中中期期目标目标 （住院住院）：确定病因确定病因与合并症与合并症 逐步逐步调整治疗方案，调整治疗方案，给予优化规范的药物给予优化规范的药物治疗，治疗，控制症状和充控制症状和充血血状态状态，适宜患者适宜患者应考虑机械应考虑机械装置并进行评估装置并进行评估 即刻目标即刻目标 （ED/ICU/CCUED/ICU/CCU）：改善改善血流动力学和器血流动力学和器官灌注官灌注 恢复氧合恢复氧合 缓解症状缓解症状 限制心脏限制心脏和和肾损伤肾损伤 预预防血栓栓塞防血栓栓塞 减少心肾损伤减少心肾损伤 出院前和长期出院前和长期管理管理：制定制定出院出院计划计划 a.a.制定药物治疗监测和制定药物治疗监测和调整的计划表调整的计划表 b.b.对适宜辅助装置者进对适宜辅助装置者进行再评估行再评估 c.c.随访、康复随访、康复 参加疾病管理参加疾病管理程序程序、培训、改变生活方式培训、改变生活方式 预防预防较较早早地地再入院再入院 改善症状、存活率改善症状、存活率 总结总结 1、急性期治疗 纠正血液动力学紊乱改善心衰症状 2、稳定期治疗 病因及诱因的治疗避免复収 3、出院前及长期治疗 逆转心脏呾血管的重构改善远期预后 急性心衰的治疗原则及目标 总结总结 5、根据血液动力学特点决定早期药物的选择 利尿剂：为容量负荷过重患者一线用药 尽早静脉使用襻利尿剂 血管扩张剂：压力或容量负荷过重（收缩压 90mmHg）正性肌力药：低血压、低灌注、低心排量 4、所有患者必须查脑利钠肽 急性心衰的排除标准：BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml 谢谢 谢！谢！最新指南更新内容（2016ESC）早期启动适当治疗（an early initiation of appropriate therapy）遵循急性冠脉综合征(ACS)确立的“最佳治疗时间”（time to therapy）方法 基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征，将AHF分为四类，并据此确定AHF诊疗的新流程 血管扩张剂的推荐使用指征更新：SBP90mmHg（2012版SBP110mmHg）BNPBNP浓度升高原因浓度升高原因 心源性心源性 心力衰竭；急性冠脉综合征；肺栓塞；心肌炎；左室肥厚；肥大或限制性心肌病；心脏瓣膜病；房性或室性快速性心律失常；心脏挫伤；心脏电复律，ICD电击；与心脏有关的外科处理；肺动脉高压 非心源性非心源性 老年人；缺血性卒中；蛛网膜下腔出血；肾功能不全；肝功能不全（主要是肝硬化腹水）；副肿瘤综合征；COPD；严重感染（包括肺炎和败血症）；严重烧伤；贫血；严重代谢和激素异常（如甲亢、糖尿病酮症）43 诊断流程诊断流程 2015 ESC2015 ESC 急性心衰的院前和医院管理建议急性心衰的院前和医院管理建议 入院临床评估 1.首兇判断 呼吸困难严重度：包括呼吸频率，平卧位不耐受程度，呼吸费力程度，以及低氧程度；血压；心律及心率；体温，是否存在低灌注征象（四肢湿冷，脉搏压缩小，神志状态）。2.评估患者是否存在淤血，包括水肿、啰音、颈静脉。3.检查：（1）ECG(STEMI)（2）实验室检查（3）胸部超声（4）胸片 4.除非患者出现血流动力学不稳定，多数不需要立即UCG 5.尽量避免导尿术。病因 心源性哮喘 支气管哮喘