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急性化脓性胆急性化脓性胆囊炎护理查房囊炎护理查房 普外科 急性化脓性胆囊炎护理查房急性化脓性胆囊炎护理查房 时间：时间：2015年7月23日 星期 10：00 地点：地点：普外科病房 参加人员：参加人员：普外科全体护士、护生 主持人主持人：感谢大家都能来参加今天 的护理查房，我们今天查房的病历是8-24床李占余。主要内容主要内容 1.急性胆囊炎的相关知识急性胆囊炎的相关知识 2.查房目的查房目的 3.病史简介病史简介 4.护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施 5.护理评价护理评价 6.健康教育健康教育 7.总结总结 胆囊解剖位置胆囊解剖位置 位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造，有浓缩和储存胆汁之用。胆囊分底、体、颈、三部分，颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。胆囊胆囊胆囊管胆囊管胰胰胃胃胆总管胆总管肝脏肝脏肾肾胆囊的功能胆囊的功能 储存胆汁 浓缩胆汁 分泌粘液 排空 胆囊炎胆囊炎 是较常见的疾病，发病率较高。根据其临床表现和临床经过，又可分为急性的和慢性的两种类型，常与胆石症合并存在。右上腹剧痛或绞痛，多为结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致的急性胆囊炎，疼痛常突然发作，十分剧烈，或呈现绞痛样。胆囊管非梗阻性急性胆囊炎时，右上腹疼痛一般不剧烈，多为持续性胀痛，随着胆囊炎症的进展，疼痛亦可加重，疼痛呈现放射性，最常见的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等处。急性胆囊炎急性胆囊炎 是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症;其典型临床特征为右上腹阵发性绞痛，伴有明显的触痛和腹肌强直。约95%的病人合并有胆囊结石，称为结石性胆囊炎;5%的病人未合并胆囊结石，称为非结石性胆囊炎。急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎 胆囊因胆囊管阻塞明显增大，呈蓝绿色或灰红色，囊壁充血肥厚极为显著，浆膜层血管扩张；胆囊表面常有脓性纤维素性沉淀，黏膜膜上可形成溃疡，整个胆囊内充满脓液。胆囊壁的炎性渗出可致与毗邻腹膜粘连和淋巴结肿大。此时，胆汁的细菌培养多为阳性。镜下可见大量单核细胞浸润，胆红素钙沉淀，胆固醇结晶。急性胆囊炎病因急性胆囊炎病因 1.机械性炎症机械性炎症 由于胆囊腔内压力升高，使胆囊壁及黏膜受压缺血引起；2.化学性炎症化学性炎症 磷脂酶作用于胆汁内的卵磷脂，产生溶血卵磷脂，产生化学炎症；3.细菌性炎症细菌性炎症 由大肠杆菌、克雷伯杆菌属、链球菌、葡萄球菌等积存于胆囊内，发生细菌性炎症。细菌性炎症占急性胆囊炎的50%80%。主要病理主要病理 单纯型胆囊炎：胆囊管梗阻胆囊内压升高胆囊粘膜层充血水肿 渗出 急性化脓性胆囊炎：胆囊壁全层水肿增厚和血管扩张，浆膜面也有纤维性和脓性渗出物 临床表现临床表现 1.症状症状 主要症状为右上腹痛、恶心、呕吐与发热。患者常首先出现右上腹痛，向右肩背部放散，疼痛呈持续性，阵发性加剧，可伴随有恶心、呕吐。呕吐物为胃、十二指肠内容物。后期表现发热，多为低热，寒战、高热不常见，早期多无黄疸，当胆管并发炎症或炎症导致肝门淋巴结肿大时，可出现黄疸。2.体征体征 局部体征表现为患者右上腹有压痛，约25%的患者可触及肿大胆囊，患者在深吸气或咳嗽时，放于右肋下的手指会触到肿大的胆囊，患者会因疼痛突然终止吸气（murphy征），右上腹有压痛、肌紧张及反跳痛，当胆囊穿孔后会出现全腹的炎症；全身检查患者可出现巩膜黄染，有体温升高，脉搏加快，呼吸加快，血压下降等，如出现胆囊穿孔，炎症加重时，可表现感染性休克 治疗原则治疗原则 急性胆囊炎确诊后一般先采用非手术治疗，既能控制炎症，也可作为术前准备。包括卧床休息、禁食、输液、胃肠减压、纠正水、电解质及酸碱平衡失调，解痉止痛，使用广谱抗生素、维生素K，以及全身支持疗法等。非手术治疗期间应密切观察患者全身和局部变化，以便随时调整治疗方案。大多数患者经上述治疗后，病情能够控制，待以后择期行手术治疗。查房目的查房目的 让护生对学校所学理论知识进行复习，同事结合临床实践更深入地了解该病相关内容。发现护理中的不足，及时改进，为病人提供更全面优质的护理服务。加强护士对该病的学习，为今后的护理工作做好基垫。今天组织大家进行教学查房其目的 有三：第一让护生对学校所学理论 知识进行复习，同时结合临床实践 更深入地了解该病相关护理内容；第二发现护理过程中的不足，及时 改进，为病人提供更全面优质的护 理服务；第三加强护士对该病业务 学习，为今后的护理工作做好基垫。病史简介病史简介 下面请责任护士李老师向我们汇报病历：下面请责任护士李老师向我们汇报病历：患者基本资料：患者基本资料：患者李占余，男，76岁，主因：上腹部疼痛2天于2015年7月19日 16:00入院。既往“高血压病”病史7年余，“腰椎结核”病史6年余。入院测量生命体征：T：36.0，P：81次/分,R：18次/分,BP：100/60mmHg，查体：患者神志清楚，精神尚可，呼吸规则，腹痛，上腹部压痛，以右上腹明显，无反跳痛及肌紧张，Murphys阳性。遵医嘱给予普外科疾病术后护理常规，二级护理，禁水禁食，自由体位，0.9%氯化钠100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g及解痉补液对症药物治疗。初步诊断初步诊断：1.急性胆囊炎2.左肾囊肿，3.高血压病1级（中危组）4.胆囊结石待除外。病史简介病史简介 于2015-7-20 10:05患者神志清楚，精神欠佳，呼吸急促，皮肤、巩膜轻度黄染，腹痛腹胀较前加重。遵医嘱停二级护理改一级护理，综合心电监测，氧气吸入3L/分，T：37.3，P：90次/分,R：32次/分,BP:92/54mmHg 即刻建立两条液路，持续胃肠减压，留置尿管，抗生素、抑酸、保肝、纠正水电解质、酸碱平衡紊乱及补液药物治疗。初步诊断初步诊断：1.急性化脓性胆囊炎2.低钾血症3.急性肾功能不全4.左肾囊肿，5.高血压病1级（中危组）6.胆囊结石待除外。辅助检查辅助检查 腹部腹部B超示超示：胆囊张力增大，胆囊壁增厚，腔内沉积物，结石不除外，左肾下极囊肿。胸透示：双肺纹理增强。立位腹平透示：腹部肠管积气。2015-7-19 血常规示：白细胞15.64*10 9/L，中性粒细胞百分比94.81%。血淀粉酶正常。血生化示：钾2.68mmol/L，钠132.3mmol/L，二氧化碳15.5 mmol/L。肾功能示：尿素氮8.63 mmol/L，肌酐127 mmol/L.心肌酶谱示：谷草转氨酶153U/L，乳酸脱氢酶233U/L，肌酸激酶2687U/L，肌酸激酶同工酶659U/L，-羟丁酸脱氢酶212U/L。血清肌钙蛋白0.01g/L。辅助检查辅助检查 2015-7-20 血常规示：白细胞15.64*10 9/L，中性粒细胞百分比94.81%。血淀粉酶正常。血生化示：钾2.45mmol/L，钠132.4mmol/L，二氧化碳5.8 mmol/L。肾功能示：尿素氮14.97 mmol/L 心肌酶谱示：谷草转氨酶270U/L，乳酸脱氢酶482U/L，肌酸激酶3220U/L，肌酸激酶同工酶735U/L，-羟丁酸脱氢酶376U/L。血清肌钙蛋白0.01g/L，肝功能示：总胆红素90.97umol/L,直接胆红素75.08 umol/L，间接胆红素15.9 umol/L，总蛋白50g/L，白蛋白2 8g/L，球蛋白22.0 g/L，谷草转氨酶267U/L，谷丙转氨酶94 U/L，碱性磷酸酶155 U/L，谷氨酰胺转移酶283 U/L，血糖12.38mmol/L,总胆汁酸153.2 umol/L，腺苷脱氨酶5 U/L，白球比1.3。血气分析回报：PH 7.49，PCO2 22.5mmHg,PO2 124 mmHg，cLac 4.2 mmHg,cHCO316.8 mmol/L.入院后药物如下入院后药物如下 长期医嘱：长期医嘱：（1）抗生素：0.9%N.S100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g 2/日 乳酸左氧氟沙星注射液 100ml 2/日 甲硝唑250ml 2/日（2）抑酸药物：0.9%N.S 100ml+奥美拉唑钠 40mg 2/日（3）调节神经止痛药物：0.9%N.S 250ml+高乌甲素8mg 1/日（4）保肝药物：0.9%N.S 250ml+复方甘草酸苷80mg 1/日（5）化痰药物：盐酸溴已新4mg 2/日（6）营养、补液药物：18AA250ml+丙氨酰谷氨酰胺10g 2/日 10%G.S 500ml+水溶性维生素10ml+氯化钾15ml+胰岛素8u 1/日 10%G.S 500ml+氯化钾15ml+胰岛素8u 1/日 5%G.S 300ml+脂肪乳200ml+氯化钾15ml 1/日 入院后药物如下入院后药物如下 临时医嘱临时医嘱：2015-7-20（1）纠正水电解质、酸碱平衡紊乱药物：氯化钾氯化钠注射液750ml 1/日 碳酸氢钠100ml 1/日 5%G.S 500ml 1/日（2）补充蛋白药物：人血白蛋白注射液 10g 1/日（3）化痰药物：糜蛋白酶4000u雾化吸入 1/日 查房日患者病情查房日患者病情 生命体征如下：T：38.0,P：68次/分,R：22次/分,BP:112/67mmHg 患者神志清楚，精神尚可，呼吸规则，皮肤、巩膜轻度黄染。持续氧气吸入3L/分，综合心电监测，监测结果均在正常范围之内，偶有咳嗽咳痰，为少量白痰，腹部疼痛较前减轻，上腹部压痛，以右上腹明显，无反跳痛及肌紧张，无恶心呕吐，Murphys可疑阳性，持续胃肠减压通畅有效引出淡黄色胃液，尿管通畅固定，引出深黄色尿液，受压皮肤完好。查房日辅助检查查房日辅助检查 复查肾功能示：尿素氮7.92 mmol/L，肌酐95 mmol/L.复查肝功能示：总胆红素44.46umol/L,直接胆红素29.87 umol/L，间接胆红素14.6 umol/L，总蛋白45g/L，白蛋白27g/L，球蛋白18.0 g/L，谷草转氨酶48U/L，谷丙转氨酶48 U/L，碱性磷酸酶120 U/L，谷氨酰胺转移酶148 U/L，,总胆汁酸24.9 umol/L，腺苷脱氨酶5 U/L，白球比1.3。复查血常规示：白细胞4.8*10 9/L，中性粒细胞百分比75.5%，红细胞2.89*1012/L，血红蛋白101g/L，HCT31.1%，血小板61*109/L。患者血生化示：钾2.92mmol/L，钠132.3mmol/L，二氧化碳15.5 mmol/L。继续给于治疗与护理继续给于治疗与护理 患者颜面清洁，头发已梳理，口唇湿润，患者白细胞明显下降，肝肾功能明显好转，治疗有效，继续给予静脉补充纠正低蛋白血症。继续给予一级护理，综合心电监测，禁食水，抗感染，抑酸，补液及对症治疗，加强护理，预防肺炎、压疮及下肢深静脉血栓的发生。主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施 知识缺乏：缺乏疾病的相关知识。预期目标：患者能说疾病的注意事项。护理措施：1 通过观察和交流，评估病人知识缺乏的内容及 程度，以因人施教。2 结合疾病的具体情况，向病人宣教自防知识：3 加强个人卫生，不随意搔抓皮肤。4 告知疾病相关的并发症 主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施 疼痛：与疾病（感染、炎症）有关。预期目标：患者自述疼痛减轻或可忍受疼痛。护理措施 1 仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。2 协助病人寻找致痛原因及诱因。3 评估病人对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。4 给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。5 给病人采取舒适的体位。6 遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施 焦虑：与担心预后有关。预期目标：患者情绪稳定，主动配合各种治疗及护理。护理措施 1 仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并针对原因进行解释。2 多向病人列举同类疾病治愈的病例，以增加信心。3 进行有创治疗与护理操作时，需耐心解释，说明操作意义、目的，消除其紧张心理，操作动作轻柔、熟练，使病人产生安全感。4 疼痛厉害时，遵医嘱使用镇痛药物，并说明频繁用药的副作用