急性呼吸窘迫综合症新.ppt

Acute Respiratory Distress Syndrome 呼吸与危重症医学科呼吸与危重症医学科 杜娟杜娟 内容提要内容提要 ARDS基本知识基本知识 急救处理：治疗急救处理：治疗 配合：护理配合：护理 ARDSARDS的概念演变的概念演变 第一次世界大战第一次世界大战 1914-1918 创伤相关性大片肺不张创伤相关性大片肺不张 第二次世界大战第二次世界大战 1939-1945 创伤性湿肺创伤性湿肺 越南战争越南战争 1961-1975 休克肺休克肺 1967 Ashbaugh1967 Ashbaugh首先报道首先报道acute respiratory distress syndrome acute respiratory distress syndrome in adultin adult 1972 Petty1972 Petty正式称为正式称为 Adult Respiratory Distress SyndromeAdult Respiratory Distress Syndrome 1985 1985 病理生理研究病理生理研究 1994 1994 欧美欧美ARDSARDS会议会议 Acute Lung Injury Acute Lung Injury（ALI.ALI.急性肺损伤）急性肺损伤）ARDS =ARDS =严重的严重的ALI ALI Adult Acute(Adult Acute(同时发生于小孩同时发生于小孩)20002000年年NHBLINHBLI的的ARDSnetARDSnet多中心系列研究多中心系列研究 全世界对全世界对ARDSARDS的认知不容乐观的认知不容乐观 20052005年的研究显示，年的研究显示，ARDSARDS发病率分别在每年发病率分别在每年79/1079/10万万和和59/1059/10万万 严重感染时严重感染时ARDSARDS患病率可高达患病率可高达25%25%-50%50%，大量输血大量输血可可达达40%40%，多发性创伤达到，多发性创伤达到11%11%-25%25%，而严重误吸时，患，而严重误吸时，患病率也可达病率也可达9%9%-26%26%。国际荟萃分析显示病死率在国际荟萃分析显示病死率在50%左右左右 ；中国上海市；中国上海市1515家成人家成人ICU2001ICU2001年年3 3月至月至20022002年年3 3月月ARDSARDS病死率也高病死率也高达达68.568.5%。概概 念念 急性进行性缺氧性呼吸衰竭急性进行性缺氧性呼吸衰竭 各种肺内外原因（各种肺内外原因（排出心脏排出心脏）呼吸窘迫呼吸窘迫 低氧血症（低氧血症（ALI/ARDS）肺微血管通透性肺微血管通透性肺透明膜形成肺透明膜形成 肺顺应性肺顺应性降低降低、V/Q失调失调 ARDS患者胸片显示患者胸片显示“白肺白肺”ALI与与ARDS是连续的病理生理过程。是连续的病理生理过程。ARDS是是 ALI发展到后期的典型表现。发展到后期的典型表现。ARDS是是MODS的肺部表现。的肺部表现。ALI/ARDS发病危险因素发病危险因素 直接因素直接因素 间接因素间接因素 肺或胸部挫伤肺或胸部挫伤 败血症败血症，脓毒症脓毒症 误吸误吸 严重的非胸部创伤严重的非胸部创伤 淹溺淹溺 休克休克 严重肺部感染严重肺部感染 大量输血大量输血（输液输液）吸入有毒气体吸入有毒气体 重症胰腺炎重症胰腺炎 氧中毒氧中毒 药物过量药物过量 脂肪栓塞脂肪栓塞 体外循环体外循环 肺移植再灌注损伤肺移植再灌注损伤 DIC 炎症介质炎症介质 细胞因子细胞因子 肺泡毛细血管膜肺泡毛细血管膜 通透性通透性 通透增高型肺水肿通透增高型肺水肿 顽固低氧血症顽固低氧血症 肺泡表面张力肺泡表面张力 肺泡萎陷肺泡萎陷 肺顺应性肺顺应性 呼吸频率呼吸频率 呼吸辅助肌收缩呼吸辅助肌收缩 呼吸功呼吸功 功能残气量功能残气量 肺内分流肺内分流 无效腔通气量无效腔通气量 病理生理病理生理 充血，水肿充血，水肿 ARDS 肺肺 潜伏期：潜伏期：多数患者于原发病后多数患者于原发病后5d5d内发生内发生ALI/ARDSALI/ARDS，因此极易误认为原发病病情，因此极易误认为原发病病情加剧，失去早期诊断的时机。加剧，失去早期诊断的时机。临床表现临床表现 进行性呼吸困难、窘迫、紫绀进行性呼吸困难、窘迫、紫绀 最早最客观的表现最早最客观的表现 特点：呼吸深块，呼吸窘迫，常规吸氧不特点：呼吸深块，呼吸窘迫，常规吸氧不能改善，原发病无法解释能改善，原发病无法解释 咯血水样痰：咯血水样痰：典型症状之一典型症状之一 烦躁、神志恍惚或淡漠烦躁、神志恍惚或淡漠 症状症状 肺部体征肺部体征 早期体征较少早期体征较少，中晚期：干性或湿性罗音中晚期：干性或湿性罗音 出现呼吸困难，“三凹症”出现呼吸困难，“三凹症”体征体征 早期早期 ：ARDSARDS发病发病24h24h内内 胸片显示可无异常胸片显示可无异常 或肺血管纹理呈网状增多，边缘模糊或肺血管纹理呈网状增多，边缘模糊 重者可有小片状模糊阴影。重者可有小片状模糊阴影。肺部肺部X线表现线表现 主要特征：肺实变主要特征：肺实变 两肺散在大小不等边缘模糊、浓密的斑片状阴影两肺散在大小不等边缘模糊、浓密的斑片状阴影 常融合成大片呈现均匀致密磨玻璃样影，可见支常融合成大片呈现均匀致密磨玻璃样影，可见支气管充气征，心脏边缘清楚气管充气征，心脏边缘清楚 常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带为主，区别于心源性肺水肿为主，区别于心源性肺水肿 中期：发病中期：发病1一一5d“白肺白肺”样变：两肺野或大部分呈均匀密样变：两肺野或大部分呈均匀密度阴影，磨玻璃样改变，支气管充气相明度阴影，磨玻璃样改变，支气管充气相明显，心影边缘不清或消失显，心影边缘不清或消失 晚期：发病多在晚期：发病多在5天以上天以上 ALI/ARDSALI/ARDS诊断的主要客观标准诊断的主要客观标准 动脉血氧合指数（动脉血氧合指数（PaO2/FiO2PaO2/FiO2）顽固性低氧血症顽固性低氧血症(PaO26OmmHg(PaO26OmmHg和和 PaO2/PaO2/FiO230OmmHg)FiO230OmmHg)仍是临床常用的诊断依据仍是临床常用的诊断依据 动脉血气分析动脉血气分析 1.1.ALI/ARDS的高危因素的高危因素 2.2.急性起病，呼吸频数和急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫或呼吸窘迫 3.3.低氧血症低氧血症:ALI PaO2/FiO230OmmHg ARDS PaO2/FiO2 2OOmmHg 4.X4.X线胸片显示线胸片显示:双肺浸润阴影双肺浸润阴影 5.5.肺动脉楔压肺动脉楔压18mmHg，或临床除外心源性肺或临床除外心源性肺水肿水肿 诊断标准诊断标准 治疗原发病，控制感染治疗原发病，控制感染 纠正缺氧纠正缺氧 机械通气机械通气（合适的（合适的PEEPPEEP和小潮气量）和小潮气量）调解液体平衡调解液体平衡 营养支持与监护营养支持与监护 抢救：治疗原则抢救：治疗原则 治疗治疗ALI/ARDSALI/ARDS的首要原则：的首要原则：积极治疗原发病，尽早除去诱因积极治疗原发病，尽早除去诱因 积极控制感染：积极控制感染：常见发病原因常见发病原因 首位高危因素首位高危因素 使用广普抗生素使用广普抗生素 积极治疗原发病积极治疗原发病 氧疗是纠正氧疗是纠正ARDSARDS患者低氧血症的基本手段患者低氧血症的基本手段 氧疗目的：改善低氧血症，氧疗目的：改善低氧血症，使使PaO2达到达到60-80mmHg ARDSARDS患者低氧血症严重，常规氧疗难以奏效，患者低氧血症严重，常规氧疗难以奏效，机械通气是最主要的呼吸支持手段机械通气是最主要的呼吸支持手段 纠正缺氧纠正缺氧 机械通气机械通气 适应症：能够短期缓解的早期适应症：能够短期缓解的早期ALI/ARDSALI/ARDS患者患者 禁忌症：神志不清、休克、气道自洁能力障碍者禁忌症：神志不清、休克、气道自洁能力障碍者 ALI/ARDSALI/ARDS患者应患者应慎用慎用NIVPNIVP 要求：要求：严密监测患者的严密监测患者的生命体征生命体征及及治疗反应治疗反应 无创无创机械通气机械通气 有创机械通气有创机械通气 积极进行有创机械通气治疗积极进行有创机械通气治疗 改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫 改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害 采用采用肺保护性通气策略肺保护性通气策略，气道平台压不超过，气道平台压不超过3030-3535cmHcmH2 2O O PEEPPEEP：8 81616cmH2OcmH2O 小潮气量小潮气量:6:68 8ml/kgml/kg 保持体液负平衡保持体液负平衡,减轻肺水肿减轻肺水肿 慎用胶体溶液，避免加重肺水肿慎用胶体溶液，避免加重肺水肿 输注新鲜血液，避免栓塞形成输注新鲜血液，避免栓塞形成 使用利尿剂，促进水肿消退使用利尿剂，促进水肿消退 严格控制输液量严格控制输液量 营养支持与监护营养支持与监护 ARDSARDS高代谢，补充营养高代谢，补充营养 提倡全胃肠营养提倡全胃肠营养 动态检测，及时调整方案动态检测，及时调整方案 31 Conclusion A clinician,armed with the mechanical ventilation,attacks the three heads of Respiratory Failure:hypoxemia,Hypercapnia and organ dysfunction -Dr.Xin-ling Ren Said 呼吸支持技术呼吸支持技术 吸氧 装置 配合：护理配合：护理 机械通气治疗的准备机械通气治疗的准备 机械通气治疗中的监测与护理机械通气治疗中的监测与护理 临床监测临床监测 仪器及实验室检查结果监测仪器及实验室检查结果监测 气道的护理气道的护理 停机前后的护理停机前后的护理 配合：护理配合：护理 呼吸道呼吸道管理管理 注意维护患者的循环功能注意维护患者的循环功能 预防感染的护理预防感染的护理 注意患者临床注意患者临床营养营养支持支持 心理护理心理护理 研究显示采用有针对性的护理和方法进行研究显示采用有针对性的护理和方法进行急性呼吸窘迫综合征治疗临床疗效较好急性呼吸窘迫综合征治疗临床疗效较好 36 患者患者，女女，2222岁岁，确诊为确诊为IIII型新月体肾小球肾炎型新月体肾小球肾炎，急性急性肾功能衰竭肾功能衰竭，于于20072007年年4 4月开月开始口服甲强龙始口服甲强龙4040mg/mg/日日.20072007年年9 9月患者出现高热月患者出现高热、进行性进行性呼吸困难呼吸困难，收住我科收住我科，入院入院时查氧合指数：时查氧合指数：134134 37 一个月后一个月后