急性左心衰.ppt

急性左心功能衰竭急性左心功能衰竭 开封市中医院开封市中医院 苏惠娟苏惠娟 内容大纲内容大纲 定义定义 流行病学流行病学 诱因诱因 临床表现临床表现 实验室辅助检查实验室辅助检查 治疗措施（治疗目标、一般处理、药物治疗）治疗措施（治疗目标、一般处理、药物治疗）心力衰竭的分类心力衰竭的分类 左心衰竭左心衰竭 按心力衰竭按心力衰竭发病部位发病部位 右心衰竭右心衰竭 全心衰竭全心衰竭 按按心输出量心输出量的高低的高低 低输出量性心力衰竭低输出量性心力衰竭 高输出量性心力衰竭高输出量性心力衰竭 按起病及病程按起病及病程发展速度发展速度 急性、慢性心力衰竭急性、慢性心力衰竭 按病情按病情严重程度严重程度：轻、中、重度心力衰竭：轻、中、重度心力衰竭 5.5.按按症状症状轻重：无症状、充血性心力衰竭轻重：无症状、充血性心力衰竭 定义定义 急性左心衰竭指急性发作或加重的左心急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、急性肺淤血、肺水肿肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。性休克的临床综合征。急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学 美国过去美国过去10年中，每年心衰的总发病率年中，每年心衰的总发病率为为0.230.27。急性心衰预后很差，。急性心衰预后很差，住院病死率为住院病死率为3，60d病死率为病死率为9.6，3年和年和5年病死率分别高达年病死率分别高达30和和60。急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。急性肺水肿患者的院内病死率为高。急性肺水肿患者的院内病死率为12，1年病死率达年病死率达30。我国对我国对42家医院家医院1980、1990、2000年年3个时个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的院约占住院心血管病患者的16.317.9，其中男性占其中男性占56.7，平均年龄为，平均年龄为6367岁，岁，60岁以上者超过岁以上者超过60；平均住院时间分别为；平均住院时间分别为35.1、31.6和和21.8d。心衰病种主要为冠心病、。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。入院时的心功风湿性心瓣膜病和高血压病。入院时的心功能都以能都以级居多（级居多（42.543.7）。此种）。此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。诱因诱因加强条件致病作用的因素加强条件致病作用的因素 全身感染全身感染 机制：感染发热，代谢率机制：感染发热，代谢率加重心脏负担加重心脏负担 细菌毒素直接抑制心肌收缩细菌毒素直接抑制心肌收缩 HRHR心肌耗氧心肌耗氧舒张期缩短，心肌供血供氧不足舒张期缩短，心肌供血供氧不足 酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱 酸中毒：酸中毒：H H抑制抑制CaCa2 2内流、肌浆网对内流、肌浆网对CaCa2 2的释放以的释放以 及竞争性抑制及竞争性抑制CaCa2 2与肌钙蛋白的结合与肌钙蛋白的结合 H H抑制肌球蛋白抑制肌球蛋白ATPATP酶活性酶活性 毛细血管前括约肌松弛，而小静脉张力不毛细血管前括约肌松弛，而小静脉张力不 变，微循环灌多流少，回心血量减少，变，微循环灌多流少，回心血量减少，COCO下降下降 高、低钾血症，低镁血症高、低钾血症，低镁血症 3.心律失常心律失常 4.肺栓塞肺栓塞 5.劳累劳累 6.贫血与出血贫血与出血 7.输液过多或过快输液过多或过快 8.妊娠与分娩妊娠与分娩 诱因诱因加强条件致病作用的因素加强条件致病作用的因素 急性心衰的临床分类急性心衰的临床分类 1.急性左心衰竭：（急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿，）慢性心衰急性失代偿，（2）急性冠状动脉综合征，（）急性冠状动脉综合征，（3）高血压急）高血压急症，（症，（4）急性心瓣膜功能障碍，（）急性心瓣膜功能障碍，（5）急性）急性重症心肌炎和围生期心肌病，（重症心肌炎和围生期心肌病，（6）严重心律）严重心律失常。失常。2.非心源性急性心衰：（非心源性急性心衰：（1）高心排血量综）高心排血量综合征，（合征，（2）严重肾脏疾病（心肾综合征），）严重肾脏疾病（心肾综合征），（3）严重肺动脉高压，（）严重肺动脉高压，（4）大块肺栓塞等。）大块肺栓塞等。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加1520次次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展分，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等；检查可发现左心室增大、觉需用枕头抬高头部等；检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，还可有干湿啰音和哮鸣音，提示已底部有湿罗音，还可有干湿啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。有左心功能障碍。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达可达3050次次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 心源性休克：心源性休克：（1）持续低血压，收缩压降至）持续低血压，收缩压降至90mmHg以下或原以下或原有高血压的患者收缩压降低有高血压的患者收缩压降低30mmHg，且持续，且持续30分钟以上。分钟以上。（2）组织低灌注状态，可有：皮肤湿冷、苍白）组织低灌注状态，可有：皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速和紫绀，出现紫色条纹；心动过速100次次/分；分；尿量显著减少（尿量显著减少（30ml/h），甚至无尿；意识），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于收缩压低于80mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。迷。（3）血流动力学障碍：）血流动力学障碍：PCWP18mmHg，心脏排，心脏排血指数（血指数（CI）36.7ml/s.m2（2.2 L/min.m2）（4）低氧血症和代谢性酸中毒。）低氧血症和代谢性酸中毒。实验室辅助检查实验室辅助检查 一一 心电图：能提供许多重要信息，包括心率、心电图：能提供许多重要信息，包括心率、心脏节律、传导，以及心肌缺血性改变、心脏节律、传导，以及心肌缺血性改变、ST段抬高或非段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陈旧性心段抬高心肌梗死以及陈旧性心肌梗死的病理性肌梗死的病理性Q波等。还可检测出心肌肥波等。还可检测出心肌肥厚、心房或心室扩大、束支传导阻滞、心律厚、心房或心室扩大、束支传导阻滞、心律失常的类型及其严重程度如各种房性或室性失常的类型及其严重程度如各种房性或室性心律失常（房颤、房扑伴快速性心室率、室心律失常（房颤、房扑伴快速性心室率、室速）、速）、QT间期延长等。间期延长等。实验室辅助检查二实验室辅助检查二 胸部胸部X线检查：可显示肺淤血的程度和肺水线检查：可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚肿，如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等。还可根据心影增至弥漫性肺内大片阴影等。还可根据心影增大及其形态改变，评估基础的或伴发的心脏大及其形态改变，评估基础的或伴发的心脏和（或）肺部疾病以及气胸等。和（或）肺部疾病以及气胸等。心梗后二尖瓣破裂所致急性左心衰（肺水肿）4小时后心衰、肺水肿加重 心脏大小正常的肺水肿 实验室辅助检查三实验室辅助检查三 超声心动图：可用以了解心脏的结构和功能、超声心动图：可用以了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调；可测梗死的机械并发症以及室壁运动失调；可测定左室射血分数（定左室射血分数（LVEF），监测急性心衰时），监测急性心衰时的心脏收缩的心脏收缩/舒张功能相关的数据。此法为无舒张功能相关的数据。此法为无创性，应用方便，有助于快速诊断和评价急创性，应用方便，有助于快速诊断和评价急性心衰，还可用来监测患者病情的动态变化，性心衰，还可用来监测患者病情的动态变化，对于急性心衰是不可或缺的监测方法。对于急性心衰是不可或缺的监测方法。收缩功能：收缩功能：EF50%舒张功能：舒张功能：E/A1.2 实验室辅助检查四实验室辅助检查四 动脉血气分析：急性左心衰竭常伴低氧动脉血气分析：急性左心衰竭常伴低氧血症，肺淤血明显者可影响肺泡氧气交血症，肺淤血明显者可影响肺泡氧气交换。患者常有酸中毒，与组织灌注不足、换。患者常有酸中毒，与组织灌注不足、二氧化碳潴留有关，且可能与预后相关，二氧化碳潴留有关，且可能与预后相关，及时处理纠正很重要。及时处理纠正很重要。实验室辅助检查五实验室辅助检查五 心肌坏死标志物：旨在评价是否存在心肌损伤或坏心肌坏死标志物：旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。死及其严重程度。（1）肌钙蛋白）肌钙蛋白T或或I（CTnT或或CTnI）：其检测心肌受）：其检测心肌受损的特异性和敏感性均较高。急性心肌梗死时可升损的特异性和敏感性均较高。急性心肌梗死时可升高高35倍以上，不稳定心绞痛和急性心肌梗死时显倍以上，不稳定心绞痛和急性心肌梗死时显著升高；慢性心衰可出现低水平升高。著升高；慢性心衰可出现低水平升高。（2）肌酸磷酸激酶同工酶（）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）：一般在发病）：一般在发病后后38h升高，升高，930h达高峰，达高峰，4872h恢复正常；恢复正常；其动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标之一，其动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标之一，高峰出现时间与预后有关，出现早者预后较好。高峰出现时间与预后有关，出现早者预后较好。实验室辅助检查五实验室辅助检查五 心肌坏死标志物：心肌坏死标志物：（3）肌红蛋白：其分子质量小，心肌损伤后）肌红蛋白：其分子质量小，心肌损伤后即释出，故在急性心肌梗死后即释出，故在急性心肌梗死后0.52h明显升明显升高，高，512h达高峰，达高峰，1830h恢复，作为早恢复，作为早期诊断的指标优于期诊断的指标优于CK-MB，但特异性较差。，但特异性较差。伴急性或慢性肾功能损伤者肌红蛋白可持续伴急性或慢性肾功能损伤者肌红蛋白可持续升高，此时血肌酐水平也会明显增高。升高，此时血肌酐水平也会明显增高。常规实验室检查常规实验室检查：包括血常规和血生化检查，如电解质（钠、包括血常规和血生化检查，如电解质（钠、钾、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白及高敏钾、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白（反应蛋白（hs-CRP）。研究表明，）。研究表明，hs-CRP对评价急性心衰患者的严重程度和预后对评价急性心衰患者的严重程度和预后有一定的价值。有一定的价值。心衰标志物：心衰标志物：B型利钠肽（型利钠肽（BNP）及其）及其N末端末端B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高已）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上