急性心衰的诊治资料.ppt

1.1.急性左心衰竭：急性左心衰竭：（1 1）慢性心衰急性失代）慢性心衰急性失代偿偿 （2 2）急性冠状动脉综合）急性冠状动脉综合征征 （3 3）高血压急症）高血压急症 （4 4）急性心瓣膜功能障）急性心瓣膜功能障碍碍 （5 5）急性重症心肌炎和）急性重症心肌炎和围围 生期心肌病生期心肌病 （6 6）严重心律失常）严重心律失常 根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。2.2.急性右心衰竭急性右心衰竭 3.3.非心原性急性心衰：非心原性急性心衰：（1 1）高心排血量综合征）高心排血量综合征 （2 2）严重肾脏疾病（心）严重肾脏疾病（心肾综合征）肾综合征）（3 3）严重肺动脉高压）严重肺动脉高压 （4 4）大块肺栓塞等）大块肺栓塞等 1.1.慢性心衰急性加重。慢性心衰急性加重。2.2.急性心肌坏死和（或）损伤：急性心肌坏死和（或）损伤：(1)(1)急性冠状动脉综合征；急性冠状动脉综合征；(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)(3)围生期心肌病；围生期心肌病；(4)(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。3.3.急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)(2)高血压危象；高血压危象；(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)(5)心包压塞；心包压塞；(6)(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。1.1.基础心血管疾病的病史和表现：基础心血管疾病的病史和表现：老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。2.2.急性左心衰竭的早期表现：急性左心衰竭的早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加耐力明显降低以及心率增加15152020次次/min/min，可能是左心，可能是左心功能降低的最早期征兆。功能降低的最早期征兆。3.3.急性肺水肿：急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30305050次次/min/min；频繁；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。4.4.心源性休克主要表现为：心源性休克主要表现为：（1 1）持续低血压，收缩压降至）持续低血压，收缩压降至90 mmHg90 mmHg以下，或原有高血压的以下，或原有高血压的患者收缩压降幅患者收缩压降幅60 mmHg60 mmHg，且持续，且持续30min30min以上。以上。（2 2）组织低灌注状态，可有）组织低灌注状态，可有 皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速心动过速110110次次/min/min；尿量显著减少（尿量显著减少（20 ml/h20 ml/h），甚至无尿；），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于感；收缩压低于70 mm Hg70 mm Hg，可出现抑制症状如神志恍惚、表，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。（3 3）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）18 mm Hg18 mm Hg，心脏排血指数（心脏排血指数（CICI）36.7 mls36.7 mls-1 1mm-2 2。（4 4）低氧血症和代谢性酸中毒。）低氧血症和代谢性酸中毒。心电图心电图 胸部胸部X X线检查线检查 超声心动图超声心动图 动脉血气分析动脉血气分析 常规实验室检查常规实验室检查 心肌坏死标志物：心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白T T或或I I（cTnTcTnT或或cTnIcTnI）肌酸磷酸激酶同工酶（肌酸磷酸激酶同工酶（CKCK-MBMB）肌红蛋白肌红蛋白 心衰标志物心衰标志物B B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）及其）及其N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NTNT-proBNPproBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。诊断上近几年的一个重大进展。临床意义：临床意义：（1 1）心衰的诊断和鉴别诊断：如）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NTNT-proBNPproBNP400 400 ng/Lng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%90%；如；如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NTNT-proBNPproBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%90%。急。急诊就医的明显气急患者，如诊就医的明显气急患者，如BNP/NTBNP/NT-proBNPproBNP水平正常或偏低，几乎可水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。以除外急性心衰的可能性。（2 2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NTBNP/NT-proBNPproBNP水平又显水平又显著增高者属高危人群。著增高者属高危人群。（3 3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良后不良。1.Killip1.Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。学状态来分级。分级分级 症状与体征症状与体征 级级 无心衰无心衰 级级 有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/21/2，可闻及奔马律，可闻及奔马律，X X线胸片有肺淤血线胸片有肺淤血 级级 严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下肺野下1/21/2）级级 心原性休克、低血压（收缩压心原性休克、低血压（收缩压90 mm Hg90 mm Hg）、紫）、紫绀、出汗、少尿绀、出汗、少尿 2.Forrester2.Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。室内。级级 无肺淤血，无组织灌注不良无肺淤血，无组织灌注不良 IIII级级 有肺淤血有肺淤血 IIIIII级级 无肺淤血，有组织灌注不良无肺淤血，有组织灌注不良 级级 有肺淤血，有组织灌注不良有肺淤血，有组织灌注不良 3.3.临床程度分级临床程度分级 适用一般的门诊和住院患者。适用一般的门诊和住院患者。分级分级 皮肤皮肤 肺部啰音肺部啰音 级级 干、暖干、暖 无无 级级 湿、暖湿、暖 有有 级级 干、冷干、冷 无无/有有 级级 湿、冷湿、冷 有有 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部变、胸部X X线检查改变、血气分析异常（氧线检查改变、血气分析异常（氧饱和度饱和度90%90%）、超声心动图）、超声心动图 考虑肺部疾病或其考虑肺部疾病或其他疾病他疾病 初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP 明确诊断明确诊断，并作出心并作出心衰分级衰分级、评估严重程评估严重程度度、确定病因确定病因 初始治疗初始治疗 有有 无无 正常正常 异异常常 进一步治疗进一步治疗 治疗目标治疗目标 1 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2 2缓解各种严重症状缓解各种严重症状 3 3稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mm Hg 90mm Hg 4 4纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5 5保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功 能损害。能损害。6 6降低死亡危险，改善近期和远期预后。降低死亡危险，改善近期和远期预后。一般处理：体位一般处理：体位、四肢轮流绑扎等四肢轮流绑扎等 吸氧吸氧（鼻导管或面罩鼻导管或面罩）药物：呋塞米或者其他药物：呋塞米或者其他襻利尿剂襻利尿剂、吗啡吗啡、毛花甙毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂和氨茶碱或其他支气管解痉剂 根据收缩压根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监肺淤血状态和血流动力学监测测，选择血管活性药物包括血管扩张剂选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物正性肌力药物、缩血管药物等缩血管药物等 根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等通气和血液净化等 动态评估心衰程度动态评估心衰程度、治疗效果治疗效果、及时调整及时调整治疗方案治疗方案 初始治疗初始治疗 进一步治疗进一步治疗 急性左心衰竭血管活性药物的选择应用急性左心衰竭血管活性药物的选择应用 收缩压收缩压 肺淤血肺淤血 推荐的治疗方法推荐的治疗方法 100 mm Hg100 mm Hg 9090100 mm Hg100 mm Hg 90 mm Hg90 mm Hg 有有 有有 有有 利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人普钠、重组人B B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦孟旦 血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）此情况为心原性休克。此情况为心原性休克。（1 1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；管法）下进行治疗；（2 2）适当补充血容量？）适当补充血容量？（3 3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；去甲肾上腺素；（4 4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；辅助装置；PCWPPCWP高者可在严密监测下考虑多巴高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔 （一）镇静剂（一）镇静剂 主要应用吗啡主要应用吗啡 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（二）支气管解痉剂（二）支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。心绞痛所致的急性心衰患者。（推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）（三）利尿剂（三）利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以适用于急性心