急性心包炎12.ppt

心包炎心包炎 CCU 主要内容主要内容 1.疾病概述疾病概述 2.临床表现临床表现 3.治疗原则治疗原则 4.护理要点护理要点 5.预防并发症预防并发症 概述概述 病因病因 概念概念 发病机制发病机制 心包炎的概述心包炎的概述 心包的解剖心包的解剖 由壁层和脏层组成的一由壁层和脏层组成的一个潜在腔隙，即心包腔个潜在腔隙，即心包腔，其间有少量液体（，其间有少量液体（50mL)50mL)。脏层心包包裹心脏及近端（数厘米）的大血管，并折返形成壁层心包脏层心包包裹心脏及近端（数厘米）的大血管，并折返形成壁层心包。心包的功能心包的功能 机械性保护作用：维持心腔的几何形状，保持心腔的同步运动，机械性保护作用：维持心腔的几何形状，保持心腔的同步运动，参与双心室的舒张期偶联（一个心室的扩张影响另一个心室的充参与双心室的舒张期偶联（一个心室的扩张影响另一个心室的充盈），限制心包的急性扩张。盈），限制心包的急性扩张。润滑作用：心包内通常含有润滑作用：心包内通常含有25-50ml清亮液体，由脏层心包分清亮液体，由脏层心包分泌，从而润滑心脏使之与周围组织的摩擦减少。泌，从而润滑心脏使之与周围组织的摩擦减少。压力传递：正常情况下，心包腔压力与胸膜腔压力相等，压力在压力传递：正常情况下，心包腔压力与胸膜腔压力相等，压力在心包腔内均匀传递。心包腔内均匀传递。心包炎心包炎 心包炎是指由多种致病因素引起的心包脏层和壁心包炎是指由多种致病因素引起的心包脏层和壁层的炎性病变。层的炎性病变。按病程心包炎可分为急、慢性两种，急性心包炎按病程心包炎可分为急、慢性两种，急性心包炎常伴有心包积液，慢性心包炎常引起心包缩窄。常伴有心包积液，慢性心包炎常引起心包缩窄。a disorder caused by inflammation of pericardium.心包炎（Pericarditis）心包疾病心包疾病 急性心包炎急性心包炎 慢性心包炎慢性心包炎 粘连性心包炎粘连性心包炎 亚急性渗出性缩窄性心包炎亚急性渗出性缩窄性心包炎 慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎 急性心包炎的概念急性心包炎的概念 急性心包炎（急性心包炎（acute pericarditis）：是）：是心包膜脏层和壁层的心包膜脏层和壁层的急性炎症急性炎症，可以同时，可以同时并存心肌炎和心内膜并存心肌炎和心内膜炎，也可以是唯一的炎，也可以是唯一的心脏病损。常是全身心脏病损。常是全身疾病的一部分或由邻疾病的一部分或由邻近器官组织病变蔓延近器官组织病变蔓延导致。导致。急性心包炎的病因急性心包炎的病因 结核结核 风湿热风湿热 细菌感染细菌感染 病毒感染病毒感染 急性心急性心 肌梗死肌梗死 肿瘤、肿瘤、尿毒症尿毒症 病因病因 一、特发性：国外多见。一、特发性：国外多见。二二、感染性：细菌感染性：细菌、病毒病毒、结核结核、真菌真菌、原虫和艾滋相关性等原虫和艾滋相关性等。我国结核多见我国结核多见。三三、肿瘤：原发性肿瘤：原发性（如间皮细胞瘤如间皮细胞瘤）或继或继发性发性（乳腺乳腺、肺肺、淋巴瘤和白血病等淋巴瘤和白血病等）。四四、免疫性：免疫性：RARA、SLESLE、硬硬皮病皮病、急性风湿急性风湿热热、皮肌炎等皮肌炎等。五、炎症：心梗后、外伤、外科手术、五、炎症：心梗后、外伤、外科手术、放射性、药物性等。放射性、药物性等。六、代谢性：尿毒症、痛风、六、代谢性：尿毒症、痛风、黏黏液性水液性水肿等。肿等。七、邻近器官疾病：胸膜炎、主动脉夹七、邻近器官疾病：胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等。层、肺梗死等。心包的作用心包的作用 心包是包裹心脏的密闭液囊，内层为心包的脏层，外层为心包是包裹心脏的密闭液囊，内层为心包的脏层，外层为心包的壁层。心包的壁层。心包腔内有少量液体，约心包腔内有少量液体，约15-50ml。心包主要生理功能是固定心脏在纵隔内位置，减少心脏与心包主要生理功能是固定心脏在纵隔内位置，减少心脏与周围组织间的磨擦，屏障作用，辅助或协调左、右心室舒周围组织间的磨擦，屏障作用，辅助或协调左、右心室舒张功能的相互作用，维持心室的顺应性。张功能的相互作用，维持心室的顺应性。心室射血时心包腔内负压利于心房充盈。心室射血时心包腔内负压利于心房充盈。病理病理 渗出（纤维蛋白、白细胞、内皮细胞）渗出（纤维蛋白、白细胞、内皮细胞）好转好转 纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎 渗出性心包炎（浆液纤维蛋白性）渗出性心包炎（浆液纤维蛋白性）心包填塞心包填塞 吸收吸收 壁层与脏层粘连、增厚及缩窄壁层与脏层粘连、增厚及缩窄 三、病理：三、病理：正常时：心包由壁层、脏层构成，两层之正常时：心包由壁层、脏层构成，两层之间为心包腔，内含有少量液体，约间为心包腔，内含有少量液体，约50ml50ml，起润滑作，起润滑作用。用。急性心包炎分为纤维蛋白性和渗出性二种急性炎急性心包炎分为纤维蛋白性和渗出性二种急性炎症反应时：有渗出物（由纤维蛋白、白细胞、少量症反应时：有渗出物（由纤维蛋白、白细胞、少量内皮细胞组成），早期以纤维蛋白为主，称为内皮细胞组成），早期以纤维蛋白为主，称为急性急性纤维蛋白性心包炎；纤维蛋白性心包炎；当水分增加时，以浆液纤维蛋白为主，液量当水分增加时，以浆液纤维蛋白为主，液量100ml100ml至至2 2-3L3L不等，性质与病因有关，称为不等，性质与病因有关，称为渗渗出性心包炎出性心包炎；数周数月后，渗液吸收、痊愈；数周数月后，渗液吸收、痊愈。也可发生心包壁层、脏层粘连，演变成。也可发生心包壁层、脏层粘连，演变成慢性慢性心包病变。心包病变。四、病理生理：四、病理生理：正常时：心包腔内为负压正常时：心包腔内为负压，低于心房压和心室舒张压低于心房压和心室舒张压。心包有炎性渗出时心包有炎性渗出时早期以纤维蛋白为主早期以纤维蛋白为主脏层脏层、壁层产生摩擦壁层产生摩擦胸痛胸痛。此时此时积液少可不影响血液动力学积液少可不影响血液动力学。大量渗液时大量渗液时脏层脏层、壁层摩擦消失壁层摩擦消失胸痛消失胸痛消失 心包内压心包内压血液回流至右心受阻血液回流至右心受阻周围周围V V压压 左室舒张受限左室舒张受限左室舒张末期容量左室舒张末期容量COBpCOBp 心脏压心脏压塞表现塞表现 急剧的急剧的 亚急性亚急性 病理和病理生理（纤维蛋白性心包炎）病理和病理生理（纤维蛋白性心包炎）一、一、早期早期：表现为心包的脏层和壁层表现为心包的脏层和壁层间间出现含有出现含有纤维蛋白沉积和多核白细胞聚集组成的黏稠液体纤维蛋白沉积和多核白细胞聚集组成的黏稠液体，称为，称为纤维蛋白性或干性心包炎纤维蛋白性或干性心包炎。纤维蛋白性心纤维蛋白性心包炎不影响血流动力学包炎不影响血流动力学。病理及病理生理（渗出性心包炎）病理及病理生理（渗出性心包炎）二、进展期：二、进展期：渗出物中液体增加，液量可多至渗出物中液体增加，液量可多至2 23L3L，称为，称为渗出性或湿性心包炎渗出性或湿性心包炎。心包炎的渗液可。心包炎的渗液可为纤维蛋白性、浆液血性或化脓性等。为纤维蛋白性、浆液血性或化脓性等。心包积液心包积液是急性心包炎引起一系列病理生理改变的主要原是急性心包炎引起一系列病理生理改变的主要原因因。1.1.渗渗液慢，心包可逐渐伸展，致使心包压力不增加，可以液慢，心包可逐渐伸展，致使心包压力不增加，可以无症状无症状。2.2.心脏压塞：心包压力增高，心房压力增高，静脉回流减心脏压塞：心包压力增高，心房压力增高，静脉回流减少，导致体循环静脉充血及心排量减少，动脉缺血。少，导致体循环静脉充血及心排量减少，动脉缺血。“Beck Beck 三联症三联症”：收缩压下降、体：收缩压下降、体循环静脉压升高及心音遥远。循环静脉压升高及心音遥远。病理和病理生理病理和病理生理 三、可累及心肌（多为浅层，少数累及深部），三、可累及心肌（多为浅层，少数累及深部），称为心肌心包炎。称为心肌心包炎。四、渗出物可完全吸收；或四、渗出物可完全吸收；或某某些些心包炎心包炎机化为瘢机化为瘢痕甚至钙化，最终发展成为痕甚至钙化，最终发展成为缩窄性心包炎。缩窄性心包炎。病理（纤维蛋白性心包炎）病理（纤维蛋白性心包炎）心包积液心包积液 纤维蛋白性心包炎模式图纤维蛋白性心包炎模式图 浆液性心包炎模式图浆液性心包炎模式图 出血性心包炎出血性心包炎 心包脓肿心包脓肿 心包微脓肿心包微脓肿 急性心包炎的临床表现急性心包炎的临床表现 1 纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎 2 渗出性心包炎渗出性心包炎 3 心脏压塞心脏压塞 1、纤维蛋白性心包炎、纤维蛋白性心包炎 症状症状 心前区疼痛心前区疼痛 锐痛锐痛 与呼吸、咳嗽与呼吸、咳嗽体位变换有关体位变换有关 可放射到颈部、可放射到颈部、左肩左肩 注意与心肌梗注意与心肌梗死鉴别死鉴别 纤维蛋白纤维蛋白 性心包炎性心包炎 胸骨左缘第胸骨左缘第3、4肋间最为明显肋间最为明显 坐位、身体前倾坐位、身体前倾时更明显时更明显 大量心包积液时大量心包积液时可消失可消失 体征：心包摩擦音体征：心包摩擦音 2、渗出性心包炎渗出性心包炎 症状症状 呼吸困难呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 心前区及上腹心前区及上腹部不适部不适 乏力、烦躁乏力、烦躁 渗出性渗出性 心包炎心包炎 体征体征 视、触诊：心尖动活动减弱视、触诊：心尖动活动减弱 叩诊：浊音界向两侧增大叩诊：浊音界向两侧增大 听诊：心音低而遥远听诊：心音低而遥远 EWART征：在左肩胛征：在左肩胛骨下，可出现浊音及支骨下，可出现浊音及支气管呼吸音气管呼吸音 静脉怒张、肝大、皮下水肿及静脉怒张、肝大、皮下水肿及腹水腹水 3、心脏压塞心脏压塞 症状症状 急性心脏压塞急性心脏压塞 急性循环衰竭、急性循环衰竭、休克休克 慢性心脏压塞慢性心脏压塞 体循环静脉淤体循环静脉淤血、奇脉血、奇脉 心脏压塞心脏压塞 体征体征 颈静脉怒张颈静脉怒张 动脉压下降动脉压下降 奇脉奇脉-吸气性吸气性显显 著减弱或消著减弱或消失，呼气时复原失，呼气时复原 贝克三联征贝克三联征 在心包积液、心包积血或缩窄性心包炎等限制心脏在心包积液、心包积血或缩窄性心包炎等限制心脏扩张疾病时，出现心室舒张的障碍，出现以下体扩张疾病时，出现心室舒张的障碍，出现以下体征征 1、心音遥远，心搏动减弱、心音遥远，心搏动减弱 2、静脉压升高，颈静脉扩张、静脉压升高，颈静脉扩张 3、动脉压降低，脉压减小、动脉压降低，脉压减小 六六、实验室检查实验室检查 1 1.化验检查：取决于原发病化验检查：取决于原发病，感染性者感染性者 常有常有WBCWBC、ESRESR。2 2.X X线检查：当心包渗液超过线检查：当心包渗液超过250250mlml时时，可见心影增大可见心影增大、心脏搏动心脏搏动 减弱或消失减弱或消失。3 3.心电图：心电图改变主要由心外膜下心心电图：心电图改变主要由心外膜下心 肌受累而引起表现为肌受累而引起表现为 STST段普遍抬高段普遍抬高，呈弓背向下呈弓背向下（aVRaVR除外除外）一至数日后，一至数日后，STST段回到基线，出现段回到基线，出现T T波平波平 坦及倒置，持续数周至数月后坦及倒置，持续数周至数月后T T波逐渐正。波逐渐正。QRSQRS低电压低电压 大量渗液时可见电交替大量渗液时可见电交替 无病理性波无病理性波Q Q，无，无QTQT间期延长间期延长,常有窦性心常有窦性心 动过速。动过速。4 4、超声心动图：超声心动图：M M型型、二型超声心动二型超声心动 图均可见到液性暗区图均可见到液性暗区，是诊断心包是诊断心包 积液的简而易行的可靠方法积液的简而易行的可靠方法，并有并有 助于观察心包积液量的演变助于观察心包积液量的演变.5 5.心包穿刺心包穿刺(pericardiocentesis)(pericardiocentesis)：主要指征：主要指征：.心脏压塞心脏压塞 .病因未明的心包积液 用途：.解除心脏压塞 .明确积液性质、病因 .心包内治疗：注入抗生 素、化疗等 6 6.心包活检：少用心包活检：少用 主要指征：病因不明而持续时间主要指征：病因不明而持续时间 较长的心包积液较长的心包积液 用途：通过组织学用途