急性循环衰竭共识解读.ppt

急性循环衰竭中国急诊临床实急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识践专家共识解读解读 主要内容主要内容 一、背景概述一、背景概述 二、病理生理机制二、病理生理机制 三、早期识别及诊断三、早期识别及诊断 四、临床治疗四、临床治疗 主要内容主要内容 一、背景概述一、背景概述 急性循环衰竭的概念急性循环衰竭的概念 1.Vincent JL,De Backer D.N Engl J Med 2013;369:1726-1734.2.Cecconi M,et al.Intensive Care Med 2014;40:1795-1815.3.Vincent JL,et al.Crit Care 2012;16:239.急性循环系统功能障碍 急性循环衰竭（急性循环衰竭（acute circulatory failure，ACF）氧输送不能保证机体代谢需要，细胞缺氧 失血、细菌感染等多种原因 病理生理状况病理生理状况 急性循环衰竭的概念急性循环衰竭的概念 急性循环衰竭（急性循环衰竭（ACF），是指由于失血、），是指由于失血、细菌感染等多种原因引起的急性循环系统细菌感染等多种原因引起的急性循环系统功能障碍，以致氧输送不能保证机体代谢功能障碍，以致氧输送不能保证机体代谢需要，从而引起细胞缺氧的病理生理状况。需要，从而引起细胞缺氧的病理生理状况。休克是急性循环衰竭的临床表现，常常导休克是急性循环衰竭的临床表现，常常导致多器官功能衰竭，并具有较高的病死率。致多器官功能衰竭，并具有较高的病死率。换言之，休克的最佳定义即是急性循环衰换言之，休克的最佳定义即是急性循环衰竭。竭。急性循环衰竭与休克的关系急性循环衰竭与休克的关系 休克最佳的定义就是急性循环衰竭休克最佳的定义就是急性循环衰竭1,2 休克是休克是ACF的临床表现的临床表现3,4 1.Perner A,et al.Acta Anaesthesiol Scand.2015;59(3):274-85.2.Vincent JL,et al.Crit Care Med.2012;16(6):239.3.Vincent JL,et al.N Engl J Med 2013;369:1726-34.4.Cecconi M,et al.Intensive Care Med.2014;40(12):1795-815.制定急性循环衰竭专家共识的背景制定急性循环衰竭专家共识的背景 疾病危害疾病危害：急性循环衰竭（休克）严重威胁患者生命，如严重脓毒症病死率30%，而合并急性循环衰竭（休克）患者病死率可达50%1 临床需求临床需求：现有休克诊断标准仍为1982年“三衰”会议制定的标准 2014年欧洲休克血流动力学监测共识提出了急性循环衰竭年欧洲休克血流动力学监测共识提出了急性循环衰竭(休克休克)诊断的新观点诊断的新观点：提升乳酸在急性循环衰竭（休克）诊断中的地位；不应以低血压作为必要标准定义急性循环衰竭（休克）2 1.Alberti C,et al.Intensive Care Med.2002;28(2):108-121.2.Cecconi M,et al.Intensive Care Med 2014;40:1795-1815.休克是休克是急性循环衰竭急性循环衰竭的临床表现的临床表现 急性循环衰竭急性循环衰竭是休克的最佳定义是休克的最佳定义 强调病理生理，强调临床实践，共同努力，降低急性循环衰竭（休克）患者病死率 1982年休克诊断标准年休克诊断标准 必需：基础疾病必需：基础疾病 3有其有其1：收缩压：收缩压80mmHg；脉压脉压20mmHg；原有高血压者收缩压自基线降低原有高血压者收缩压自基线降低30%。3有其有其2：意识异常；：意识异常；心率超过心率超过100次次/min或脉搏不能触及；或脉搏不能触及；四肢厥冷、毛细血管充盈实验阳性、皮肤四肢厥冷、毛细血管充盈实验阳性、皮肤 黏膜苍白或发绀、尿量黏膜苍白或发绀、尿量30ml/h或无尿。或无尿。2014年急性循环衰竭（休克）诊断标准年急性循环衰竭（休克）诊断标准 必需：乳酸增高必需：乳酸增高 3个窗口的循环低灌注表现（其中之一）个窗口的循环低灌注表现（其中之一）肾：充分补液后少尿（肾：充分补液后少尿（0.5ml/kgmin）；）；脑：意识改变；脑：意识改变；皮肤：湿冷、苍白、发绀、花斑、毛细血管皮肤：湿冷、苍白、发绀、花斑、毛细血管 充盈时间充盈时间2s；主要改变：提升乳酸在休克（主要改变：提升乳酸在休克（ACF）诊断中的）诊断中的地位，弱化血压。指出不应以血压定义休克地位，弱化血压。指出不应以血压定义休克（ACF）。血乳酸较血压更早提示休克。）。血乳酸较血压更早提示休克。主要内容主要内容 一、背景概述一、背景概述 二、病理生理机制二、病理生理机制 病理生理病理生理 急性循环衰竭（休克）急性循环衰竭（休克）最根本的病理生理改变是最根本的病理生理改变是微循环的功能障碍。微循环的功能障碍。急性循环衰竭（休克）患者有急性循环衰竭（休克）患者有血流动力学异常血流动力学异常及及氧代动力学异常氧代动力学异常。血流动力学异常包括心功能异。血流动力学异常包括心功能异常、有效循环容量减少及外周血管阻力的改变。常、有效循环容量减少及外周血管阻力的改变。氧代动力学异常即氧供应（氧代动力学异常即氧供应（DO2）与氧消耗）与氧消耗（VO2）的不平衡，混和静脉血氧饱和度（）的不平衡，混和静脉血氧饱和度（SvO2）的降低反映了体循环低氧，而血乳酸升高间接反的降低反映了体循环低氧，而血乳酸升高间接反映了微循环低氧及细胞缺氧。映了微循环低氧及细胞缺氧。急性循环衰竭（休克）类型急性循环衰竭（休克）类型 急性循环衰竭（休克）急性循环衰竭（休克）按病因可分为脓毒按病因可分为脓毒性休克、创伤性休克、失血性休克、心源性休克、创伤性休克、失血性休克、心源性休克、中毒性休克、烧伤性休克等；性休克、中毒性休克、烧伤性休克等；按血流动力学可分为分布性休克、心源性按血流动力学可分为分布性休克、心源性休克、梗阻性休克、低血容量性休克休克、梗阻性休克、低血容量性休克 血流动力学血流动力学 血流动力学异常：心功能异常：心排量血流动力学异常：心功能异常：心排量CO；有效循环容量：容量及容量反应性；外周有效循环容量：容量及容量反应性；外周血管阻力：血管阻力：SVR。血流动力学稳定和微循环状态并不同步。血流动力学稳定和微循环状态并不同步。重症患者的血压关注内涵重症患者的血压关注内涵 动脉血压（动脉血压（BP）心输出量（心输出量（CO）外周血管阻力（外周血管阻力（SVR）COSV（每搏量）（每搏量）HR 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 多巴胺或多巴酚丁胺多巴胺或多巴酚丁胺 急性循环衰竭急性循环衰竭（休克）（休克）病理生理改变包括病理生理改变包括 血流动力学异常血流动力学异常 血容量与血管容积不匹配血容量与血管容积不匹配 (体循环：压力、容量指标体循环：压力、容量指标)(微循环：评估监测？微循环：评估监测？)氧代动力学异常氧代动力学异常 体循环低氧体循环低氧(监测监测Scv02等等)组织缺氧组织缺氧(监测乳酸监测乳酸)器官、系统功能障碍、衰竭 氧代：氧供氧代：氧供/氧耗失平衡氧耗失平衡 氧供 氧需 影响因素 微循环障碍 氧离曲线 氧弥散距离：组织水肿 线粒体功能 影响因素 CO Hb SaO2 组织缺氧 无氧酵解 影响因素 体温 躁动 氧摄取率 失平衡 血乳酸 各类型急性循环衰竭（休克）各类型急性循环衰竭（休克）的发病机制略有不同的发病机制略有不同 类型类型 病理生理过程特点病理生理过程特点 分布性休克分布性休克（如脓毒性休克）（如脓毒性休克）内皮损伤及内皮损伤及炎症反应炎症反应作用更明显作用更明显 低血容量性低血容量性（如创伤失血性休克）（如创伤失血性休克）患者常常伴有持续或强烈的患者常常伴有持续或强烈的神经刺激神经刺激，且，且凝血功能凝血功能异异常较分布性休克更明显常较分布性休克更明显 心源性休克心源性休克 由于心肌收缩机能衰竭、由于心肌收缩机能衰竭、心排量减少心排量减少、组织血流灌注、组织血流灌注不足所引起，可伴有内皮损伤，不足所引起，可伴有内皮损伤，血管舒缩功能异常血管舒缩功能异常 梗阻性休克梗阻性休克 多为肺动脉栓塞、心脏压塞和张力性气胸所致，引起多为肺动脉栓塞、心脏压塞和张力性气胸所致，引起回心血量或心排血量下降、循环灌注不良，组织缺血回心血量或心排血量下降、循环灌注不良，组织缺血缺氧等症状缺氧等症状 主要内容主要内容 一、背景概述一、背景概述 二、病理生理机制二、病理生理机制 三、早期识别及诊断三、早期识别及诊断 推荐意见推荐意见1：需综合病因、组织灌注不足临床表现、血压、血乳酸情况早期识别急性循环衰竭（休克）。(9.710.52)早期识别及诊断早期识别及诊断要点及专家组要点及专家组推荐意见推荐意见 不同原因引起急性循环衰竭（休克）的病理生理不同原因引起急性循环衰竭（休克）的病理生理过程不同，早期临床表现也有所不同，所以识别过程不同，早期临床表现也有所不同，所以识别应应个体化个体化 诊断还应包括预后评估诊断还应包括预后评估 早期识别及诊断早期识别及诊断 病因 分分类类 病因病因 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 分分布布性性 严重感染严重感染 感染病史，发热，寒颤感染病史，发热，寒颤 白细胞、白细胞、CRP、PCT增高增高 过敏原接触过敏原接触 过敏原接触病史，皮疹，低血压过敏原接触病史，皮疹，低血压 神经源性神经源性 有强烈的神经刺激（如创伤、剧烈疼痛），头晕，面有强烈的神经刺激（如创伤、剧烈疼痛），头晕，面色苍白，胸闷，心悸，呼吸困难，肌力下降色苍白，胸闷，心悸，呼吸困难，肌力下降 中毒中毒 毒素接触史，瞳孔改变，呼吸有特殊气味毒素接触史，瞳孔改变，呼吸有特殊气味 毒理检测显示毒素水平增加毒理检测显示毒素水平增加 酮症酸中毒酮症酸中毒 糖尿病症状加重和胃肠道症状，酸中毒，深大呼吸和糖尿病症状加重和胃肠道症状，酸中毒，深大呼吸和酮臭味酮臭味 血糖大幅升高，血尿酮体阳性，血糖大幅升高，血尿酮体阳性，pH7.35,HCO3-22 mmol/L 甲减危象甲减危象 甲减病史，黏液性水肿，昏迷，低体温甲减病史，黏液性水肿，昏迷，低体温 血清血清T3、T4降低及降低及/或或TSH明显增高明显增高 低低血血容容性性 创伤或出血创伤或出血 创伤病史，腹痛，面色苍白，活动性失血创伤病史，腹痛，面色苍白，活动性失血 超声超声/CT见肝脾破裂或腹腔积液，腹穿见肝脾破裂或腹腔积液，腹穿抽出血性液体抽出血性液体 热射病热射病 头晕，乏力，恶心，呕吐，严重者会出现高热，昏迷，头晕，乏力，恶心，呕吐，严重者会出现高热，昏迷，抽搐抽搐 急性胃肠炎、肿瘤化疗、消急性胃肠炎、肿瘤化疗、消化道梗阻化道梗阻 严重呕吐、腹泻严重呕吐、腹泻 血电解质异常血电解质异常 心心源源性性 急性心梗急性心梗 心前区压榨性疼痛，濒死感，心律失常心前区压榨性疼痛，濒死感，心律失常 ECG：新出现：新出现Q波及波及ST段抬高和段抬高和ST-T动态演变；心肌坏死标志物升高动态演变；心肌坏死标志物升高 恶性心律失常恶性心律失常 心悸，气促，胸闷心悸，气促，胸闷 ECG相应改变相应改变 心肌病变心肌病变 胸闷、气短、心慌胸闷、气短、心慌 ECG、心脏超声相应改变、心脏超声相应改变 瓣膜病瓣膜病 活动之后出现心悸、心跳加快，心脏杂音活动之后出现心悸、心跳加快，心脏杂音 ECG、心脏超声相应改变、心脏超声相应改变 梗梗阻阻性性 张力性气胸张力性气胸 极度呼吸困难，端坐呼吸，发绀，可有皮下气肿，气极度呼吸困难，端坐呼吸，发绀，可有皮下气肿，气胸体征胸体征 胸部胸部X线：胸腔大量积气，肺可完全萎线：胸腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧陷，气管和心影偏移至健侧 肺栓塞肺栓塞 呼吸困难，胸痛，咯血，惊恐，咳嗽呼吸困难，胸痛，咯血，惊恐，咳嗽 D二聚体升高，二聚体升高，ECG：V1V2导联的导联的T波倒置和波倒置和ST段压低，段压低，CTPA，肺通气，肺通气血流比血流比 心包