急性失血病人的液体复苏与输血.ppt

1 2 外伤或手术可引起急性失血；外伤或手术可引起急性失血；急性失血未必都要输血；急性失血未必都要输血；有输血指征不一定要输全血；有输血指征不一定要输全血；只有合理输血，才能节约用血。只有合理输血，才能节约用血。节约用血的措施有三条：节约用血的措施有三条：一是杜绝不合理用血；一是杜绝不合理用血；二是开展成分输血；二是开展成分输血；三是提倡自体输血。三是提倡自体输血。3 一、一、病理生理病理生理 失血量和休克分度失血量和休克分度 临床症状取决于失血量和速度。临床症状取决于失血量和速度。失血量失血量15%血容量，心率血容量，心率，无休克症状。，无休克症状。20%早期休克早期休克 30%明显休克明显休克 40%重度休克重度休克 大量出血：数小时内失血量大量出血：数小时内失血量40%血容量。血容量。诊断的难点在于发现早期（代偿期）休克症状；诊断的难点在于发现早期（代偿期）休克症状；治疗的关键在于及时扩容（治疗的关键在于及时扩容（而不是输血而不是输血）。）。4 病程早期病程早期Hb和和Hct不能反映失血量不能反映失血量 失血早期血液未稀释，失血早期血液未稀释，Hb和和Hct可正常；可正常；大量扩容后，大量扩容后，RBC可能被过度稀释；可能被过度稀释；失血伴有功能性细胞外液转移到第三间隙失血伴有功能性细胞外液转移到第三间隙而使血液浓缩。而使血液浓缩。5 失血后的代偿机制和液体转移失血后的代偿机制和液体转移 1.血流重新分布：转向心和脑（自身输血）血流重新分布：转向心和脑（自身输血）2.组织间液迅速向血管内转移组织间液迅速向血管内转移(自身输液自身输液)失血失血1000ml，最初达，最初达120ml/h，渐，渐 减慢减慢 失血失血2000ml，5001000ml/第第1h 6 3.组织间液向细胞内转移组织间液向细胞内转移 这种液体转移与细胞膜受损，这种液体转移与细胞膜受损，Na+-K+-ATP酶活性下降有关；酶活性下降有关；*急性失血时血容量急性失血时血容量，组织间液，组织间液。组织间液近似于晶体盐溶液组织间液近似于晶体盐溶液 *不用晶体液补充这种“额外”减少，导致不用晶体液补充这种“额外”减少，导致严重后果（严重后果（急性肾衰急性肾衰）。）。7 体液间隙和体液分布体液间隙和体液分布 体液（约占体重体液（约占体重60%)细胞外液细胞外液20%细胞内液细胞内液40%血管内血管内 组织间液组织间液 （细胞内间隙）（细胞内间隙）5%15%血容量血容量 约体重约体重 7%正常成人血容量为正常成人血容量为7075ml/kg体重体重 8 二、扩容治疗二、扩容治疗 初期扩容初期扩容 不同液体的扩容效果不同液体的扩容效果 5%白蛋白白蛋白500ml 25%白蛋白白蛋白100ml 细胞外细胞外 细胞内细胞内 细胞外细胞外 细胞内细胞内 500ml 血管血管 组织组织 血管血管 组织组织 内内 间隙间隙 内内 间隙间隙 450ml 50ml 450ml 350ml 平均扩容效果略小于平均扩容效果略小于1 平均扩容效果略小于平均扩容效果略小于5 范围：扩容范围：扩容250750ml 范围：扩容范围：扩容300600ml (休克病人早期扩容不能休克病人早期扩容不能 使用分子量大的胶体液使用分子量大的胶体液)9 5%GS 3000ml 等渗含钠液等渗含钠液3000ml 细胞外细胞外 细胞内细胞内 细胞外细胞外 细胞内细胞内 1000ml 3000ml 血管血管 组织组织 血管血管 组织组织 内内 间隙间隙 2000ml 内内 间隙间隙 250ml 750ml 750ml 2250ml 扩容效果扩容效果1/12 扩容效果扩容效果1/4 10 影响因素影响因素：*原先容量丢失程度原先容量丢失程度 *扩容治疗是否足够扩容治疗是否足够 *原先胶体渗透压（原先胶体渗透压（COP）*毛细血管通透性毛细血管通透性 11 1.首批晶体液扩容首批晶体液扩容 早期有效扩容是改善预后的关键；早期有效扩容是改善预后的关键；失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；动物实验证实先输晶体液好；动物实验证实先输晶体液好；经验证明首批扩容液应“先晶后胶”；经验证明首批扩容液应“先晶后胶”；晶体液用量至少为失血量的晶体液用量至少为失血量的34倍；倍；动物实验表明（犬）动物实验表明（犬）单纯输注全血单纯输注全血 红细胞也补充红细胞也补充 血容量得到补充血容量得到补充 组织间液缺少组织间液缺少2828%死死 亡亡 率率 70%70%全血全血+血浆血浆 组织间液缺少组织间液缺少30%30%死亡率死亡率80%80%平衡盐溶液平衡盐溶液+红细胞红细胞 存活率达存活率达70%70%13 首批首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施 首批首批2000ml林格乳酸钠液林格乳酸钠液20min内输入后的反应内输入后的反应 迅速反应迅速反应 短暂反应短暂反应 无反应无反应 生命体征生命体征 恢复正常恢复正常 短暂改善短暂改善 无改善无改善 估计失血量估计失血量 20%20%40%40%追加晶体液追加晶体液 不一定不一定 必必 需需 必必 需需 输输 血血 不一定不一定 需需 要要 急急 需需 备备 血血 配血备用配血备用 配好即输配好即输 紧急发血紧急发血 手术干预手术干预 有可能有可能 很可能很可能 极有可能极有可能 14 电解质溶液（含钠液，或电解质溶液（含钠液，或“晶体液晶体液”）Na+Cl-HCO3-K+Ca+乳酸根乳酸根 葡萄糖葡萄糖 生理盐水生理盐水 154 154 (0.85-0.9%)林格氏液林格氏液 154 162.5 4 4.5 林格氏乳酸林格氏乳酸 145 108.5 4 4.5 45 钠液钠液(平衡液）平衡液）5%葡萄糖葡萄糖 154 154 5 氯化钠溶液氯化钠溶液 正常血浆正常血浆 142 103 27 5 5 电解质浓度电解质浓度 15 全血和血浆虽能扩容，但扩容时未必需要。全血和血浆虽能扩容，但扩容时未必需要。2.胶体液扩容胶体液扩容 *人造胶体液（血浆代用品，代血浆）人造胶体液（血浆代用品，代血浆）1.右旋糖酐（中分子、低分子）右旋糖酐（中分子、低分子）2.明胶制剂：明胶制剂：琥珀酰明胶（佳乐施，血定安）琥珀酰明胶（佳乐施，血定安）脲联明胶（海脉素，血代，菲克血隆）脲联明胶（海脉素，血代，菲克血隆）3.羟乙基淀粉（羟乙基淀粉（706代血浆，万汶，贺斯等）代血浆，万汶，贺斯等）*血浆蛋白制品（白蛋白，血浆蛋白制品（白蛋白，PPF）*血浆（血浆（不宜作扩容剂不宜作扩容剂）16 未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液：未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液：有些胶体液的有些胶体液的COP血浆，把组织间隙的水血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水；分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水；人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生误认为血容量已补足。分子利尿，医生误认为血容量已补足。失血量失血量30%血容量，加用胶体液。血容量，加用胶体液。“晶”与“胶”的比例：“晶”与“胶”的比例：2:1或或3:1 17 三、贫血时的代偿机制三、贫血时的代偿机制 心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。代偿机制有三方面：代偿机制有三方面：氧吸取率氧吸取率 正常人静息时有正常人静息时有70%的氧未被摄取；的氧未被摄取；未被吸取的氧可通过摄取率未被吸取的氧可通过摄取率被机体利用；被机体利用；严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率，氧耗量维持恒定。氧耗量维持恒定。18 心输出量心输出量 心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加5倍；倍；急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率；血容量补足后，心肌收缩力血容量补足后，心肌收缩力，每搏输出量，每搏输出量；血液稀释血液稀释血粘度血粘度外周血管阻力外周血管阻力心输出心输出量量。19 Fick公式：DO2 =1.34SaO2 HbCO 10 DO2：氧输送；：氧输送；SaO2：动脉血氧含量：动脉血氧含量；CO：心输出量：心输出量 影响氧输送（影响氧输送（DO2）的因素主要是心的因素主要是心输出量（输出量（CO）和血红蛋白浓度（）和血红蛋白浓度（Hb），），而而CO减少的威胁要大于减少的威胁要大于Hb 浓度的降低浓度的降低。20 氧离曲线右移氧离曲线右移 Hb90100g/L开始右移开始右移 Hb65g/L明显右移，有利于组织摄氧。明显右移，有利于组织摄氧。*有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差；有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差；*严重创伤或感染代谢率严重创伤或感染代谢率氧耗量氧耗量，耐受力耐受力。21 四、输血指征四、输血指征 围手术期输血指征围手术期输血指征*传统的传统的10/30指征于指征于1941年提出曾被广泛认同。年提出曾被广泛认同。即即 Hb100g/L或或Hct0.30 近年研究表明：近年研究表明：如无心肺疾患，如无心肺疾患，Hb在在100g/L左右不必输血；左右不必输血；许多许多Hb100g/L两组对比，两组对比，术后死亡率分别为术后死亡率分别为5%和和3.2%，无显著性差异。，无显著性差异。为此，为此，1988年美国年美国NIH建议把输血指征降到建议把输血指征降到70g/L。22 目前认为，输血指征应根据病情综合考虑。目前认为，输血指征应根据病情综合考虑。*有心肺疾患或低氧血症的病人，输血有心肺疾患或低氧血症的病人，输血指征定在指征定在100g/L；*无心肺疾患的年轻病人无心肺疾患的年轻病人,Hb在在80100g/L可以耐受手术。可以耐受手术。23 急性失血病人的输血指征急性失血病人的输血指征 *大量失血后，补液扩容只能恢复心输出量和大量失血后，补液扩容只能恢复心输出量和组织血流灌注。组织血流灌注。*如有明显贫血，必须输注红细胞，才能纠正如有明显贫血，必须输注红细胞，才能纠正组织缺氧。组织缺氧。*失血量失血量20%血容量，只要输液，不必输血；血容量，只要输液，不必输血；*失血量失血量20%血容量，血容量，Hct0.30需要输血；需要输血；24 部分病人需要大量输血。部分病人需要大量输血。大量输血大量输血：24h内输血量内输血量自身血容量。自身血容量。*严重创伤或合并感染，代谢率严重创伤或合并感染，代谢率和氧耗量和氧耗量，Hct提高到提高到0.35可降低死亡率。可降低死亡率。25 认识上的误区是：认识上的误区是：术前无明显贫血的手术失血术前无明显贫血的手术失血600ml，不输血有顾虑；，不输血有顾虑；明知术中失血不多也要输点血以保“平安”；明知术中失血不多也要输点血以保“平安”；3.总想用全血，全血无法获得，就用红细胞与血浆搭配总想用全血，全血无法获得，就用红细胞与血浆搭配 必须明确的问题是：必须明确的问题是：如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强；如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强；对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理；对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理；骨髓功能正常时，补充均衡营养，骨髓功能正常时，补充均衡营养，Hb短期内恢复；短期内恢复；输血有风险，决定是否输血应权衡利弊。输血有风险，决定是否输血应权衡利弊。26 五、输红细胞还是输全血五、输红细胞还是输全血 全血和红细胞的优缺点全血和红细胞的优缺点 全血和红细胞输注优缺点比较全血和红细胞输注优缺点比较 全全 血血 红红 细细 胞胞 提高携氧能力兼扩容提高携氧能力兼扩容 以较小的容量提高携氧能力以较小的容量提高携氧能力 必须同型输血必须同型输血 同型或相容同型或相容 含全部抗凝保存液含全部抗凝保存液 抗凝剂随血浆除去抗凝剂随血浆除去 血浆中含较多血浆中含较多K+、“保存损害产物”随血浆“保存损害产物”随血浆除去除去 NH3、乳酸、乳酸 含较多白细胞、血小板碎屑含较多白细胞、血小板碎屑 白细胞、血小板碎屑较少白细胞、血小板碎屑较少