急性心肌梗死-新.ppt

Add Your Text 急性心肌梗死急性心肌梗死 （Acute Myocardial Infarction,AMI）是心肌缺血性坏死，在冠状动脉病是心肌缺血性坏死，在冠状动脉病 变基础上：变基础上：1.1.冠状动脉血供急剧减少或中断冠状动脉血供急剧减少或中断 2.2.心肌严重而持久的缺血心肌严重而持久的缺血 3.3.心肌坏死心肌坏死 一、定义一、定义 外膜外膜 lipid core 脂核脂核 外膜外膜 斑块破裂、血栓形斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔成并扩展进入管腔 血栓血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块 二、发病机制二、发病机制 促使斑块破裂及血栓形成的诱因：促使斑块破裂及血栓形成的诱因：1.1.6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加时，冠脉张力高交感活性增加时，冠脉张力高 2.2.饱餐、血液粘稠度高饱餐、血液粘稠度高 3.3.重体力活动，情绪激动或用力大便时，左室负荷增重体力活动，情绪激动或用力大便时，左室负荷增重重 4.4.休克、脱水、出血等冠脉灌流量减少休克、脱水、出血等冠脉灌流量减少 AMIAMI可发生在无心绞痛病史的患者可发生在无心绞痛病史的患者 处置不当可进展为处置不当可进展为STEMISTEMI。ECG:STECG:ST段不抬高段不抬高 心肌酶心肌酶:升高升高 心肌心肌:内层损伤内层损伤 冠脉冠脉:不完全闭塞不完全闭塞 1.1.非非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）分型 此型绝多数进展为较大面积心肌此型绝多数进展为较大面积心肌Q Q波心梗。波心梗。ECG:STECG:ST段抬高段抬高 心肌酶心肌酶:升高升高 心肌心肌:全层损伤全层损伤 冠脉冠脉:完全闭塞完全闭塞 2.ST2.ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）（一）先兆（一）先兆 （二）症状（二）症状 五、临床表现五、临床表现 （一）先兆：（一）先兆：多数患者在发病前数日有乏力、心悸、烦躁、胸闷、多数患者在发病前数日有乏力、心悸、烦躁、胸闷、心绞痛等表现，尤其以新发生的心绞痛和原有心绞痛恶心绞痛等表现，尤其以新发生的心绞痛和原有心绞痛恶化为最常见。化为最常见。（二）症状：（二）症状：胃肠道症状胃肠道症状 心律失心律失 常常 疼疼 痛痛 全身症状全身症状 低血压和休克低血压和休克 心力衰竭心力衰竭（二）、疼痛：（二）、疼痛：部位：部位：少数可位于上腹部。少数可位于上腹部。性质：性质：程度较重，常烦躁不安、恐惧、有濒死感。程度较重，常烦躁不安、恐惧、有濒死感。诱因：诱因：不明显，常发生于清晨。不明显，常发生于清晨。持续时间：持续时间：持续时间较长，可达数小时或更长。持续时间较长，可达数小时或更长。缓解方式：缓解方式：休息和含用硝酸甘油多不能缓解。休息和含用硝酸甘油多不能缓解。2 2、心律失常：心律失常：见于见于75759595的患者的患者，多发生在起多发生在起病病1 12 2天内天内，以以2424小时内最多见小时内最多见，室性心律失常室性心律失常最多最多，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。3 3、心力衰竭：心力衰竭：主要是急性左心衰主要是急性左心衰，为梗死后心脏舒缩为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致力显著减弱或不协调所致，严重者可发生肺水肿严重者可发生肺水肿。右室心梗一开始即可出现右心衰右室心梗一开始即可出现右心衰，伴血压下降伴血压下降。4 4、低血压和休克低血压和休克：见于约：见于约2020%患者患者。主要为心肌广泛主要为心肌广泛（4040）坏死坏死，心排血量急剧下降所致心排血量急剧下降所致。5 5、全身症状：、全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和血有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。沉增快等，由坏死物质吸收所引起。6 6、胃肠道症状：、胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐、上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌剌激和心吐、上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌剌激和心排血量降低、组织灌注不足等有关。排血量降低、组织灌注不足等有关。体征：体征：心脏体征心脏体征:心界正常或轻至中度增大、心率多增快，少心界正常或轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；数可减慢；第一心音减弱；可出现第三、四心音奔马第一心音减弱；可出现第三、四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音。律；心包摩擦音；收缩期杂音。血血 压压:一般都降低，且不能恢复至起病前水平一般都降低，且不能恢复至起病前水平 其其 他他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征征 （一）心电图（一）心电图 （二）心肌酶（二）心肌酶 （三）放射性核素（三）放射性核素 （四）心脏超声（四）心脏超声 六、实验室和其他检查六、实验室和其他检查 （一）、心电图（一）、心电图1-STEMI特征性特征性ECG改变改变 在背向在背向MIMI区的导联则出现相反的改变，即区的导联则出现相反的改变，即T T波直立并增波直立并增高、高、STST段压低和段压低和R R波增高。波增高。病理性病理性Q Q波波 STST段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型 T T波倒置波倒置 急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死 类型：无病理性类型：无病理性Q Q波，除波，除aVRaVR导联（有时还有导联（有时还有V V1 1导导联）联）STST段抬高，余普遍性段抬高，余普遍性STST段压低段压低0.1 0.1 mVmV，或或有对称性有对称性T T波倒置。波倒置。类型：无病理性类型：无病理性Q Q波，也无波，也无STST段变化，仅有段变化，仅有T T波倒波倒置改变。置改变。（一）、心电图（一）、心电图2-NSTEMI特征性特征性ECG改变改变 （一）、心电图（一）、心电图3-STEMI动态性动态性ECG改变改变 起病数小时内，无起病数小时内，无/出现高大两肢不对称出现高大两肢不对称T波波41 数小时数小时-数日内，数日内，ST段抬高单相曲线段抬高单相曲线病理性病理性Q波、波、R波减低波减低 数日数日-2周左右，周左右，ST段逐渐回到基线、段逐渐回到基线、T波平坦或倒置波平坦或倒置 数周数周-数月，数月，“冠状冠状T T”形成形成 STST段抬高型段抬高型AMIAMI心电图分期心电图分期 类型类型1 1、先是先是STST段普遍压低段普遍压低（除除aVRaVR，有时有时V V1 1导导联外联外），继而继而T T波倒置波倒置，但始终不出现但始终不出现Q Q波波。STST段和段和T T波的改变持续数日或数周后恢复波的改变持续数日或数周后恢复。类型类型2 2、T T波改变在波改变在1 16 6个月内恢复个月内恢复。（一）、心电图（一）、心电图4-NSTEMI动态性动态性ECG改变改变 下下 壁壁 、aVFaVF 侧侧 壁壁 、aVLaVL 前前 壁壁 V V3 3-V V5 5 前前 间间 壁壁 V V1 1-V V3 3 广泛前壁广泛前壁 V V1 1-V V6 6 正正 后后 壁壁 V V7 7-V V9 9 右右 室室 V V4R4R-V V5R5R 据特征性改变，尤其是病理性据特征性改变，尤其是病理性Q Q波波 （一）、心电图（一）、心电图5-AMI的的ECG定位诊断：定位诊断：标记物标记物 开始升高时间开始升高时间 达峰平均时间达峰平均时间 恢复正常时间恢复正常时间 MYOMYO 2 h2 h 12 h12 h内内 2424-48 h48 h TNITNI 3 3-4 h4 h后后 1111-24 h24 h 7 7-10 d10 d TNTTNT 3 3-4 h4 h后后 2424-48 h48 h 1010-14 d14 d CKCK-MBMB 4 h4 h 1616-24 h24 h 3 3-4 d4 d CKCK 6 6-10 h10 h 12 h12 h 3 3-4 d4 d ASTAST 6 6-10 h10 h 24 h24 h 3 3-6 d6 d LDHLDH 6 6-10 h10 h 4848-72 h72 h 7 7-14 d14 d （二）、血清心肌坏死标志物（二）、血清心肌坏死标志物 99m99m锝锝-焦磷酸盐焦磷酸盐 “热区热区”扫描，亲心肌急性坏死区扫描，亲心肌急性坏死区 201201铊铊 “冷区冷区”扫描，正常心肌显影而病变区不显影扫描，正常心肌显影而病变区不显影 99m99m锝锝-甲氧基异丁基异腈甲氧基异丁基异腈 “冷区冷区”扫描，不仅可估价心肌显像情况还可估扫描，不仅可估价心肌显像情况还可估测左室整体与局部血流情况，是测左室整体与局部血流情况，是201201铊所不及的。铊所不及的。（三）放射性核素显像（三）放射性核素显像 正常心肌灌注显像正常心肌灌注显像 下后壁下后壁 前壁前壁 心心尖尖 心尖心尖 侧侧壁壁 间间隔隔 侧侧壁壁 间间隔隔 前壁前壁 下后壁下后壁 急性下后壁心肌梗死急性下后壁心肌梗死（四）心脏超声：（四）心脏超声：了解心室壁运动情况、左心室功能诊断室了解心室壁运动情况、左心室功能诊断室壁瘤和乳头肌功能失调，检测心包积液、室间隔壁瘤和乳头肌功能失调，检测心包积液、室间隔穿孔等并发症。穿孔等并发症。七、诊断：七、诊断：传统的诊断标准传统的诊断标准 3 3：2 2模式模式 心肌酶心肌酶/坏死性标记物的动态变化坏死性标记物的动态变化 典型临床表现典型临床表现 特征性心电图改变特征性心电图改变 第一个第一个“1 1”：指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、CKCK-MBMB增高或增高后降低的动态变化，为必须条件。增高或增高后降低的动态变化，为必须条件。第二个第二个“1 1”：指下列指下列4 4项中的项中的1 1项：项：心肌缺血症状心肌缺血症状;新出现病理性新出现病理性Q Q波波;STST段抬高或压低；段抬高或压低；影像学证影像学证据示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常据示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常。目前急性心肌梗死诊断新模式目前急性心肌梗死诊断新模式:1+1模式模式 目前急性心肌梗死诊断新模式目前急性心肌梗死诊断新模式:1+1模式模式 目前急性心肌梗死诊断新模式目前急性心肌梗死诊断新模式:1+1模式模式 胸痛胸痛 病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）持续持续STST段抬高段抬高 不抬高不抬高 NSTEMI UA TnI(TnT)不升高不升高 STEMI TnI(TnT)升高升高 TnI(TnT)升高升高 治疗原则治疗原则 院前治疗院前治疗 急性期治疗急性期治疗 远期治疗远期治疗 十、治疗十、治疗 1.尽快恢复心肌血液灌注、挽救濒死心肌，防止梗死范围扩大，缩小心肌缺血范围。2.及时处理恶性心律失常、心衰、休克，防止猝死。3.保护维持心脏功能，提高病人生活质量。1.1.就地休息，评价病情，描就地休息，评价病情，描ECGECG。2.2.阿司匹林阿司匹林300mg300mg、氯吡格雷、氯吡格雷300mg300mg嚼服，嚼服，紧急处理转送医院。紧急处理转送医院。3.3.如无禁忌立即舌下含服硝酸甘油如无禁忌立即舌下含服硝酸甘油0.5mg0.5mg，必要时每必要时每5min5min重复一次。重复一次。4.4.对对STEMISTEMI患者应在患者应在30min30min内收住内收住CCUCCU开始溶开始溶栓栓/在在90min90min内开始行急诊内开始行急诊PCIPCI治疗。治疗。（一）监护和一般治疗（二）解除疼痛（三）抗血小板聚集、抗凝治疗（四）再灌注心肌治疗（五）ACEI/ARB（六）调脂治疗（七）抗心律失常和传导障碍（八）抗休克治疗（九）抗心衰治疗（十）右室心梗的处理（十一）其他治疗 （一）监护和一般治疗（一）监护和一般治疗