急性呼吸窘迫综合症-.ppt

Acute Respiratory Distress Syndrome 教学内容教学内容 ALD/ARDS 呼吸支持技术呼吸支持技术 MODS/SIRS 第一节第一节 ALI/ARDS 重点重点 ALI/ARDS概念概念 ALI/ARDS病因病因 ALI/ARDS临床表现临床表现 ALI/ARDS诊断诊断 ALI/ARDS治疗治疗 病例病例 男男,25岁岁“肾病综合征肾病综合征”病史病史5年年，长期口服激素长期口服激素 发热发热、咳嗽咳嗽10天天，气促气促2天天 入住肾内科入住肾内科，抗心衰无效抗心衰无效 HR 150次次/分分 R45次次/分分 SO2 85；血气：；血气：PH 7.34 P C O 2 2 7 P O 2 4 4.2 2006.11.24（一）概念（一）概念 急性进行性缺氧性呼吸衰竭急性进行性缺氧性呼吸衰竭 各种肺内外原因（各种肺内外原因（排出心脏排出心脏）呼吸窘迫呼吸窘迫 低氧血症（低氧血症（ALI/ARDS）肺微血管通透性肺微血管通透性肺透明膜形成肺透明膜形成 肺顺应性肺顺应性、V/Q失调失调 全世界对全世界对ARDSARDS的认知不容乐观的认知不容乐观 2005年的研究显示，ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万 严重感染时ARDS患病率可高达25%-50%，大量输血可达40%，多发性创伤达到11%-25%，而严重误吸时，患病率也可达9%-26%。国际荟萃分析显示，ARDS患者的病死率在50%左右。中国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高达68.5%。表表1 ALI/ARDS发病危险因素发病危险因素 直接因素直接因素 间接因素间接因素 肺或胸部挫伤肺或胸部挫伤 败血症败血症，脓毒症脓毒症 误吸误吸 严重的非胸部创伤严重的非胸部创伤 淹溺淹溺 休克休克 严重肺部感染严重肺部感染 大量输血大量输血（输液输液）吸入有毒气体吸入有毒气体 重症胰腺炎重症胰腺炎 氧中毒氧中毒 药物过量药物过量 脂肪栓塞脂肪栓塞 体外循环体外循环 肺移植再灌注损伤肺移植再灌注损伤 DIC 机制未明机制未明 直接致炎因子作用直接致炎因子作用 炎症细胞炎症细胞/至炎因子间接作用至炎因子间接作用 大量炎性介质（炎性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋大量炎性介质（炎性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等）参与肺损伤过程白酶、血小板活化因子等）参与肺损伤过程 炎症介质和抗炎介质失衡是关键炎症介质和抗炎介质失衡是关键 SIRS/CARSSIRS/CARS平衡失调平衡失调 （二）发病机制（二）发病机制（三）病理（三）病理 病理改变：病理改变：肺广泛充血水肿和肺泡内透明膜形成肺广泛充血水肿和肺泡内透明膜形成 病理过程：病理过程：渗出起、增生期、纤维化期渗出起、增生期、纤维化期 镜下所见：镜下所见：肺为紫红色或暗红色，水肿、出血、充血、肺为紫红色或暗红色，水肿、出血、充血、微血栓形成、间质和肺泡水肿、透明膜形成微血栓形成、间质和肺泡水肿、透明膜形成 病理改变：湿肺病理改变：湿肺 正常肺正常肺 ARDS肺肺 （四）病理生理（四）病理生理 肺泡上皮和肺毛细血管内皮肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加通透性增加所所致的致的非心源性非心源性肺水肿。肺水肿。肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症而产生严重的低氧血症。1.1.潜伏期：潜伏期：多数患者于原发病后多数患者于原发病后5d5d内发生内发生ALI/ARDSALI/ARDS，因此极易误认为原发病，因此极易误认为原发病病情加剧，失去早期诊断的时机。病情加剧，失去早期诊断的时机。（五）临床表现（五）临床表现 进行性呼吸困难、窘迫、紫绀进行性呼吸困难、窘迫、紫绀 最早最客观的表现最早最客观的表现 特点：呼吸深块，呼吸窘迫，常规吸氧特点：呼吸深块，呼吸窘迫，常规吸氧不能改善，原发病无法解释不能改善，原发病无法解释 咯血水样痰：咯血水样痰：典型症状之一典型症状之一 烦躁、神志恍惚或淡漠烦躁、神志恍惚或淡漠 2.2.症状症状 肺部体征肺部体征 早期体征较少早期体征较少，中晚期：干性或湿性罗音中晚期：干性或湿性罗音 出现呼吸困难，“三凹症”出现呼吸困难，“三凹症”3.体征体征 早期早期 ：ARDSARDS发病发病24h24h内内 胸片显示可无异常胸片显示可无异常 或肺血管纹理呈网状增多，边缘模糊或肺血管纹理呈网状增多，边缘模糊 重者可有小片状模糊阴影。重者可有小片状模糊阴影。（六）肺部（六）肺部X线表现线表现 主要特征：肺实变主要特征：肺实变 两肺散在大小不等边缘模糊、浓密的斑片两肺散在大小不等边缘模糊、浓密的斑片状阴影状阴影 常融合成大片呈现均匀致密磨玻璃样影，常融合成大片呈现均匀致密磨玻璃样影，可见支气管充气征，心脏边缘清楚可见支气管充气征，心脏边缘清楚 常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带为主，区别于心源性肺水肿肺外带为主，区别于心源性肺水肿 中期：发病中期：发病1一一5d“白肺白肺”样变：两肺野或大部分呈均匀样变：两肺野或大部分呈均匀密度阴影，磨玻璃样改变，支气管充气密度阴影，磨玻璃样改变，支气管充气相明显，心影边缘不清或消失相明显，心影边缘不清或消失 晚期：发病多在晚期：发病多在5天以上天以上 ALI/ARDSALI/ARDS诊断的主要客观标准诊断的主要客观标准 动脉血氧合指数（动脉血氧合指数（PaO2/FiO2PaO2/FiO2）顽固性低氧血症顽固性低氧血症(PaO26OmmHg(PaO26OmmHg和和 PaO2/PaO2/FiO230OmmHg)FiO230OmmHg)仍是临床常用的诊断依据仍是临床常用的诊断依据 （七）动脉血气分析（七）动脉血气分析 1.1.ALI/ARDS的高危因素的高危因素 2.2.急性起病，呼吸频数和急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫或呼吸窘迫 3.3.低氧血症低氧血症:ALI PaO2/FiO230OmmHg ARDS PaO2/FiO2 2OOmmHg 4.X4.X线胸片显示线胸片显示:双肺浸润阴影双肺浸润阴影 5.5.肺动脉楔压肺动脉楔压18mmHg，或临床除外心源性或临床除外心源性肺水肿肺水肿 （八）诊断标准（八）诊断标准 原则同急性呼吸衰竭原则同急性呼吸衰竭 治疗措施包括：治疗措施包括：积极治疗原发病积极治疗原发病 特别是控制感染特别是控制感染 积极纠正缺氧积极纠正缺氧 开展机械通气开展机械通气 调解液体平衡调解液体平衡 营养支持与监护营养支持与监护 （九）治（九）治 疗疗 治疗治疗ALI/ARDSALI/ARDS的首要原则：的首要原则：积极治疗原发病，尽早除去诱因积极治疗原发病，尽早除去诱因 积极控制感染：积极控制感染：常见发病原因常见发病原因 首位高危因素首位高危因素 使用广普抗生素使用广普抗生素 积极治疗原发病积极治疗原发病 氧疗是纠正氧疗是纠正ARDSARDS患者低氧血症的基本手段患者低氧血症的基本手段 氧疗目的：改善低氧血症，氧疗目的：改善低氧血症，使使PaO2达到达到60-80mmHg ARDSARDS患者低氧血症严重，常规氧疗难以奏效，患者低氧血症严重，常规氧疗难以奏效，机械通气是最主要的呼吸支持手段机械通气是最主要的呼吸支持手段 纠正缺氧纠正缺氧 机械通气机械通气 适应症：能够短期缓解的早期适应症：能够短期缓解的早期ALI/ARDSALI/ARDS患者患者 禁忌症：神志不清、休克、气道自洁能力障碍者禁忌症：神志不清、休克、气道自洁能力障碍者 ALI/ARDSALI/ARDS患者应患者应慎用慎用NIVPNIVP 要求：要求：严密监测患者的严密监测患者的生命体征生命体征及及治疗反应治疗反应 无创无创机械通气机械通气 有创机械通气有创机械通气 积极进行有创机械通气治疗积极进行有创机械通气治疗 改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫 改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害 采用采用肺保护性通气策略肺保护性通气策略，气道平台压不超过，气道平台压不超过3030-3535cmHcmH2 2O O PEEPPEEP：8 81616cmH2OcmH2O 小潮气量小潮气量:6:68 8ml/kgml/kg 保持体液负平衡保持体液负平衡,减轻肺水肿减轻肺水肿 慎用胶体溶液，避免加重肺水肿慎用胶体溶液，避免加重肺水肿 输注新鲜血液，避免栓塞形成输注新鲜血液，避免栓塞形成 使用利尿剂，促进水肿消退使用利尿剂，促进水肿消退 严格控制输液量严格控制输液量 营养支持与监护营养支持与监护 ARDSARDS高代谢，补充营养高代谢，补充营养 提倡全胃肠营养提倡全胃肠营养 入住入住ICUICU，开展动态检测，及时调整方案，开展动态检测，及时调整方案 33 患者患者，女女，2222岁岁，确诊为确诊为IIII型新月体肾小球肾炎型新月体肾小球肾炎，急性急性肾功能衰竭肾功能衰竭，于于20072007年年4 4月开月开始口服甲强龙始口服甲强龙4040mg/mg/日日.20072007年年9 9月患者出现高热月患者出现高热、进行性进行性呼吸困难呼吸困难，收住我科收住我科，入院入院时查氧合指数：时查氧合指数：134134 34 一个月后一个月后 35 Conclusion A clinician,armed with the mechanical ventilation,attacks the three heads of Respiratory Failure:hypoxemia,Hypercapnia and organ dysfunction -Dr.Xin-ling Ren Said 复习思考题复习思考题 1ARDS和和ALI的定义和诊断标准是什么的定义和诊断标准是什么？ARDS和和ALI二者的联系与区别二者的联系与区别？2ARDS常见的发病危险因素有哪些常见的发病危险因素有哪些？3 简述简述ARDS的治疗原则的治疗原则。第二节第二节 呼吸支持技术呼吸支持技术 教学内容教学内容 氧疗氧疗 人工气道建立与管理人工气道建立与管理 机械通气机械通气 一一 氧疗氧疗 概念：概念：增加吸氧浓度，纠正患者缺氧状态的增加吸氧浓度，纠正患者缺氧状态的治疗方法治疗方法 功能：功能：合理氧疗合理氧疗 增加机体氧的利用增加机体氧的利用 技术呼吸做功技术呼吸做功 降低缺氧性肺动脉高压降低缺氧性肺动脉高压 氧疗的适应症氧疗的适应症 慢性呼吸衰竭：慢性呼吸衰竭：PaO260mmHg 急性呼吸衰竭：氧疗指征适当放宽急性呼吸衰竭：氧疗指征适当放宽 型呼吸衰竭：高浓度吸型呼吸衰竭：高浓度吸O2(35%)型呼吸衰竭型呼吸衰竭:低浓度吸低浓度吸O2(35%)目标：目标：PaO260mmHg SaO290%吸氧 装置 注意事项注意事项 避免长时间高浓度吸氧（避免长时间高浓度吸氧（FiO20.5）注意吸入气体的湿化注意吸入气体的湿化 吸氧装置定期消毒吸氧装置定期消毒 装置远离火源装置远离火源 二二 机械通气机械通气 概念：概念：指自然通气或氧合障碍时，应用呼指自然通气或氧合障碍时，应用呼吸机，使患者恢复有效通气并改善氧合的吸机，使患者恢复有效通气并改善氧合的技术方法技术方法 禁忌症禁忌症:相对相对 气胸气胸 纵隔气肿纵隔气肿 机械通气适应症机械通气适应症 通气功能障碍疾病：通气功能障碍疾病：COPD、神经肌肉疾病、神经肌肉疾病 换气功能障碍疾病：换气功能障碍疾病：ARDS、重症肺炎、重症肺炎 常用通气模式常用通气模式 控制通气（控制通气（CMV）辅助通气（辅助通气（AMV）同步间歇强制通气（同步间歇强制通气（SIMV）压力支持通气（压力支持通气（PSV）双向气道正压通气（双向气道正压通气（BIPAP）机械通气并发症机械通气并发症 呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺损伤 心输出量减少、血压下降心输出量减少、血压下降 呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（