急性并发症.pptx

透析中的急性并发症 威 高 血 液 净 化 中 心 杜恒良 常见并发症 透析中低血压透析中低血压 透析器反应透析器反应 肌肉痛性痉挛肌肉痛性痉挛 心律失常心律失常 恶心呕吐恶心呕吐 溶血溶血 头痛头痛 空气栓塞空气栓塞 胸痛与背痛胸痛与背痛 发热发热 皮肤瘙痒皮肤瘙痒 透析器破膜透析器破膜 失衡综合症失衡综合症 体外循环凝血体外循环凝血 透析中低血压 定义：是指透析过程中收缩压下降定义：是指透析过程中收缩压下降20mmHg或平均动脉压降低或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压的症状。以上，并有低血压的症状。低血压是血液透析过程中常见的急性并发症之一，低血压时会出低血压是血液透析过程中常见的急性并发症之一，低血压时会出现各种自觉症状使患者感到不适，并可造成透析不充分、超滤困现各种自觉症状使患者感到不适，并可造成透析不充分、超滤困难、诱发脑血管并发症及动静脉瘘闭塞等。难、诱发脑血管并发症及动静脉瘘闭塞等。病因 1、有效循环血量不足：体外循环；除水量过多过快或低于干体重的脱水。2、渗透压降低：溶质清除过快；透析液钠浓度过低。3、血管调节功能：自主神经功能失调；透析前服用降压药；组织缺氧。4、透析相关的因素：透析膜生物相容性；透析液成分，主要有钠、钙离子浓度、碱基醋酸盐的影响；透析液温度，低温透析可减少低血压的发生；透析过程中进餐，使迷走神经兴奋，胃肠血管扩张，血液分布于消化系统，导致有效循环血量减少，产生低血压。5、营养不良及贫血。6、心脏病变：心室肥厚及收缩或舒张功能不全；心包积液。7、血管活性物质改变：血管舒张因子如一氧化氮（NO）升高。8、不常见原因，如心包填塞。血液透析时低血压的原因 常见原因常见原因 左心室肥厚、缺血性心脏病及其他导致舒张功左心室肥厚、缺血性心脏病及其他导致舒张功 血容量过度减少 障碍 超滤的波动 心率升高功能障碍 超滤率过高（治疗透析间期体重过度增长）-受体阻滞剂的使用 目标干体重设置过低 尿毒症自主神经病变 失血（如：消化道出血，围手术期出血）高领 腹泻 其他原因引起的增加心排出量功能障碍（由于 血管收缩功能障碍 老年、高血压、动脉粥样硬化、心肌钙化等）使用醋酸盐透析液 非常见原因 透析液温度偏高 心包填塞 食物消化（内脏血管扩张）心肌梗死 组织缺血（腺苷介导，低红细胞比容加重）心律失常 自主神经功能病变（如：糖尿病）败血症 降压药的给予 透析器反应 心脏因素 溶血 心脏在充盈障碍 空气栓塞（二）临床表现 患者主诉头痛、头晕、恶心、肌肉痉挛；黑蒙、反应迟钝；部分患者初始无症状，直到血压低至极限才发觉。（三）处理 1、如呼吸功能允许，置患者头低脚高位。2、快速输入生理盐水100ml，暂停超滤，生命体征平稳后，再重新设定超滤。3、吸氧。4、高糖、高渗盐水输注，尤其伴有抽搐时。5、严密观察病情变化。预防 1、防止低血容量。2、防止超滤过多过快：严格限制钠水摄入量，限制透析期间体重增长；及时修正干体重，准确设定超滤量。3、促进血浆再充盈：改变血液净化方式，采用序贯透析、血液滤过、血液透析滤过、连续性动静脉血液滤过；提高透析液钠浓度配合超滤曲线透析。4、维持或增加周围血管阻力：低温（35）透析；合理应用降压药。失衡综合征 失衡综合征是透析中或透析结束后不久（一般在24小时内）出现，有脑电图特征性改变，以神经系统症状为主的综合征。发生率约3.4%20%，常发生于急性肾功能衰竭，透前血尿素氮和肌酐较高，初次或诱导透析或透析间期过长的慢性肾衰患者，由于使用大面积透析器、血流速度大、透析时间过长、超滤太快所致。病因 1、血液透析患者存在不同程度代谢性酸中毒和阴离子隙增加，起缓冲作用的碳酸氢根减少，致细胞内渗透压上升，引发脑水肿。2、透析时血中尿素迅速下降，由于血脑脊液屏障的存在，脑实质和脑脊液中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引发脑水肿和脑脊液压力升高。3、透析时酸中毒迅速纠正，使血红蛋白对氧的亲和力增加，导致脑组织缺氧，4、低钠血症、透析中低血糖、氧离曲线左移引起脑缺氧、甲状旁腺功能亢进等也是可能原因。临床表现 头痛、恶心、呕吐、血压升高、肌肉痉挛、嗜睡、行为异常，严重者可出现惊厥、癫痫样发作，甚至昏迷、死亡。防治措施 1、限制钠盐和水的摄入，使患者在两次透析期间体重增加在12Kg以内，防止透析中体液急剧变动而发生失衡综合征。2、合理控制蛋白质摄入，以免血中毒素增长过快、过多。3、首次透析避免毒素清除过快，时间不应超过3小时，对血中BUN和Scr水平较高者，增加透析频度，使透析前后血尿素氮下降在30%左右。4、适当提高透析液钠浓度（140145mmol/L）和葡萄糖浓度（2g/L），不宜用大面积透析器和高效透析器。5、出现失衡综合征时，轻者可吸氧，给予50%葡萄糖静注或3%盐水静注，严重者应立即停止血液透析，快速静滴20%甘露醇，抽搐或昏迷者注意保持呼吸道通畅，给予相应处理，24小时后症状症状可逐渐消失。肌肉痛性痉挛 病因：（一）低血压：低灌注 （二）过度超滤，透后体重低于干体重 （三）使用低钠透析：血浆钠浓度急剧下降导致血管收缩，肌肉痉挛。（四）电解质紊乱：比如低钙血症 肌肉痛性痉挛的治疗 低血压与痛性痉挛同时出现时，可输注生理盐水纠正低血压，肌肉痉挛可以同时缓解消失。如果没有消失，静脉输注高渗盐水或者高渗葡萄糖使肌肉血管扩张，有有效治疗痛性痉挛，高渗液体同时可以使周围组织间液向血管转移，维持血压的稳定。由于高渗盐水使患者透析后感觉口渴，所以非糖尿病患者，防治记性肌肉通行痉挛时以输注高渗葡萄糖为佳。防治措施 1、静注高渗盐水或高渗葡萄糖，高渗液也使周围组织间液向血管内转移，维持血压稳定。2、预防透析低血压，采用可调钠透析。3、服用维生素E和奎宁。4、左卡尼汀静注。皮肤瘙痒 是透析患者常见的不适症状，有时严重影响患者生活质量。透析治疗会促发或加重症状。病因 尿毒症、透析治疗并发症 钙磷代谢紊乱有关 透析过程发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关 一些药物跟肝病也会导致皮肤瘙痒 治疗 采取适当的对症治疗措施 应用抗组胺药 外用含镇痛剂的皮肤润滑油等 预防 控制患者血清钙、磷和iPTH在合适的水平 避免使用一些会引起瘙痒的药物 使用生物相容性好的透析器跟管路 避免使用对皮肤刺激大的清洁剂 应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿润 透析器反应（首次使用综合征）包括过敏型（A型）和非特异型（B型）两种，过去这些反应常出现于使用新透析器时，故称为“首次使用综合征”。而相似的反应在复用的透析器也时有发生，故目前统称为透析器反应。（一）A型透析器反应 1、病因 （1）：环氧乙烷：大约2/3A型反应患者血清抗环氧乙烷修饰蛋白的IgE滴度升高，提示与IgE介导的免疫反应有关。（2）：与AN69膜相关的反应，被认为是由缓激肽系统介导的。常见于使用AN69膜透析器合并使用ACEI类药物的患者 （3）：透析液污染。（4）：透析器复用。（5）：肝素偶尔与过敏反应有关。（6）：补体激活。2、临床表现 各症状多在透析开始时（5分钟内）发生，也可于30分钟或更久后发生。较轻者可能只表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、瘘管局部或全身发热等症状。胃肠道过敏如腹部痉挛。严重者呼吸困难、心跳骤停，甚至死亡。3、治疗 最安全有效的方法是立即停止透析，弃用污染的透析器，严禁回血。病情严重时心、肺功能支持，并根据病情静脉注射肾上腺素、抗组胺药物及类固醇等药物。4、预防 透析前严格冲洗透析器以消除残余乙烯氧化物和其他过敏原。改用射线和蒸汽消毒透析器。使用无乙烯氧化物消毒但仍有弱A型过敏症状的患者，在透析前使用抗组胺药可能有好处。避免予服用ACEI患者使用AN69透析器。（二）B型透析器反应 1、病因 迄今未明，可能为补体激活。2、症状 最主要是胸痛，伴或不伴有背部疼痛，症状可发生于透析开始数分钟，也可于1小时或更长时间后出现。较A型轻，通常情况下，可不中断透析。3、治疗 吸氧，预防心肌缺血、心绞痛发生，症状通常1小时后减轻，可不终止透析。4、预防 重复冲洗新透析器可能有好处。可试用不同的透析器。复用时避免漂白剂。发热 （一）病因 1、致热源反应 透析器等复用过程中处理不严，致热源进入体内而发热。2、感染 透析时无菌操作不严，病原体感染或原有感染透析后扩散。（二）临床表现 致热源反应引起的发热一般透析前体温正常，透析开始后12小时出现发热、畏寒、震颤、体温38左右，也有超过39，持续24小时消退，血常规白血病与中性粒细胞均不升高，血培养阴性。感染所致发热在透析后第23天体温升高，可达39以上，白血病与中性粒细胞明显升高，血培养可阳性。（三）防治措施 预防 发生感染及时使用抗感染治疗，高温发热患者给予低温透析。透析开始时使用生理盐水冲洗干净透析器中的消毒物质。治疗 给予地塞米松5mg静脉注射或者异丙嗪25mg肌注，寒战时可调高透析液温度。寒战后极易出现低血压，需及时发现处理。心律失常 （一）病因 1、尿毒症本身所引起的电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害，以血钾、钙、镁的异常所致心律失常多见。合并心力衰竭服用洋地黄类药物者更易引起室性心律失常。自主神经功能受损，各种心律失常发生的阈值降低。2、心血管疾病，如冠心病、心力衰竭可致心肌电生理异常，从而引起心律失常。3、透析引起心律失常一方面与电解质特别是钾、钙、镁的迅速变化有关；另一方面与透析时超滤量过大，血流动力学不稳，各种血管活性物质的产生有关。透析3小时左右是血循环最不稳定的阶段，心律失常多发生在此时。临床表现 高钾血症引起的心律失常多为高度窦房阻滞、房室交界性心律、室性心律或严重房室传导阻滞伴束支传导阻滞等；低血钾可引起严重的快速室性心律失常，如室速，甚至室颤。防治措施 1、去除病因，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，改善贫血和营养不良。2、避免过快、过量超滤，防止血流动力学变化太大造成低血压，发生严重心律失常应终止血液透析，反复发生者改行腹膜透析。3、应用抗心律失常药物，快速性心律失常选用受体阻滞剂、利多卡因、胺碘酮等；缓慢性心律失常常选用阿托品、异丙肾上腺素。（1）、高血钾引起的心律失常应紧急透析，给予5%碳酸氢钠或乳酸钠、氯化钙、胰岛素加葡萄糖等。（2）、严重心律失常如室上速、室颤可应用利多卡因或胺碘酮、普罗帕酮（心律平）等。（3）、药物治疗无效者可采用电转复或安装心内起搏器。心包填塞 心包填塞是指心包腔内液体迅速大量增加，以致腔内压力迅速上升，心脏受压导致回心血量下降，心排出量减少，甚至血压下降。是极为危险的并发症。透析中发生者心包积液呈血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上，由于肝素应用而引起心包腔出血。临床表现 透析中突然出现低血压和心力衰竭征象，血压进行性下降，心率加快、烦躁不安、皮肤湿冷、脸色苍白或意识丧失；中心静脉压升高，可达22.8kp（1520mmHg），伴颈静脉怒张、肝脏肿大和奇脉；心脏增大，搏动不明显，心音低而快；超声心动图可见右心室舒张期凹陷。治疗 透析中发生者及时停止透析，用鱼精蛋白中和肝素。渗出液较多、有呼吸困难及低血压症状者，应行心包穿刺引流以减少心脏压迫症状。空气栓塞 原因 1、忘记预冲透析器及回路。2、管道连接不严。3、动脉补液时液体输完时未及时夹住。4、用空气回血操作失误。5、冷的透析用水可能含有大量溶解的空气，经加温后空气会释出而通过透析膜进入血液内。6、进入的空气量超过设备的脱气能力，或由于脱气设备失灵，则可以发生空气栓塞。7、静脉检测器污染或与静脉壶接触不紧密。症状 急性呼吸困难、咳嗽、胸痛、胸闷、气喘和发绀，重者出现抽搐、昏迷、死亡。5毫升空气进入体内即可引起死亡，取决于空气进入体内的速度、到达部位及患者的体位。1、小量：无症状 2、进入动脉：栓塞脑血管和冠状动脉，致命性损害。3、进入上肢静脉（坐或头高位）左侧卧位：右心房和右心室，影响心脏排血功能。右侧卧位：肺毛细血管床-急性肺动脉高压-部分达左心室和体循环系统-动脉栓塞-心律失常等。处理 1、夹住静脉管道，头低左侧卧位，使空气进入右心房的顶端而不进入肺动脉和肺，当血液到达右心室时，不断有少量空气中氧溶解到