急性心肌梗死2015-1.ppt

教学要求 心肌梗死的定义心肌梗死的定义 心肌梗死的发病机理心肌梗死的发病机理 心肌梗死的临床表现及并发症心肌梗死的临床表现及并发症 心肌梗死的治疗原则心肌梗死的治疗原则 溶栓的适应症与禁忌症及判断溶栓成功的溶栓的适应症与禁忌症及判断溶栓成功的依据依据 心肌梗死的护理措施心肌梗死的护理措施 急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）定义：定义：因冠状动脉血供急剧减少或中因冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的缺血导断，使相应心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克、行性改变，可发生心律失常、休克、或心力衰竭或心力衰竭 心脏的血液供应心脏的血液供应 发病机理：发病机理：冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，下列原血不足，而侧支循环尚未建立时，下列原因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞。因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞。1.1.冠状动脉完全闭塞冠状动脉完全闭塞 2.2.心排血量骤降心排血量骤降 3.3.心肌需氧需血量猛增心肌需氧需血量猛增 病理解剖：病理解剖：20203030分钟，心肌即可有少数坏死，分钟，心肌即可有少数坏死，1 11212小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞心肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润。浸润。1 12 2周后开始溶解吸收，逐渐纤维化，周后开始溶解吸收，逐渐纤维化，6 68 8周形成疤痕而愈合周形成疤痕而愈合陈旧性心梗。陈旧性心梗。临床表现临床表现先兆先兆 多数病人于发病前数日可有前驱症状多数病人于发病前数日可有前驱症状 原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。甚至在休息中或睡眠中发作。心电图检查，显示心电图检查，显示STST段一过性抬高或降低，段一过性抬高或降低，T T波高大或明显倒置。波高大或明显倒置。临床表现临床表现症状症状 最突出的症状：胸骨后疼痛最突出的症状：胸骨后疼痛 诱因诱因 部位部位 性质性质 持续时间及其缓解持续时间及其缓解 程度较心绞痛更剧烈程度较心绞痛更剧烈，呈难以忍受的压榨样呈难以忍受的压榨样，持续持续1 1-2 2小时以上；服硝酸甘油无效小时以上；服硝酸甘油无效。伴有大汗伴有大汗、烦躁不安烦躁不安、恐惧或濒死感恐惧或濒死感 临床表现临床表现症状症状 其他症状：其他症状：发热等全身症状发热等全身症状 胃肠道症状胃肠道症状 心律失常心律失常:大部分病人都有心律失常，大部分病人都有心律失常，24小时内小时内最多见。心律失常以室性心律失常最多，尤其是最多见。心律失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。前壁心肌梗死易发生室性心律失室性期前收缩。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死则易发生房室传导阻滞及窦性常，下壁心肌梗死则易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。心动过缓。低血压、休克低血压、休克 心力衰竭心力衰竭 临床表现临床表现症状症状 少数病人可无疼痛，起病即表现休克少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。有些病人疼痛部位在或急性肺水肿。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。临床表现临床表现体征体征 心脏体征：心浊音界可正常或增大心脏体征：心浊音界可正常或增大 心率多增快心率多增快 S S1 1减弱减弱 第三或四心音奔马律第三或四心音奔马律 心尖区收缩期杂音心尖区收缩期杂音 心包摩擦音心包摩擦音 血压：降低血压：降低 其他其他 临床表现临床表现并发症并发症 乳头肌功能失调或断裂：造成二尖瓣脱垂乳头肌功能失调或断裂：造成二尖瓣脱垂及关闭不全及关闭不全，可诱发急性左心功能不全可诱发急性左心功能不全，最终导致死亡最终导致死亡。心脏破裂：少见心脏破裂：少见，常在起病常在起病1 1周内出现周内出现 栓塞：起病后栓塞：起病后1 1-2 2周发生周发生。主要为梗塞区附主要为梗塞区附壁血栓的脱落造成壁血栓的脱落造成。临床表现临床表现并发症并发症 心室壁瘤：心肌梗死后一周内出现心室壁瘤：心肌梗死后一周内出现。超声心动图超声心动图见心室局部反常运动见心室局部反常运动，心电图示心电图示STST段持续抬高段持续抬高。心肌梗死后综合症：心肌梗死后心肌梗死后综合症：心肌梗死后2 2-4 4周内出现周内出现。表表现为发热现为发热、胸痛胸痛、咯血性痰咯血性痰、可有心包炎可有心包炎、胸膜胸膜炎炎、肺炎或伴有心包及胸腔积液肺炎或伴有心包及胸腔积液。此征可反复发此征可反复发生生。每次发作持续一周左右每次发作持续一周左右。发病原因可能是机发病原因可能是机体对坏死心肌产生的自身免疫性反应体对坏死心肌产生的自身免疫性反应。实验室检查实验室检查 一般化验检查一般化验检查 白细胞白细胞 血沉血沉 血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK/CKCK/CK-MB MB 肌酸激酶肌酸激酶/同功酶同功酶 AST/GOT AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶 LDH LDH 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白血清肌钙蛋白I/TI/T（TnI/TnTTnI/TnT）增高）增高 CKCK-MBMB、TnI/TnT TnI/TnT 血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物 新的新的AMIAMI诊断指南：诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（心肌损伤标记物显著增高（CKCK-MBMB、TnT TnT/I/I )并且具有下述一项即可诊断并且具有下述一项即可诊断 1 1）新出现的病理性新出现的病理性Q Q波波 2 2）STST-T T动态改变动态改变 3 3）典型胸痛症状典型胸痛症状 4 4）心脏冠脉介入治疗后心脏冠脉介入治疗后 辅助检查辅助检查心电图心电图 特征性改变：特征性改变：异常宽异常宽、深的深的Q Q波波（坏死坏死）STST段弓背向上明显抬高段弓背向上明显抬高（损伤损伤）T T波倒置波倒置（缺血缺血）演变过程：演变过程：抬高的抬高的STST段在数日至段在数日至2 2周内逐渐回到基线水平；周内逐渐回到基线水平；T T波倒置加深呈冠状波倒置加深呈冠状T T，此后逐渐变浅此后逐渐变浅、平坦平坦，部部分可恢复直立；分可恢复直立；Q Q波将持续存在波将持续存在。定位诊断定位诊断 据特征性改变，尤其是病理性据特征性改变，尤其是病理性Q Q波波 I I、aVLaVL高侧壁高侧壁 IIII、IIIIII 、aVFaVF下壁下壁 V V1 1V V3 3前间壁前间壁 V V3 3V V5 5局限前壁局限前壁 V V1 1V V6 6广泛前壁广泛前壁 V V5 5V V6 6前侧壁前侧壁 V V7 7V V9 9正后壁正后壁 V V3R3RV V5R5R右室右室 治疗治疗院前急救院前急救 立即卧床休息，保持安静。立即卧床休息，保持安静。立即以予止痛，如果有条件时，立即给予立即以予止痛，如果有条件时，立即给予肌注吗啡或杜冷丁则更好。口服硝酸甘油肌注吗啡或杜冷丁则更好。口服硝酸甘油片或吸入亚硝酸异戊脂雾剂。片或吸入亚硝酸异戊脂雾剂。如果在家里备有或在抢救现场附近有急救如果在家里备有或在抢救现场附近有急救站、流动救护车等，应迅速给予吸氧站、流动救护车等，应迅速给予吸氧 院前抢救的同时一定要联系专科医生，以院前抢救的同时一定要联系专科医生，以提高抢救成功机会。提高抢救成功机会。治疗治疗一般治疗一般治疗 休息：急性期需卧床一周休息：急性期需卧床一周，安静安静，清淡易清淡易消化食物消化食物，勿过饱勿过饱，保持大便通畅保持大便通畅，避免避免情绪激动等情绪激动等 吸氧吸氧 监护：冠心病监护病房中行心电图监护：冠心病监护病房中行心电图、血压血压、呼吸等监测呼吸等监测3 3-5 5天；必要时行漂浮导管监测天；必要时行漂浮导管监测 治疗治疗一般治疗一般治疗 镇静止痛：应尽快解除病人疼痛镇静止痛：应尽快解除病人疼痛 常用制剂：常用制剂：杜冷丁：杜冷丁：5050-100100 mgmg，肌注肌注，每每4 4-6 6小时重复；小时重复；吗啡：吗啡：5 5-1010 mgmg，肌注或静注肌注或静注，每每4 4-6 6小时重小时重复复 注意呼吸及血压注意呼吸及血压 硝酸甘油或消心痛含服硝酸甘油或消心痛含服，2 2小时一次小时一次 治疗治疗再灌注心肌再灌注心肌 原则：原则：尽早恢复梗死相关冠尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护肌，减少梗死面积和保护心功能心功能 1.1.溶栓治疗溶栓治疗 溶栓治疗时间窗口起病时间溶栓治疗时间窗口起病时间1212小时，最佳时间小时，最佳时间6 6小时小时 溶栓时间越早，冠脉再通率越高溶栓时间越早，冠脉再通率越高 溶栓常用药物及用法溶栓常用药物及用法 尿激酶：尿激酶：静脉给药，静脉给药，150150200200万万 U U，30min30min内滴注完。内滴注完。重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPArtPA）：静脉给药静脉给药，先推注先推注1010mgmg，继而继而5050mgmg 1 1h h滴完滴完，再再4040mgmg 2 2h h滴完滴完。2.2.介入治疗介入治疗 (percutaneous coronary(percutaneous coronary intervention,PCI)intervention,PCI)经皮冠状动脉成形术（经皮冠状动脉成形术（PCIPCI）时间：持续性胸痛发作时间：持续性胸痛发作6 6小小时以内时以内.通过介入手段使闭塞的血管通过介入手段使闭塞的血管再通，主要包括再通，主要包括PTCAPTCA及及支架支架术术 治疗治疗其他治疗其他治疗.消除心律失常消除心律失常 .控制低血压、休克控制低血压、休克 .治疗心力衰竭治疗心力衰竭 .其他治疗其他治疗 溶栓适应症溶栓适应症 病后病后6 6h h内内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解能缓解，心电图至少相邻两个导联心电图至少相邻两个导联STST段抬高段抬高0 0.1 1mvmv，年龄年龄7070岁岁 发病虽超过发病虽超过6 6h h（6 61818h h之间之间），但胸痛持续不缓但胸痛持续不缓解解，STST段仍持续抬高者段仍持续抬高者 年龄虽年龄虽 7070岁岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者但一般情况好且无溶栓禁忌证者 溶栓禁忌证溶栓禁忌证 绝对禁忌证绝对禁忌证 活动性内出血和出血倾向活动性内出血和出血倾向 怀疑主动脉夹层怀疑主动脉夹层 长时间或创伤性心肺复苏长时间或创伤性心肺复苏 近期脑外伤和出血性脑血管意外病史近期脑外伤和出血性脑血管意外病史 孕妇孕妇 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡 血压血压 200200/120120mmHgmmHg 糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾 冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标 胸痛胸痛2 2h h内迅速缓解或消失内迅速缓解或消失 2 2h h内抬高的内抬高的STST段迅速回降段迅速回降 5050%或恢复至等电位或恢复至等电位 血清心肌酶血清心肌酶CKCK-MBMB峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h14h以内以内 2 2h h内出现再灌注心律失常内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等室性心律失常或传导阻滞等）冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于限于冠状动脉内溶栓治疗者冠状动脉内溶栓治疗者）心肌梗死护理：心肌梗死护理：入院后，立即入住心脏重症监护病房入院后，立即入住心脏重症监护病房（CCUCCU），绝对卧床、限制活动、给予吸氧、），绝对卧床、限制活动