急性呼吸窘迫综合征诊治现状及思考(2012.122济南)剖析.ppt

ARDS的诊断与治疗的诊断与治疗 您了解了吗？您了解了吗？山东省千佛山医院山东省千佛山医院 解建解建 ARDS基本概念基本概念 ARDS是指是指心源性以外心源性以外的各种肺的各种肺内外致病因素导致的内外致病因素导致的急性、急性、进行性进行性呼吸困难、呼吸困难、顽固性低氧血症顽固性低氧血症及胸部及胸部X线显示线显示双肺弥漫性浸润双肺弥漫性浸润为特征。为特征。叶任高，陆再英主编叶任高，陆再英主编 内科学内科学 6 6版版 肺毛细血管通透肺毛细血管通透性增加，血管内性增加，血管内大量液体渗入肺大量液体渗入肺泡内，泡内，使肺泡面使肺泡面积缩小；积缩小；呼吸膜水肿，呼吸膜水肿，气体弥散间气体弥散间距拉大，氧距拉大，氧弥散困难；弥散困难；肺表面活性物肺表面活性物质分泌减少，质分泌减少，肺泡萎陷致肺肺泡萎陷致肺不张；不张；导致顽固性低氧血导致顽固性低氧血症，难以用一般氧症，难以用一般氧疗纠正。疗纠正。ARDS主要病理生理主要病理生理 目前主要还是沿用目前主要还是沿用美国胸科学会美国胸科学会和欧洲危重病医学会和欧洲危重病医学会于于1994年在年在迈阿密和巴塞罗那会议上提出的迈阿密和巴塞罗那会议上提出的诊断标准诊断标准（AECC)。ARDS的诊断标准的诊断标准 Bernard GR,Artigas A,Brigham KL,et al.The American-European consensus conference on ARDS:definitions,mechanisms,relevant outcomes,and clinical trial coordination.Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818-824.ARDS诊断标准（诊断标准（AECC）急性起病急性起病 氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)200mmHg(不管不管PEEP水平水平)正位正位X线胸片显示双肺浸润影线胸片显示双肺浸润影 PAWP18mmHg，或无左房压升高的临床证据，或无左房压升高的临床证据 ALI诊断标准：诊断标准：氧合指数氧合指数300mmHg AECC诊断标准的局限性诊断标准的局限性 AECC Definition AECC Limitations 发病发病 急性起病急性起病 未定义具体起病时间未定义具体起病时间 ALI/ARDS 氧合指数为界氧合指数为界 从从ARDS中分出中分出ALI实则没有实则没有很大的必要很大的必要 氧合指数氧合指数 氧合指数氧合指数300 mm Hg（不考虑（不考虑PEEP的水平的水平)PEEP的高低的高低 对氧合的影响对氧合的影响是不一样的是不一样的 胸片胸片 胸部胸部X线双侧浸润线双侧浸润 胸片评价可靠性差胸片评价可靠性差 PAWP PAWP 18 mm Hg，或无左房高压临床或无左房高压临床证据证据 高高PAWP 和和ARDS可以同时可以同时存在，存在，PAWP有不确定性有不确定性 危险因素危险因素 未提及未提及 未提及未提及 1、临床医生对胸片判断一致性差、临床医生对胸片判断一致性差 Am J Respir Crit Care Med 2000;161:8590 841张胸片来自张胸片来自99个个ARDS患者，患者，特点：特点：24h内插管，气道峰压内插管，气道峰压30mmHg，氧合指数氧合指数200mmHg。每天一张胸片，每天一张胸片，平均每个患者有平均每个患者有79张胸片，由张胸片，由两名临床医生阅片，两名临床医生阅片，一致性只一致性只有有48%。AECC标准判断标准判断ARDS的局限性的局限性 8 西班牙一所医院西班牙一所医院ICU19912002年年10年间对年间对382例死亡患者进例死亡患者进行尸检，行尸检，以判断有否以判断有否ARDS。临床诊断：临床诊断：127例符合例符合AECC ARDS的诊断标准，另外的诊断标准，另外255例例不符合。不符合。尸检结果：尸检结果：临床诊断为临床诊断为ARDS的的127例患者中有例患者中有43例（例（34%）不是不是ARDS；而临床没有诊断为；而临床没有诊断为ARDS的的255例患者中有例患者中有28例例是是ARDS。AECC标准判断标准判断ARDS的局限性的局限性 Ann Intern Med.2004 2、临床诊断与尸检结果的误差、临床诊断与尸检结果的误差 JAMA.2012;307(23):2526-2533 AECC标准与柏林标准比较标准与柏林标准比较 AECC Definition Addressed in Berlin Definition 发病发病 急性起病急性起病 定义了具体起病时间定义了具体起病时间 ALI/ARDS 氧合指数为界氧合指数为界 删除删除ALI，根据氧合指数将，根据氧合指数将ARDS分为三型分为三型 PEEP与与氧合指数氧合指数 氧合指数氧合指数300 mm Hg（不考虑（不考虑PEEP水平水平)对对PEEP的高低提出了具体要的高低提出了具体要求求 胸片胸片 胸部胸部X线双侧浸润线双侧浸润 认为认为CT较胸片更具诊断价值较胸片更具诊断价值 PAWP PAWP 18 mm Hg，或无左房高压临床或无左房高压临床证据证据 删除删除PAWP，临床影像学和，临床影像学和超声可帮助排除心源性肺水超声可帮助排除心源性肺水肿肿 危险因素危险因素 未提及未提及 加入加入 柏林柏林ARDS诊断标准诊断标准 发病时间发病时间 1周以内发生的疾病或损伤、或新发、恶化的呼吸周以内发生的疾病或损伤、或新发、恶化的呼吸症状症状 胸部胸部 影像学影像学 双肺浸润影，强调了双肺浸润影，强调了CT诊断的重要性诊断的重要性 肺水肿肺水肿 起因起因 不能由心衰或容量过负荷解释的呼吸衰竭不能由心衰或容量过负荷解释的呼吸衰竭.没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除心没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除心源性肺水肿源性肺水肿 氧合指数氧合指数 轻度轻度 200 mmHg 氧合指数氧合指数300mmHg with PPEP5cmH2O 中度中度 100 mmHg 氧合指数氧合指数200mmHg with PPEP5cmH2O 重度重度 氧合指数氧合指数100mmHg with PPEP 5cmH2O 柏林标准柏林标准-ARDS高危因素与发病率高危因素与发病率 严重感染：严重感染：2550 大量输血、输液：大量输血、输液：40 多发性创伤：多发性创伤：1125 严重误吸：严重误吸：926 12 JAMA.2012;307(23):2526-2533 柏林标准柏林标准-ARDS胸部影像学改变胸部影像学改变 1、仍然认定双肺浸润改变诊断、仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS。2、CT检查较胸片更准确。检查较胸片更准确。3、病变累及的范围（、病变累及的范围（3/4肺野）可能作为肺野）可能作为重度重度ARDS诊断的附加标准。诊断的附加标准。JAMA.2012;307(23):2526-2533 柏林标准柏林标准-ARDS发病时间的界定发病时间的界定 ARDS的常见危险因素出的常见危险因素出现后，在一周之内累积现后，在一周之内累积ARDS的发病率逐渐接近的发病率逐渐接近于于100%，也就是说可以，也就是说可以将将1W以内作为以内作为ARDS的诊的诊断时间点。断时间点。JAMA.2012;307(23):2526-2533 PAWP和和CVP在在ARDS诊断中的价值诊断中的价值 29%ARDS患者患者PAWP18mmHg（或（或CVP升高）升高）,而其中而其中97%PAWP升高的升高的ARDS患者中心脏功能正常。患者中心脏功能正常。结论：结论：PAWP或或CVP升高不能作为升高不能作为ARDS的排除标准。的排除标准。N Engl J Med.2006 May 25;354(21):2213-24.一、一、ARDS的治疗的治疗-原发病原发病 危险因素持续危险因素持续 24h 48h 72h ARDS患病率患病率 76 85 93 o 迅速祛除各种诱因；迅速祛除各种诱因；o 积极处理各种感染、合理使用抗生素；积极处理各种感染、合理使用抗生素；o 立即进行有效的监测和检查。立即进行有效的监测和检查。推荐意见：推荐意见：积极控制原发病是遏制积极控制原发病是遏制ARDS发展的必发展的必要措施。要措施。(E级级)中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会急性肺损伤急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)首先使用鼻导管吸氧，首先使用鼻导管吸氧，当需要较高的吸氧浓度时，当需要较高的吸氧浓度时，可采用面罩吸氧。可采用面罩吸氧。ARDS患者往往低氧血症严重，患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦确诊，大多数患者一旦确诊，常规氧疗常常难以奏效，常规氧疗常常难以奏效，机械通气应该是最主要的呼吸支持手段。机械通气应该是最主要的呼吸支持手段。推荐意见：推荐意见：氧疗是纠正氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基患者低氧血症的基本手段。本手段。(E级级)二、二、ARDS的治疗的治疗-改善组织氧供、改善组织氧供、纠正低氧血症纠正低氧血症 中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会急性肺损伤急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南断和治疗指南(2006)PaO260mmHg或或SaO240次次/min或或50mmHg或或pH7.25 正压通气（正压通气（PEEP)ARDS机械通气机械通气治疗的金标准治疗的金标准 PEEP的主要治疗机理的主要治疗机理 1 1、保持肺泡在呼气末开放，保持肺泡在呼气末开放，并使肺泡保并使肺泡保持一定的充盈状态持一定的充盈状态 避免肺泡在呼吸中发生大幅度张缩，避免肺泡在呼吸中发生大幅度张缩，减少肺损伤的发生；减少肺损伤的发生；将塌陷的肺组织打开，将塌陷的肺组织打开，并防止肺不张并防止肺不张 使肺组织在呼气末仍然保持气体交换。使肺组织在呼气末仍然保持气体交换。2 2、增大了组织液静水压，增大了组织液静水压，阻止血管阻止血管内液体继续向组织间隙流动并有利于内液体继续向组织间隙流动并有利于组织液的重吸收。组织液的重吸收。开始先给患者一个较低开始先给患者一个较低PEEP（一般（一般5cmH2O），此时），此时FiO2可以高一些，观察患者氧合的情况。可以高一些，观察患者氧合的情况。氧合不理想可以增加氧合不理想可以增加PEEP，直至达到一个比较理想的氧合；直至达到一个比较理想的氧合；PEEP的选择与调整的选择与调整 患者氧合改善后应先降低患者氧合改善后应先降低FiO2，待，待FiO2降至降至45%时再降低时再降低PEEP。PEEP的增加及减少一般以的增加及减少一般以12cmH2O/次的速度进行，每改变一次一般观察次的速度进行，每改变一次一般观察46h，没有问题再进行下一次的改变。，没有问题再进行下一次的改变。气道平台压低于气道平台压低于3035cmH2o 小潮气量通气（潮气量小潮气量通气（潮气量=68ml/kg）允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症 肺保护性通气策略肺保护性通气策略 3 3、糖皮质激素糖皮质激素 2 2、前列腺素前列腺素E1 应用药物干预应用药物干预，主要包括以下几类：主要包括以下几类：三、三、ARDS的治疗的治疗-减轻肺和全身损伤减轻肺和全身损伤 4 4、鱼油（鱼油（-3脂肪酸）脂肪酸）1 1、沐舒坦沐舒坦 沐舒坦沐舒坦-肺保护机制肺保护机制 调节肺组织浆液与粘液的分泌调节肺组织浆液与粘液的分泌 增强肺纤毛摆动增强肺纤毛摆动 刺激肺泡刺激肺泡II型细胞合成及分泌表面活性物质（型细胞合成及分泌表面活性物质（PS）抗炎及抗氧化抗炎及抗氧化 与部分抗生素有协同作用与部分抗生素有协同作用 沐舒坦，直接针对沐舒坦，直接针对ARDS药物治药物治疗的疗的2大作用靶点大作用靶点 Hohlfeld J,et al.Eur Respir J 1997;10:482491.Wauer RR,et al.Eur J Pediatr 1992;151:357-363.Winsel K.Pneumol