急性失血性休克液体复苏中国专家共识-李卫.ppt

急性失血性休克急性失血性休克液体复苏液体复苏中国专家共识中国专家共识 绵阳市中心医院麻醉科 李卫 背背 景（一）景（一）我国每年发生创伤患者约350万 Shock 2006;28:322-331 创伤所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起 急性失血性休克是临床常见的急危重症，是一种危及生命的紧急状态，也是休克最常见类型。背背 景（二）景（二）急性失血性休克早期扩容策略早期扩容策略观点和意见尚未统一 急性失血性休克早期如何选择不不同性质液体同性质液体扩容观点和意见尚未统一 背背 景（三）景（三）急性失血性休克早期扩容策略缺乏大规模的临床研究 临床医生对于救治急性失血性休克扩容策略缺乏明确的指导，具有一定的盲目性 急诊科面临更多挑战急诊科面临更多挑战:背背 景（四）景（四）急性失血性休克临床病情变化迅速，死亡率较高 急性失血性休克病理生理表现复杂 如果不及时控制出血和补充有效循环血量，最终导致多器官功能障碍综合征（MODS）等临床综合征 中国医师协会急诊医师分会中国医师协会急诊医师分会 众多专家联合召开众多专家联合召开 急性失血性休克液体复苏中国专家急性失血性休克液体复苏中国专家共识讨论会共识讨论会 制定共识的目的制定共识的目的 三个方面三个方面 规范急性失血性休克的早期液体复苏规范急性失血性休克的早期液体复苏 指导各级医院医师临床实践指导各级医院医师临床实践 帮助急诊专科和非急诊专科医师及时帮助急诊专科和非急诊专科医师及时审慎的做出评估及治疗审慎的做出评估及治疗 制定共识的原则制定共识的原则 实用性实用性 普遍普遍 适用性适用性 科学性科学性 国内外相关指南国内外相关指南(5(5个）个）严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008）成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与 支持指南（支持指南（2006）创伤创伤患者院前液体复苏指南患者院前液体复苏指南(2009)美国美国 严重创伤出血的处理指南严重创伤出血的处理指南(2007)欧洲欧洲 低血容量休克复苏指南（低血容量休克复苏指南（2007）共识的讨论内容共识的讨论内容 3 1 监测、复苏终点及预后 4 2 现场评估与急救 液体复苏的策略 复苏液体的选择 急性失血性休克的急性失血性休克的处理原则处理原则 快速转运 针对病因止血 有效的液体复苏 急性失血性休克液体复苏的抢救流程急性失血性休克液体复苏的抢救流程 快速评估 紧急处理 液体复苏 快速转运至条件较好的EICU或医疗机构 高级脏器功能支持 病情再评估 失血量的评估失血量的评估 参数参数 级级 级级 级级 级级 失血量（ml）2000 失血量（%）40 心率（次/分）100 120 140 血压 正常 下降 下降 下降 呼吸频率（次/分）14-20 20-30 30-40 40 尿量（ml/hr）30 20-30 5-15 无尿 神经系统 轻度焦虑 中度焦虑 萎靡 昏睡 失血的分级（以70kg为例）(7080)=5600ml ATLS Student Manual Chicago:American College of Surgeons;2004.现场液体复苏现场液体复苏的的策略策略 2009美国创伤患者院前液体复苏指南推荐 J Trauma.2009 Aug;67(2):389-402 活动性出血或渗血处置后给予液体复苏 避免使用固定剂量或持续给液 应用小容量复苏 现场液体复苏现场液体复苏的的策略策略 对于现场救治时限制性复苏或充分复苏的选择，应综合判断。出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性复苏，收缩压维持在80-90 mmHg，出血控制后进行积极容量复苏 颅脑损伤的失血性休克患者、老年患者及高血压患者应避免限制性复苏 现场液体复苏现场液体复苏的的策略策略 急性失血性休克早期采用限制性复苏策略时，应用小容量复苏（小剂量高渗/高张盐液）减少抢救的输液用量，快速（35 min内）恢复失血性休克患者血液动力学，提高患者生存率。复苏液体复苏液体的选择的选择 高渗溶液高渗溶液 高渗高胶溶高渗高胶溶 等渗等渗 晶体溶液晶体溶液 胶体溶液胶体溶液 复苏液体的选择复苏液体的选择 20072007严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南中，对于创中，对于创伤出血的早期治疗复苏液体的选择并未明确伤出血的早期治疗复苏液体的选择并未明确 2007欧洲指南指出患者的不均一性，治疗策略。多样性等原因，很难得出明确结论。但是指南提出高渗溶液治疗结果更具有前景。复苏液体的选择复苏液体的选择 J Trauma.2009 Aug;67(2):389-402 美国美国创伤创伤患者院前液体复苏指南患者院前液体复苏指南 (2009)(2009)但推荐小容量复苏（250ml）7.5%高渗盐水 没有足够数据支持哪一种液体复苏效果更好。复苏液体的选择复苏液体的选择 严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008）成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）低血容量休克复苏指南（2007）复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，但没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。国内相关指南提出：虽尚无大规模研究证据支持，但对高张盐液和人工胶体（羟乙基淀粉）的前景均看好。等渗晶体溶液等渗晶体溶液 目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液 平衡溶液为目前复苏时最常用的液体 但等渗溶液扩容效能及持久性不佳 现场救治时不具有普适性 容易增加组织水肿和肺水肿 胶体溶液胶体溶液 扩容效能强 扩容时间持久 所需液体量少 组织水肿轻 肾小球滤过率下降 凝血障碍 胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体（羟乙基淀粉溶液）胶体液的选择应充分权衡扩容能力及安全性 高渗溶液 高渗盐水溶液的扩容效能远大于等渗晶体溶液 降低脑损伤患者的颅内压 改善细胞免疫功能及机体内炎症反应 但复苏持久性差 高渗高胶溶液高渗高胶溶液 小容量复苏：高渗高胶溶液（7.2%NaCl+6%HES 200/0.5，商品名：贺苏）同时兼容了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的优点 更快速、更强效、更长久的复苏效果 改善微循环、调节休克复苏过程中的炎症反应 容量小、便于携带 小容量复苏小容量复苏 高张盐水使晶体渗透压升高，细胞内液和组织间液移至血管内，与胶体混合使用可增强扩容作用和延长扩容时间。临床上多使用7.2%氯化钠，同时将其与6%羟乙基淀粉混合。小容量复苏简便易行，扩容效果良好，尤其适用于院前抢救。对于非控制性出血性休克，应在小容量复苏的基础上，尽快转运到最近的医疗中心予以救治 小容量复苏小容量复苏 双重作用机制：7.2%NaCl高渗溶液提高晶体渗透压，通过内源性液体转移，促进组织间液及细胞液进入血管内 6%HES200/0.5通过维持胶体渗透压，可延长液体在血管内的维持时间。后续液体复苏后续液体复苏的选择的选择 晶体液晶体液 输血治疗输血治疗 胶体液胶体液 液体复苏液体复苏的原则的原则 临床实践中，应根据患者的具体病情，选择液体类型、用量及晶体液与胶体液的比例 急性失血性休克液体复苏简要流程急性失血性休克液体复苏简要流程 急性失血性休克 可控性出血 不可控性出血 SBP目标值为 90 mm hg 小容量复苏：羟乙基淀粉200/0.5氯化钠250ml 充分容量复苏：晶体+等渗胶体羟乙基淀粉130/0.4氯化钠 SBP目标值为 70-90 mm hg 小容量复苏：羟乙基淀粉200/0.5氯化钠（静滴直到SBP70 mmHg）序贯 控制出血后序贯 急性失血性休克液体复苏的监测急性失血性休克液体复苏的监测 1 2 3 4 一般临床监测 有创血流动力学监测 氧代谢监测 实验室监测 遵循实用性与科学性相结合的原则 复苏终点与预后评估复苏终点与预后评估 临床指标 氧输送与氧消耗 混合静脉氧饱和度(SvO2)血乳酸(BL)碱缺失 胃粘膜内pH（pHi）和胃粘膜内CO2分压(PgCO2)Thanks！