急性左心衰的急救流程2010.pptx

肾上腺素是人体内天然存在的儿茶酚胺，同时兼有拟和肾上腺素能活性，其药理作用复杂，包括以下心血管方面的效应:增加周围血管阻力 提高收缩压和舒张压 增强心肌电活动 增加冠状动脉和脑血流量 增强心肌收缩力 增加心肌氧耗量 提高心脏的自动节律性 在心脏骤停的抢救中，肾上腺素的主要作用是使外周血管收缩，从而提高冠状动脉和脑血管灌注压 在心肺复苏过程中，肾上腺素使血流发生有益的重分布:由外周趋向中央循环 在各种形式的心跳呼吸骤停中给予肾上腺素后冠脉灌注压增高都是有利的 不良反应：治疗量有时可见焦虑不安、面色苍白、失眠、恐惧、眩晕、头痛、呕吐、出汗、四肢发冷、震颤、无力、心悸、血压升高，尿潴留、支气管及肺水肿，短时的血乳酸或血糖升高等。大剂量兴奋中枢，引起激动、呕吐及肌强直，甚至惊厥等。当用量过大或皮下注射误入静脉时，可引起血压骤升、心律失常，严重者可发展为脑溢血、心室颤动。阿托品阻断迷走神经，增加窦房结的自律性和加快房室传导在己有病变的心脏，迷走神经张力增高可引起传导阻滞或心脏静止阿托品可作为有症状的窦性心动过缓患者的最初治疗 对I度或度I型的房室传导阻滞，以及某些心动过缓性心脏停顿的患者，阿托品能使房室结传导和电活动恢复正常 对非心脏骤停着静脉注射0.51.0mg，每5min一次，直至出现所需反应(心率60次/min，症状体征消失)对心动过缓致心脏骤停者，静脉注射1.0mg如无效，可每35min重复注射对大多数患者，静脉注射3mg已可达到对迷走神经作用的充分 阻断这一剂量应保留给心动过 缓致心脏骤停的患者 不良反应：便秘、出汗减少、口鼻咽喉干燥、视力模糊、皮 肤潮红、排尿困难等。利多卡因通过降低自律性(4位相除极斜率降低)来抑制室性心律失常此外，其局部麻醉作用有助于抑制心肌梗死后发生的室性早搏(降低动作电位0位 相斜率)，通过影响折返途径的传 导速度终止折返性室性心律失常。抑制室性异位节律，包括室速和 室颤，利多卡因是首选药物。不良反应：神经方面：视神经炎、头昏、眩晕、恶心、呕吐、倦怠、语言不清、感觉异常及肌肉颤抖、惊厥。心血管方面：心动过缓、心脏停博、室颤 过敏反应：有皮疹及水肿等表现应停药。普罗帕酮阻断浦金野氏纤维和心室肌的快钠电流，使兴奋性降低抑制自动节律性和触发活动在动物实验中能终止实验性心动过速 普罗帕酮抑制窦房结的自律性普罗帕酮适用于致命性快速室性心律失常，抑制自主性室性早搏，以及持续性和非持续性的室性心动过速 普罗帕酮也用于控制房性心动过速(房室结折返和房室折返)以及心房扑动或颤动 其剂量为，静脉注射一次 70mg，35min内注完 如无效，可于1020min后 重复给予，总量不超过350mg。不良反应：不良反应：有口干、唇舌麻木有口干、唇舌麻木、头痛头痛、眩晕、眼闪光、嗜睡、恶心、呕吐、便秘等。、眩晕、眼闪光、嗜睡、恶心、呕吐、便秘等。控制窦房结的自律性 临床上，胺碘酮为广谱抗快速心律失常药可用于治疗和预防反复发作的室颤和血流动力学不稳定的室速 胺碘酮可以作为供静脉 治疗利多卡因无效的致 命性快速室性心律失常 的一种优选抗心律失常 药物 不良反应：恶心、呕吐、便秘、头昏、失眠、震颤等。硝普钠为强力的外周血管扩张剂，对动脉和静脉平滑肌均有作用给药后即刻起效，停止滴注后数min内作用即消失 临床上，硝普钠用于高血 压和心力衰竭的急症治疗 稍普钠通过降低周围动脉 血管阻力和增加静脉容量 减轻心脏前负荷使血压下 降无心力衰竭存在时，给 予硝普钠后心输出量减少或不变 硝普钠对治疗急性左心衰竭也十分有用，特别在 心衰为急性，且难以用利尿剂控制者此时，硝普钠可与多巴胺合用，较两药单用更为有效 50l00mg硝普钠加人5%葡萄糖溶液250ml(不可用盐水!)，配制后即刻使用最好使用输液泵起始剂量为0.1g/kg/min(如为泵则0.36-3.6ml/h)，调整滴速，直至达到所需疗效平均治疗剂量为0.58.0g/kg/min输注过程中应注输注过程中应注意避意避光光 低血压是硝普钠最常见的不良反应。主要讨论舌下含服和静脉给予硝酸甘油治疗心绞痛急性心肌梗死和左心衰竭 硝酸甘油能有效地减轻心绞痛症状的缓解通常发生于含药后1至2min内，但也有长至10min者这一反应常被作为心绞痛的诊断试验，舌下合服硝酸甘油(0.50.6mg)是心绞痛发作的首选治疗，对劳力型和自发型心绞痛均有效必要时可于5min后重复合服两次 对不稳定性心绞痛或心梗，建议采用静脉给与硝酸甘油因硝酸甘油是急性心衰(尤其冠心病患者)静脉用药的首选制剂之一静脉给予硝酸甘油和给予硝普钠具有相似的血流动力学益效，均降低外周动脉阻力，增大静脉容量硝普钠扩张动脉的作用较大，而硝酸甘油扩张静脉的作用较大 因此，两者都能用于改善血流动力学效应由于其改善心肌缺血的作用，硝酸甘油更多用于冠心病急性发作 对急性心肌梗死病人使用硝酸甘油必须十分谨慎，因为硝酸甘油可诱发低血压，从而减少冠状动脉灌注，加重心肌缺血血压下降不应超过10%不良反应：头痛是硝酸甘油的 最常见副作用可伴有血压下 降，导致恶心眼花眩晕和 晕厥，常于立位时加重因此，应告诉病人在服药时应取坐位 或卧位，含服缓解胸痛的最小有效剂量 本品为无色澄明的液体，遇光易变质 ：本品为纯粹的阿片受体激动剂，有强大的镇痛作用，同时也有明显的镇静作用，并有镇咳作用(因其可致成瘾而不用于临床)对呼吸中枢有抑制作用，使其 对二氧化碳张力的反应性降低，过量可致呼吸衰竭而死亡 急性心梗时止痛药首选吗啡。连用35天即产生耐药性，1周以上可成瘾，需慎用。适应症：治疗支气管哮喘；治疗心源性或感染性 休克；治疗完全性房室传导 阻滞、心搏骤停。用法用量：用法用量：1、支气管哮喘：舌下含服，成人，常用量，1次1015mg，1日3次；极量，1次20mg，1日60mg。小儿，5岁以上，每次2.5-10mg，1日2或3次。气雾剂吸人，常用量，1次0.10.4mg；极量，1次0.4mg，1日2.4mg。重复使用的间隔时间不应少于2小时。2、心跳骤停：心腔内注射0.5lmg。3、房室传导阻滞：度者采用舌下含片，每次10mg，每4小时1次度者、心率低于40次/分时，可用0.51mg溶于5%葡萄糖溶液200300ml缓慢静滴。4、抗休克：以0.5-lmg加于5%葡萄糖溶液200ml中，静滴，滴速0.52g/分，根据心率调整滴速，使收缩压维持在12kPa(90mmHg），脉压在2.7kPa(20mmHg）以上，心率120次/分以下。选择性地兴奋延髓呼吸中枢，也可作用于颈动脉体和主动脉体化学感受器反射性地兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快。对血管运动中枢有微弱兴奋作用。一次静注作用维持510分钟。用于中枢性呼吸及循环衰竭、麻醉药及其它中枢抑制药的中毒。对阿片类药物中毒的解救效力较成四氮好，对吸入麻醉药中毒次之，对巴比妥类药中毒的解救不如印防己毒及戊四氮。口服、注射吸收好。剂量用法剂量用法 口服：每次0.25一0.5g，每日0.5-1g。皮下、肌注、静注或静滴：每次0.250.5g，必要时12小时重复用药，极量，每次 1.25g；小儿6个月以上每次 75mg，1岁以上每次0.125g，47岁每次0.175g。不良反应：有出汗、恶心、呕吐、咳嗽、喷噎、皮肤潮红、皮疹等。适应症：本品主要用于各种原因引起的中枢性呼吸抑制。临床上常用于新生儿窒息，一氧化碳、阿片中毒等。作用原理：可刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器（均为N1受体），反射性地兴奋呼吸中枢而使呼吸加快，但对呼吸中枢并无直接兴奋作用。对迷走神经中枢和血管运动中枢也同时有反射性的兴奋作用；对植物神经节先兴奋而后阻断。用法用量用法用量：1、静脉注射常用量：成人一次3mg；极量：一次6mg，一日20mg。小儿一次0.33mg，必要时每隔30分钟可重复使用；新生儿窒息可注入脐静脉3mg。2、皮下或肌内注射常用量：成人一次10mg；极量：一次 20mg，一日50mg。小儿一次 13mg。不良反应：可有恶心、呕吐、呛咳、头痛、心悸等 护士夜间巡视病房时，发现一位护士夜间巡视病房时，发现一位7272岁男岁男病人突然坐起，气喘、呼吸困难、大汗淋漓、病人突然坐起，气喘、呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。检查：烦躁不安、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。检查：两肺布满湿啰音、哮鸣音，房颤心室率两肺布满湿啰音、哮鸣音，房颤心室率136136次次/分，呼吸分，呼吸3434次次/分，心尖部闻及舒张期奔马律。分，心尖部闻及舒张期奔马律。病例导入 病例导入 结合上述病例请思考该病人：结合上述病例请思考该病人：1 1、出现了什么情况？出现了什么情况？2 2、怎样配合抢救及护理？、怎样配合抢救及护理？急性左急性左心衰竭心衰竭 抢救与护理抢救与护理 立即通知医生立即通知医生.急性左心衰急性左心衰.紧急处理紧急处理 遵医嘱用药遵医嘱用药 监测监测 其他其他 1体位体位：取：取端坐端坐位位，双脚下垂，双脚下垂 2给氧给氧：高流量高流量给氧或面罩给氧，酒精湿化酒精湿化 3迅速建立静脉通道 4 备好抢救器械及物品 5 心电监护 6 安抚患者 1 镇静药镇静药 2 利尿药利尿药 3 正性肌力药正性肌力药 4 氨茶碱氨茶碱 5血管扩张剂血管扩张剂 6激素激素 7 合并低血压时：多巴胺或多巴酚丁胺 1 生命体征生命体征：血压、呼吸、心律、心率 2 面色、皮温 3 进出量 4 肺部罗音 5 痰色、痰量 6 药物的效果及副作用 1 保暖 2 环境安静 3 稳定情绪 4 限制钠盐的摄入 5 避免用力排便 6 心理护理 吗啡吗啡：镇静作用镇静作用 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性性 扩张外周静脉和小动脉：减轻心扩张外周静脉和小动脉：减轻心脏前后负荷，改善肺水肿。脏前后负荷，改善肺水肿。用法用法：35mg静脉推注静脉推注 副作用：副作用：呼吸抑制呼吸抑制、低血压、低血压、恶心、呕吐恶心、呕吐 纳洛酮纳洛酮 呋塞米呋塞米：扩张静脉、快速利尿、扩张静脉、快速利尿、减轻心脏前负荷，有利于肺水肿减轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。缓解。用法用法：2040mg静脉注射，如静脉注射，如30min内未见利尿效果，则可增内未见利尿效果，则可增大剂量重复一次。大剂量重复一次。洋地黄制剂 ：宜选用快作用洋地黄制剂，特别：快房纤颤、心房扑动等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者。常用：西地兰0.2-0.4mg稀释后静脉注射，必要时24h后可重复一次。心源性哮喘和支气管哮喘心源性哮喘和支气管哮喘不易鉴别时可应用不易鉴别时可应用 磷酸二酯酶抑制剂，正性磷酸二酯酶抑制剂，正性肌力，扩张外周血管和利肌力，扩张外周血管和利尿作用尿作用 用法：用法：0.25g用葡萄糖水用葡萄糖水稀释后静脉推注，稀释后静脉推注，10min推完，必要时推完，必要时4-6h可重复可重复一次一次。选择原则选择原则：监测血压。监测血压。常用药物常用药物 硝普钠硝普钠：均衡扩张小动脉和静脉，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效快、持续时间短作用强、起效快、持续时间短 硝酸甘油硝酸甘油：主要扩张静脉，减轻心主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小脏前负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。动脉，降低心脏后负荷作用。酚妥拉明酚妥拉明:a a受体阻滞剂，主要扩受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力增高的病人。水肿伴外周阻力增高的病人。作用作用：解除支气管痉挛、：解除支气管痉挛、降低毛细血管通透性、降低毛细血管通透性、减少渗出等。减少渗出等。用法用法：地塞米松：地塞米松5 510mg10mg或甲基强的松龙或甲基强的松龙8080160mg160mg静脉注射静脉注射或加入或加入 5 5葡萄糖液葡萄糖液内静脉滴注。内静脉滴注。消除诱因消除诱因 大多数急性左心衰竭病人可找出诱大多数急性左心衰竭病人可找出诱发因素，如快速性心律失常、输液过快、感发因素，如快速性心律失常、输液过快、感染、体力过劳、情绪激动、血压急剧升高或染、体力过