急性心梗教学查房.ppt

固原市人民医院心内科固原市人民医院心内科 护护 理理 教教 学学 查查 房房 急性心肌梗死 acute myocardial infarction 查房目标 1 1、掌握掌握急性心肌梗死的概念及临床表现急性心肌梗死的概念及临床表现。2 2、掌握掌握急性心肌梗死的观察护理要点。急性心肌梗死的观察护理要点。3 3、掌握掌握急性心肌梗死的健康指导。急性心肌梗死的健康指导。查房程序 病例汇报病例汇报 护理查体护理查体 知识回顾知识回顾 讨论分析讨论分析 病例汇报病例汇报 患者患者:陈贵林，男性，陈贵林，男性，4141岁，主因“劳力性岁，主因“劳力性胸痛胸痛3 3年，加重年，加重2 2天”入院，入院后仍诉胸痛，天”入院，入院后仍诉胸痛，心前区压榨样疼痛，并向咽部放射，伴有出心前区压榨样疼痛，并向咽部放射，伴有出汗，无明显胸闷、气短、心悸、恶心、呕吐汗，无明显胸闷、气短、心悸、恶心、呕吐等不适。遵医嘱给予抗血小板、抗凝、扩管、等不适。遵医嘱给予抗血小板、抗凝、扩管、调脂、稳定斑块、平稳降压、抑酸保护胃粘调脂、稳定斑块、平稳降压、抑酸保护胃粘膜、镇静等对症治疗。膜、镇静等对症治疗。入院 生命体征生命体征 相关检查相关检查 神清，推入神清，推入病房病房。T T:36.4:36.4 P P:7070次次/分分 R R:20:20次次/分分 BPBP:1:15 50/0/1 11010 mmHgmmHg CKCK-MB:21.6ng/mlMB:21.6ng/ml MYO:305ng/mlMYO:305ng/ml TNI:0.75ng/mlTNI:0.75ng/ml 身高身高:172cm:172cm 体重体重 :73kg:73kg 一般情况一般情况 病例导入 既往病史：既往病史：高脂血症、重度脂肪肝病史高脂血症、重度脂肪肝病史5 5年；高血压病史半年，最年；高血压病史半年，最高高150/110mmHg150/110mmHg，服用硝苯地平片，血压控制不平稳。否认糖尿病、，服用硝苯地平片，血压控制不平稳。否认糖尿病、肝炎、结核病史；否认药物过敏史。阑尾炎术后肝炎、结核病史；否认药物过敏史。阑尾炎术后1010余年，有慢性肠余年，有慢性肠炎病史。炎病史。初步诊断：初步诊断：1 1、冠心病、冠心病 非非STST段抬高急性心肌梗死段抬高急性心肌梗死 心功能心功能I I级（级（KillipKillip分级）分级）2 2、高血压病（、高血压病（3 3级级 极高危）极高危）3 3、混合性高脂血症、混合性高脂血症 4 4、脂肪肝（重度）。、脂肪肝（重度）。1 病危病危 特级护理特级护理 低盐低脂饮食，低盐低脂饮食，绝对卧床休息，绝对卧床休息，持续心电监护、持续心电监护、低流量吸氧低流量吸氧 2 阿司匹林阿司匹林0.1g/QD 波利维波利维150mg/QD 氟伐他汀氟伐他汀40mg/QN 倍他乐克倍他乐克37.5mg/Bid 坎地沙坦坎地沙坦8mg/QD 治治 疗疗 3 长期静滴：长期静滴：5%GS250ml+5%GS250ml+丹红丹红4040ml 1/ml 1/日日 5 5%GS%GS25250ml+0ml+左卡左卡尼汀尼汀4.0 g 1/4.0 g 1/日日 4 临时泵入：临时泵入：硝酸甘油硝酸甘油25mg,20ug/min静静脉持续泵入脉持续泵入 于于10月月9日十时遵医日十时遵医嘱调至嘱调至10ug/min 于于10月月10日十一时日十一时遵医嘱暂停泵入遵医嘱暂停泵入 实验室检查实验室检查 肌酸激酶肌酸激酶 432U/L432U/L 肌酸酶同功酶肌酸酶同功酶41U/L41U/L 甘油三酯甘油三酯2.93mmol/L2.93mmol/L 总胆固醇总胆固醇 6.97mmol/L6.97mmol/L，腹部彩超示：腹部彩超示：脂肪肝（重度）脂肪肝（重度）白细胞白细胞 1 12 2.3737109/L109/L 心脏彩超示：心脏彩超示：左房略大左房略大 左室前壁搏幅减左室前壁搏幅减低低 EF:EF:5151%心电图 心电图示：窦性心律，V2-V4导联ST段抬高 2014-10-8 心电图 心电图示：窦性心律，V2-V4导联ST段抬高 2014-10-10 心电图 心电图示：窦性心律，V2-V4导联ST段抬高 2014-10-14 一、定义：是在冠状动脉病是在冠状动脉病变的基础，发生变的基础，发生血供急剧减少或血供急剧减少或中断，使相应的中断，使相应的心肌严重而持久心肌严重而持久地急性缺血导致地急性缺血导致心肌坏死。心肌坏死。二、病因和发病机制 基本病因是冠状动脉发生了粥样硬化，造成血管腔严重狭窄和心肌供血不足，而此时侧支循环还没有充分建立起来，在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20-30分钟以上，即可发生心肌梗死 斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔 外膜外膜 lipid core 脂核脂核 血栓血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜外膜 临床表现临床表现先兆（先兆（50%81.2%）在发病前数日出现心绞痛（初发型心绞痛）原有心绞痛加重（恶化性心绞痛）临床表现临床表现 症状症状（疼痛）疼痛）疼痛部位、性质与心绞痛相同 疼痛程度较重 持续时间较长 含用硝酸甘油都不能缓解 患者常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感 部分患者疼痛位于上腹部、放射至下颌、颈部、背部、咽部 疼痛的特点 临床表现临床表现 症状（全身症状症状（全身症状 ）有发热（体温 很少超过39度，持续约1周）心动过速 血沉增快 白细胞增高 坏死物质吸收所引起 一般在疼痛发生后2448小时出现 临床表现临床表现 症状（胃肠道症状症状（胃肠道症状 ）疼痛剧烈时常伴有 频繁的恶心、呕吐 和上腹胀痛，重症 者可发生呃逆 迷走神经受坏死心肌刺激 心排血量降低组织灌注不足 体征体征（一）心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期 喀喇音 为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致 10%20%在起病第23天出现心包摩擦音 为反应性纤维性心包炎所致 可出现第四心音奔马律，少数有第三心音奔马律 心尖区第一心音减弱 体征体征（二）原有高血压者，可能不再恢复到起病前的水平 血压 并发症并发症 二二、心力衰竭心力衰竭 一一、心律失常心律失常 三三、心源性休克心源性休克 是最常见的并发症（是最常见的并发症（75%-95%）。）。多发生在起病12天，而以24小时内最多见，以室性心律失常最多见，尤其是室性期前收缩，如频发（每分钟5次以上）、成对出现或呈短阵室速，多源性或呈RonT，常为心室颤动的先兆。AVB和束支阻滞也较多见，前壁AMI如发生AVB表明梗死范围广泛，病情严重。并发症并发症 并发症并发症 二二、心力衰竭心力衰竭 一一、心律失常心律失常 三三、心源性休克心源性休克 主要是急性左心衰，主要是急性左心衰，可在起病最初几天发生，可在起病最初几天发生，为梗死后心脏收缩力显为梗死后心脏收缩力显著减弱或不协调所致，著减弱或不协调所致，发生率发生率32%48%。右心室心肌梗死者一右心室心肌梗死者一开始即出现右心室衰竭开始即出现右心室衰竭表现，伴血压下降。表现，伴血压下降。并发症并发症 二二、心力衰竭心力衰竭 一一、心律失常心律失常 三三、心源性休克心源性休克 并发症并发症 最致命的并发症。最致命的并发症。心源性休克，为心肌广泛心源性休克，为心肌广泛（40%以上）坏死，多在起以上）坏死，多在起病数小时至数日内发生，见病数小时至数日内发生，见于约于约20%的患者。心排血量的患者。心排血量急剧下降所致。急剧下降所致。休克表现有烦躁不安、皮肤湿冷、神志迟钝、脉细而快、血压下降。并发症并发症 其他并发症其他并发症 并发症并发症 心肌梗死诊断心肌梗死诊断 典型临床表现典型临床表现：缺血性胸痛的病：缺血性胸痛的病 史，疼痛持续史，疼痛持续30分钟以上分钟以上 特征性心电图特征性心电图 心肌酶心肌酶/坏死性标记物的动态变化坏死性标记物的动态变化 心肌梗死的定位导联心肌梗死的定位导联 V1V3 导联 前间壁 V3V5 导联 前壁 V1V5导联 广泛前壁 、avF 导联 下壁 、avL 导联 高侧壁 V7V8 导联 正后壁 该患者存在哪些护理该患者存在哪些护理问题？问题？护理问题 1.疼痛疼痛 与心肌缺血坏死有关。与心肌缺血坏死有关。2.自理缺陷自理缺陷 与绝对卧床休息有关。与绝对卧床休息有关。3.便秘便秘 与活动量少有关。与活动量少有关。4.恐惧恐惧 与害怕急性心肌梗死导致死亡有与害怕急性心肌梗死导致死亡有 关关 护理、观察要点是什护理、观察要点是什么？么？护理评估护理评估 1.1.心前区疼痛的剧烈程度心前区疼痛的剧烈程度 观察疼痛持观察疼痛持续时间、性质、放射部位，是否有大汗，续时间、性质、放射部位，是否有大汗，服用硝酸甘油后是否缓解。服用硝酸甘油后是否缓解。2.2.血清心肌酶血清心肌酶 观察酶峰有无提前。观察酶峰有无提前。3.3.心电图的演变过程心电图的演变过程 观察抬高的观察抬高的S S-T T段段及及S ST T-T T的变化。的变化。护理措施护理措施 （二）专科护理。（二）专科护理。1.1.疼痛的护理疼痛的护理 积极采取止痛措施，遵医嘱给度冷丁积极采取止痛措施，遵医嘱给度冷丁5050100mg100mg 肌肉注射。若病人心情紧张、恐惧等，应给予及时安慰，做好心理肌肉注射。若病人心情紧张、恐惧等，应给予及时安慰，做好心理疏导。疏导。2.2.活动指导活动指导 可根据病情分为三个阶段。第一阶段绝对卧床休息。可根据病情分为三个阶段。第一阶段绝对卧床休息。由护理人员协助洗漱、饮食、大小便，并对其进行被动肢体活动。由护理人员协助洗漱、饮食、大小便，并对其进行被动肢体活动。第二阶段为床上活动阶段。抬高床头，使病人容易起身，在床上进第二阶段为床上活动阶段。抬高床头，使病人容易起身，在床上进 行四肢活动或轻微动作。第三阶段为离床活动。可由床边站立至室行四肢活动或轻微动作。第三阶段为离床活动。可由床边站立至室 内缓步走动，教病人使用病房中的活动设备，如床栏杆、椅背、内缓步走动，教病人使用病房中的活动设备，如床栏杆、椅背、走廊的扶手等等。活动量渐增，要询问病人有无心慌、胸闷等不走廊的扶手等等。活动量渐增，要询问病人有无心慌、胸闷等不 适，若有异常，立即停止活动。适，若有异常，立即停止活动。3.3.防止便秘防止便秘 嘱病人不要用力排便，严禁在急性期内下床排便。嘱病人不要用力排便，严禁在急性期内下床排便。若若2 23 3天无排便，可给缓泻剂或开赛露通便，必要时可进行温盐水天无排便，可给缓泻剂或开赛露通便，必要时可进行温盐水 低压灌肠。低压灌肠。胸痛的护理 1、嘱患者急性期绝对卧床休息、嘱患者急性期绝对卧床休息3天。天。2、严密监测病情，、严密监测病情，观察观察疼痛疼痛发作时间发作时间、部位、性质、持续时、部位、性质、持续时 间，注意询问发生胸痛前后有无诱因。间，注意询问发生胸痛前后有无诱因。3、心前区疼痛时遵医嘱给予硝酸甘油或硝酸异山梨脂，舌下含服、心前区疼痛时遵医嘱给予硝酸甘油或硝酸异山梨脂，舌下含服 或静脉泵入，注意监测血压，必要是给与吗啡或哌替啶止痛，或静脉泵入，注意监测血压，必要是给与吗啡或哌替啶止痛，随时询问病人疼痛及其伴随症状的变化情况，注意有无呼吸抑随时询问病人疼痛及其伴随症状的变化情况，注意有无呼吸抑 制，脉搏加速等不良反应。制，脉搏加速等不良反应。4、低流量持续吸氧、低流量持续吸氧2-4升升/分，经皮血氧饱和度波动在分，经皮血氧饱和度波动在94%-100%。5、加强病人心理护理，战胜疾病的信心。、加强病人心理护理，战胜疾病的信心。（三）病情观察。（三）病情观察。经常巡视病房，密切观察病人面色、心率、经常巡视病房，密切观察病人面色、心率、呼吸及血压的变化，观察有无心律失常及心源呼吸及血压的变化，观察有无心律失常及心源性休克的发生。持续心电、血压监测，如有异性休克的发生。持续心电、血压监测，如有异常应及时报告医生并做好记录常应及时报告医生并做好记录 护理措施 如何对该患者进行健康如何对该患者进行健康教育教育？健康教育健康教育 （一）环