急性冠脉综合症-tr.ppt

XXXX医科大学第医科大学第X附属医院附属医院 急诊科急诊科 XXX 急性冠脉综合征 （Acute Coronary Syndrome，ACSACS）n以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征础的一组临床综合征。包括：包括：一、一、ACS的概念的概念 ST段抬高的急性心梗（段抬高的急性心梗（STEMI）3 不稳定心绞痛不稳定心绞痛（UP）ST段不抬高的急性心梗（段不抬高的急性心梗（NSTEMI）1 2 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）CK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMI 肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMI或者不升高或者不升高UA 二、二、ACS病理生理病理生理 心肌需氧量和供氧量之间失衡是ACS最主要病因学机制 冠状动脉粥样斑块进展 斑块破裂 冠状动脉痉挛 血小板聚集 心肌血流灌注减少 NSTEMI血栓尚未完全闭塞血管，有前向血流，激活的血小板团块及斑块破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致心肌坏死并释放心梗标志物 STEMI斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管 ACS病理生理病理生理 共同的病理生理基础：n多种因素作用使“稳定斑块”向“不稳定斑块”转变，冠状动脉粥样斑块破裂或糜烂，继发血栓，对冠状动脉产生不同程度的影响。纤维帽纤维帽 (平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核 外膜外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞 (修复型修复型)中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)肩部 未阻塞未阻塞的管腔的管腔 血栓血栓团块团块 通常由冠脉内部分阻塞的通常由冠脉内部分阻塞的 血小板血栓形成引起血小板血栓形成引起 危险因素危险因素 动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 全球每全球每3例死亡事件中就有例死亡事件中就有1例死于动脉粥样硬化血栓形成例死于动脉粥样硬化血栓形成 心肌梗死 心绞痛 稳定 不稳定 外周动脉疾病:间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死.缺血性卒中.短暂性脑 缺血发作 急性冠脉综合征早期的死亡风险最高急性冠脉综合征早期的死亡风险最高 三、三、ACS 诊断诊断 根据病史、症状、体格检查、心电图、心肌标志物诊断患者是否ACS、有无心肌坏死或死亡的危险性 ACS病史病史 n病史中有无冠心病危险因素：高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史病史中有无冠心病危险因素：高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中有无早发冠心病。结合其他检查诊断中有无早发冠心病。结合其他检查诊断ACS 30%以上的以上的AMI患者未被临床诊断患者未被临床诊断 部分患者症状不典型，未接受合理治疗部分患者症状不典型，未接受合理治疗 无典型症状的无典型症状的MI患者预后差患者预后差 妇女和老年人通常症状不典型妇女和老年人通常症状不典型 危险因素危险因素 年龄 40岁 男性 绝经后妇女 有家族史 吸烟 n高胆固醇 n肥胖 n久坐的生活方式 n糖尿病 n高血压 危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限 急诊部利用危险因素预测急诊部利用危险因素预测MI或或ACS价值有限价值有限 男性，糖尿病和家族史对男性，糖尿病和家族史对ACS预测价值有限预测价值有限 女性，急诊胸痛患者危险因素没有预测价值女性，急诊胸痛患者危险因素没有预测价值 临床特点临床特点 缺血性心脏病主要症状是胸痛：确定疼痛的程度、性质、位置、持续 时间、有无放射 询问相关症状:有无恶心、呕吐、出汗 呼吸困难、头晕、晕厥、心悸、疲劳 反复的胸痛不常见反复的胸痛不常见 ACS患者容易疲劳患者容易疲劳 通常通常AMI有持续、严重的胸部不适和明显的相关症状有持续、严重的胸部不适和明显的相关症状 体格检查体格检查 体检区分ACS和其他非心脏病患者无帮助 患者抑郁、痛苦、不舒服、面色苍白、发绀和呼吸窘迫影响体检 S1 和 S2心音减弱提示心肌收缩力减弱 S3 心音在15-20%AMI出现，提示心力衰竭 S4 心音见于长期高血压或心功能失常者 新出现的收缩期杂音提示乳头肌功能不全 室间隔缺损 心动过缓常见于下壁心肌梗塞 前壁心肌梗塞少见心动过缓或传导阻滞 血压明显波动提示病情危重 心电图心电图 12 导联ECG是目前急诊确定AMI的最好检查 指南要求12 导联ECG在接诊10分钟内完成 ECG 诊断AMI的敏感性较低 50%AMI患者ECG有ST段抬高 其他AMI患者有ST段压低和/或T波倒置 1-5%AMI患者ECG可完全正常 ST段抬高提示急性透壁损伤段抬高提示急性透壁损伤 ST 段压低提示心内膜下的缺血段压低提示心内膜下的缺血 所有下壁心肌梗塞应该行右胸所有下壁心肌梗塞应该行右胸ECG检查检查 rV4导联导联ST抬高提示右心室心肌梗塞抬高提示右心室心肌梗塞 心肌酶心肌酶 系列检测心肌酶比开始一次检测更敏感、准确 血清标志物对UAP诊断意义不大，只有50%UAP有肌钙蛋白升高 CK-MB 用于ACS诊断 12-24 hours高峰,2-3 天后恢复正常 CK-MB升高5倍后又恢复正常，诊断 AMI 24-48h CK-MB再次升高诊断再梗塞 n稳定型心绞痛 n急性冠脉综合征 n心脏炎 n心肌疾病 n循环衰竭和休克 n横纹肌溶解症 n恶性高热 n心脏手术 n骨骼肌创伤 n皮肌炎 n多发性肌炎 n肌肉萎缩症 n高强度运动 n慢性乙醇中毒 影响影响CK-MB升高的因素升高的因素 肌钙蛋白肌钙蛋白 三种亚型:Trop I （Tn I）、Trop T（Tn T）、Trop C（Tn C）Trop I 只特异心肌表达，不在骨骼肌表达 发病后12h达高峰 持续710天恢复正常，此阶段不用来检测再梗塞 血浆 Tn I 或 Tn T 升高可诊断AMI 肌钙蛋白轻度增高可见：UA，CAD和肾衰 肌红蛋白肌红蛋白 发病后2-3h开始升高，4-24h达到高峰 敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特异 很高的假阳性率，在肌肉组织可表达 心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比 French J and White H Heart 2010;190(1):104106.ACS临床分型临床分型 ACS NSTEACS（UCAD）STEACS CK-MB正正 CK-MB正正 常上限常上限2倍倍 常上限常上限2倍倍 STEMI cTnT（cTn I）cTnT（cTn I）0.1ug/L 20pg/ml时，无时，无ST段抬高的段抬高的ACS诊断准确率诊断准确率90 AMI机械并发症机械并发症 室间隔破裂 临床上比室壁破裂常见 胸痛、呼吸困难、突然出现的全收缩期 杂音，震颤 前壁心梗和三支血管病变多见 乳头肌断裂 n 1%AMI 患者发生乳头肌断裂 n 常是下壁心梗 n 多发生在 AMI 35天 n 发生在小中等大小的心梗 n 单支供血的后叶乳头肌多见 n 表现为急性呼吸困难、心衰加重，新的二尖瓣反流的全收缩期杂音 心包炎心包炎 发生在 10-20%AMI后的患者 多是透壁心梗 AMI后 2-4 天 心包摩擦音多发生在下壁和右室心梗 可有心包积液，数月后吸收 心梗后综合征心梗后综合征 Dressler Syndrome AMI后的症状 发生在AMI2-10周后 患者有胸痛、发热和胸膜心包炎 右室心梗右室心梗 约 30%下壁心梗累计右室 右室梗塞增加死亡率及心血管并发症 其他并发症其他并发症 左室血栓形成 动脉栓塞形成 静脉血栓 肺栓塞 梗塞后心绞痛 梗塞扩大 STEMISTEMI的诊断标准的诊断标准 必须至少具备以下三条 标准中的两条：1、缺血性胸痛的临床病史 2、心电图ST-T的动态演变 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变 UAUA的诊断的诊断 相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重 近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛 近2个月静息状态下出现的心绞痛 梗死后心绞痛（AMI 24h1月出现心绞痛）NSTEMINSTEMI的诊断的诊断 典型缺血性胸痛60min 心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波 反映心肌坏死的特异标记物CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高（高限两倍）UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别 ACSACS危险分层危险分层 1.低危病人：低危病人：以前无心绞痛发作,入院后心绞痛自动消失；未用过或很少用抗缺血治疗；心电图正常；心肌酶正常；小于40岁的年轻病人。2.中危病人：中危病人：新出现并进行性加重的心绞痛；静息状态下出现的心绞痛或持续超过20分钟的心绞痛；心电图无ST段改变；无心肌酶的改变。3.高危病人：高危病人：静息性、持续超过分钟的心绞痛；心梗后出现的心绞痛；以前应用过积极的抗缺血治疗；高龄病人；缺血性ST段改变；CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnT)升高；血液动力学不稳定。四、ACS治疗 STST抬高心肌梗死抬高心肌梗死 早期溶栓治疗，早期的介入治疗早期溶栓治疗，早期的介入治疗（是由于纤维蛋白网络红细胞形成红色血栓血管完（是由于纤维蛋白网络红细胞形成红色血栓血管完全闭塞）全闭塞）STST段不抬高心梗段不抬高心梗 不溶栓治疗不溶栓治疗，抗血小板和抗凝，抗血小板和抗凝治疗（主要是白色血栓形成使血管腔严重狭窄）治疗（主要是白色血栓形成使血管腔严重狭窄）早期分型 尽早分类 合理治疗 一般处理 吸氧；持续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；卧位与活动控制；患者教育；充分镇痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分钟内追加1次；吗啡510mg皮下注射或2.55mg静注，必要时重复；保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶；饮食少量多餐，清淡为主；（一）、（一）、STEMI治疗治疗 STEMI治疗治疗 STEMI治疗的治疗的重点是尽快开始再灌注治重点是尽快开始再灌注治疗疗，目前主要是用，目前主要是用溶栓溶栓和和PCI方法尽快开方法尽快开通闭塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，通闭塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这对于降低这对于降低STEMI的死亡率至关重要的死亡率至关重要 目前要求进门目前要求进门开始溶栓时间开始溶栓时间30 min；进门进门球囊扩张时间球囊扩张时间90 min 下列情况适合溶栓治疗：(1)发病3h内(2)医院没有急诊介入治疗条件和技术，或转运作急诊介入治疗会延误时间(3)患者没有溶栓禁忌证 STEMI治疗治疗 下列情况适合介入治疗：n(1)医院有急诊介入治疗条件和技术(入院球囊扩张时间90 min)n(2)病危患者(如心源性休克，Killip分级3)n(3)有溶栓禁忌证(如出血和颅内出血风险很高)n(4)发病3h以上 STEMI时除了再灌注治疗外，抗血小板治疗(阿司匹林、氯吡格雷)，适当的抗凝治疗(肝素或低分子量肝素)也是十分重要的。受体阻滞剂、ACEI、他汀类降脂药物已证明可以降低STEMI的死亡率 STEMI治疗治疗（二）、（二）、NSTEMI/UA治疗治疗 NSTEMI/UANSTEMI/UA时应当用时应当用抗栓抗栓(抗血小板抗血小板)治疗和治疗和抗凝抗凝治疗。前者防止治疗。前者防止血小板进一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布进而形血小板进一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布进而形成红色血栓成红色血栓 1 1、一般内科治疗（与前相同）；、一般内科治疗（与前相同）；2 2、药物治疗：、药物治疗：（1 1）抗血栓治疗）抗血栓治疗 抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷）抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷）抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）（2 2）抗缺血治疗）抗缺血治疗 硝酸酯类、硝酸酯类、-受体阻滞剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂钙拮抗剂 3 3、介入治疗、介入治疗 4 4、CABGCABG 注意：注意：NSTEMI/UA抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！NSTEMIUA患者有下列高危特征之一，应早期患