急性呼吸窘迫综合征(ARDS)新定义.ppt

Method 新定义是新定义是2011年，年，由欧洲重症医学学会倡议、美国胸科由欧洲重症医学学会倡议、美国胸科学会和重症医学学会学会和重症医学学会共同参与的专家组，对来自于多个中心临床研究数据库的共同参与的专家组，对来自于多个中心临床研究数据库的4千余千余例例ARDS患者患者数据行荟萃分析，历时数据行荟萃分析，历时4个月，经讨论达成共识形成个月，经讨论达成共识形成ARDS柏林诊断标准。并柏林诊断标准。并于于2012年年5月在月在JAMA上公布了此最新的诊断标准。上公布了此最新的诊断标准。是在是在1994年美国年美国-欧洲共欧洲共识会议识会议(AECC)所提出定义的基础上进一步完善。（共识讨论与经验评价相结所提出定义的基础上进一步完善。（共识讨论与经验评价相结合）合）主要方法：主要方法：1.搜集近年公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究搜集近年公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究 2.讨论及确定各种辅助性指标对讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意义，评估相关参诊断的价值及意义，评估相关参数的预测价值数的预测价值 3.评价修订后的评价修订后的ARDS诊断标准的临床效应（通过诊断标准的临床效应（通过7个中心个中心2个大规模数个大规模数据，共计据，共计4457例患者的例患者的meta分析进行了经验验证）分析进行了经验验证）Advance of ARDS 1914-1918 创伤相关性大片肺不张创伤相关性大片肺不张 1939-1945 创伤性湿肺、白肺创伤性湿肺、白肺 1961 休克肺休克肺 1967 Ashbaugh首先报道首先报道 acute respiratory distress syndrome in adult 1971 Petty首次提出首次提出 Adult Respiratory Distress Syndrome 1994 欧美欧美ARDS会议会议 Adult Acute Acute Lung Injury（ALI）2005 Delphi PaO2/FiO2200mmHg且且PEEP10 cmH2O ARDS概念的转变概念的转变 1967年年Ashbaugh第一次提出了第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（成人呼吸窘迫综合征（ARDS）1.呼吸频率增快呼吸频率增快 2.低氧血症低氧血症 3.肺顺应性下降肺顺应性下降 4.常规呼吸支持治疗效果较差常规呼吸支持治疗效果较差 Acute respiratory distress in adults.Lancet.1967;2(7511):319-323 ARDS概念的转变概念的转变 1994年美欧年美欧ARDS专题讨论会（专题讨论会（American-European consensus conference，AECC）ARDS诊断标准：诊断标准：1.高危因素：直接肺损伤和间接肺损伤高危因素：直接肺损伤和间接肺损伤 2.病程：急性起病、呼吸頻数和（或）呼吸窘迫病程：急性起病、呼吸頻数和（或）呼吸窘迫 3.低氧血症：低氧血症：PaO2/FiO2200mmHg 4.胸片：双肺弥漫性浸润胸片：双肺弥漫性浸润 5.没有左心房高压的证据，没有左心房高压的证据，PAWP18mmHg ALI诊断标准诊断标准:PaO2/FiO2300mmHg The American-European Consensus Conference on ARDS.Definitions,mechanisms,relevant outcomes,and clinical trial coordination.Am J Respir Crit Care Med.1994 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征:是多种原因引起的急性呼是多种原因引起的急性呼吸衰竭吸衰竭，临床上以进行性呼吸窘迫临床上以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征症和非心源性肺水肿为特征。不是一个独立的病理过程不是一个独立的病理过程，而是全身炎症反应而是全身炎症反应综合征综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）在肺部的严重表现在肺部的严重表现。概概 念念 病病 因因 病病 生生 变变 化化 病病 理理 变变 化化 肺显著充血、水肿，含水量增加，重量增加，引肺显著充血、水肿，含水量增加，重量增加，引起肺不张、间质和肺泡水肿起肺不张、间质和肺泡水肿 中性粒细胞在肺毛细血管内淤滞及渗漏中性粒细胞在肺毛细血管内淤滞及渗漏 透明膜形成透明膜形成 血管内凝血血管内凝血 病理改变的特点：病理改变的特点：不均一性不均一性 ARDS 分区分区 重力依赖肺区的不张或部分不张重力依赖肺区的不张或部分不张 AECC标准中，以氧合指数（标准中，以氧合指数（PaO2/FiO2）200或或300mmHg作为氧合指标，而不管是否应用机械作为氧合指标，而不管是否应用机械通气（无论通气（无论PEEP大小）大小），例如有，例如有1例患者，经过例患者，经过肺复张以后，肺复张以后，PaO2/FiO2从从100升至升至270，诊断是否要将诊断是否要将ARDS改为改为ALI？AECC诊断标准的局限诊断标准的局限 AECC诊断标准的局限诊断标准的局限 氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？）一定是这样吗？在不同的吸氧浓度下，动脉氧分压与吸氧浓度之间一定是线性关系吗？在不同的吸氧浓度下，动脉氧分压与吸氧浓度之间一定是线性关系吗？也就是说，同一个病人同一时间点，我给不同的吸氧浓度情况下，氧合指数也就是说，同一个病人同一时间点，我给不同的吸氧浓度情况下，氧合指数一定是一个定值吗？一定是一个定值吗？不同的机械通气参数会出现不同的氧不同的机械通气参数会出现不同的氧合指数，而合指数，而PEEP和和FiO2都能影响这都能影响这一数值，标准中的不考虑一数值，标准中的不考虑PEEP值使值使得该诊断标准的可信度存在不足得该诊断标准的可信度存在不足 AECC诊断标准的局限诊断标准的局限 ARDS的基本病理改变是高渗型的基本病理改变是高渗型非心源性肺水肿，因此肺的影像学非心源性肺水肿，因此肺的影像学改变，无论是胸片、改变，无论是胸片、CT都应符合这都应符合这种肺水肿的改变。种肺水肿的改变。然而然而AECC诊断标准对影像学的规诊断标准对影像学的规定过于简单，加上床旁胸片质量受定过于简单，加上床旁胸片质量受限，限，双肺浸润影程度的判别受到临双肺浸润影程度的判别受到临床医师主观判断影响。床医师主观判断影响。AECC诊断标准的局限诊断标准的局限 AECC标准要求标准要求PAWP18mmHg或没有左房高压，但或没有左房高压，但在临床上由于气道压力传导和液体复苏的影响，是在临床上由于气道压力传导和液体复苏的影响，是ARDS的患者的患者PAWP也可能升高，另外较高的也可能升高，另外较高的PEEP，也可导致肺动脉楔压测定呈假性增高。也可导致肺动脉楔压测定呈假性增高。AECC Definition Berlin Definition 病程：病程：急性起病急性起病 确定具体时间，说明了急性起病的时间窗确定具体时间，说明了急性起病的时间窗 ALI PaO2/FiO2300mmHg 有更科学的分类根据疾病严重程度将有更科学的分类根据疾病严重程度将ARDS分为互不包含分为互不包含的的3个亚组个亚组 取消了取消了ALI的概念的概念 氧合指氧合指数数 PaO2/FiO2200mmHg，未考虑，未考虑PEEP水平水平 将机械通气状态考虑进来，各个亚组中加入了有关最小将机械通气状态考虑进来，各个亚组中加入了有关最小PEEP的内容的内容，在重度，在重度ARDS组，组，FiO2的作用不甚重要的作用不甚重要 胸片胸片 双肺弥漫性浸润双肺弥漫性浸润 明确了胸片的标准，建立了胸片的临床实例明确了胸片的标准，建立了胸片的临床实例 PAWP PAWP18mmHg，无左心房高压无左心房高压 ARDS及高水平及高水平PAWP可同时存在，可同时存在，PAWP有不确定性，取消有不确定性，取消了了PAWP 危险因素危险因素 无无 考虑进来，纳入诊断标准，当未能确定危险因素时，需要考虑进来，纳入诊断标准，当未能确定危险因素时，需要客观排除静水压升高的肺水肿客观排除静水压升高的肺水肿 The Berlin Definition The Berlin Definition Berlin标准的临床有效性标准的临床有效性 Berlin：1.ARDS严重程度越高，死亡率越高严重程度越高，死亡率越高 2.ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短严重程度越高，脱离呼吸机时间越短 3.ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长严重程度越高，呼吸机使用时间越长 结论：比较结论：比较AECC标准，标准，Berlin能更有效、细化能更有效、细化ARDS的严重程度，为的严重程度，为ARDS的诊断的诊断及预后划定标准。及预后划定标准。ARDS柏林诊断标准在柏林诊断标准在AECC标准的基础上，进一步标准的基础上，进一步 完善了完善了ARDS的诊断依据，包括：的诊断依据，包括：解释了以往的相关疑问，如起病时间、解释了以往的相关疑问，如起病时间、PEEP值的影响、胸片和值的影响、胸片和PAWP的诊断价值等，将诊断标准细化，并将病情分类的诊断价值等，将诊断标准细化，并将病情分类 立足于统计学，采用将立足于统计学，采用将共识与统计学分析相结合共识与统计学分析相结合、制定诊断标、制定诊断标 准的方法，较单纯依靠专家共识得出的诊断标准更有效准的方法，较单纯依靠专家共识得出的诊断标准更有效 根据疾病的严重程度，将病情分类，有利于流行病学和临床、科研研根据疾病的严重程度，将病情分类，有利于流行病学和临床、科研研究及病情的分类治疗，为深入认识究及病情的分类治疗，为深入认识ARDS收集更多的临床和科研数据收集更多的临床和科研数据 优优 势势 ARDS是一个将诸多不同的病理生理过程按诊断标准归类是一个将诸多不同的病理生理过程按诊断标准归类的复杂的临床综合征，病因涉及感染、创伤、输血、误吸的复杂的临床综合征，病因涉及感染、创伤、输血、误吸等，不同的病因其临床表现和预后是不同的，且存在等，不同的病因其临床表现和预后是不同的，且存在2个个以上的病因时，其发病率、病死率都会上升以上的病因时，其发病率、病死率都会上升 仅能作为诊断，评价临床仅能作为诊断，评价临床远期远期预后的价值较小预后的价值较小 研究病例，来自欧洲、北美、澳洲，并非是全球性的研研究病例，来自欧洲、北美、澳洲，并非是全球性的研究，可能存在种族、基因的差异究，可能存在种族、基因的差异 去除了一些非临床常规评价指标，例如平台压、死腔测去除了一些非临床常规评价指标，例如平台压、死腔测定等，可能会降低诊断的特异性定等，可能会降低诊断的特异性 不不 足足 1.确定具体时间，说明了急性起病的时间窗确定具体时间，说明了急性起病的时间窗；2.氧合指数考虑到了机械通气的因素，在评估氧合氧合指数考虑到了机械通气的因素，在评估氧合指数时要使用指数时要使用PEEP来评估；来评估；3.不再有不再有ALI的概念，而是直接将的概念，而是直接将ARDS根据氧合指根据氧合指数分为轻中重度数分为轻中重度3级；级；4.不再将不再将 PAWP或或CVP升高作为升高作为ARDS的排除标准，的排除标准，ARDS与心功能不全可能同时存在。与心功能不全可能同时存在。-小结小结