急性冠脉综合征诊治进展.ppt

急性冠状动脉综合症诊治进展急性冠状动脉综合症诊治进展 赵明忠 上海同济医院 （盖鲁粤修改）解放军总医院心内科 0 5 10 15 20 25 30 28.7 动脉粥样硬化血栓栓塞*17.8 传染病 12.6 癌症 9.1 外伤 6 肺病 5.1 爱滋病 动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成*是全球第一大死亡原因是全球第一大死亡原因1 1.The World Health Report,2002,WHO Geneva 死亡率(%)*缺血性心脏病,脑血管病,高血压心脏病,和inflammatory heart disease 全球的定义为 WHO 成员国地区(非洲,美洲,中东,欧洲,东南亚和西太平洋)(%所有死亡所有死亡)心肌梗死-心脏的横断面 坏死灶坏死灶 左室后壁左室后壁 室间隔室间隔 WHO 2002年健康报告，全球每年死于年健康报告，全球每年死于CHDCHD者达者达770770万万 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(ACS)诊断：新概念诊断：新概念 急性冠脉综合症急性冠脉综合症 -病理机制病理机制 -临床表现和分型临床表现和分型 -危险分层危险分层 1996年正式应用于临床年正式应用于临床 ACS现代分类现代分类 1 1STST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征 STST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死(STEMI)(STEMI)-Q Q波心梗波心梗 2 2STST段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征 STST段不抬高的心肌梗死段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)(NSTEMI)-非非Q Q波心梗波心梗 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UAP)(UAP)3.3.猝死猝死(Sudden death)?(Sudden death)?动脉粥样斑块的形成与发展动脉粥样斑块的形成与发展 泡沫 细胞 脂肪 条纹 内膜 损伤 粥样斑块 纤维 斑块 复合损伤/破裂 10岁起 30岁起 40岁起 主要由脂质聚集生长 平滑肌&胶原参与 血栓/出血 Adapted From Stary HC et al.Circulation.1995;92:1355-1374 增厚的内膜 狭窄的管腔 脂质沉积 急性冠脉综合征：共同的病理过程急性冠脉综合征：共同的病理过程 Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38,II46 脂质池脂质池 巨噬细胞巨噬细胞 内部内部 张力张力 外部切变力外部切变力 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 非非ST抬高抬高心肌梗死心肌梗死 猝死猝死 ST抬高抬高心肌梗死心肌梗死 动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块 斑块破裂斑块破裂 血栓血栓 阻塞性血栓阻塞性血栓 附壁附壁血栓血栓 CK-MB or Troponin Troponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation STEMI NSTEMI UAP 胸部不适、胸痛20 病史、体检和系列心电图(ST-T)持续ST段抬高 急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高 TnT(TnI)升高 TnT(TnI)不升高 TNT/CK-MB NSTEMI UAP 快速诊断：快速诊断：ECG ST TNT;TNT CK-MB.STEMI ACS早期死亡危险 结果来自于21,761例因 缺血性心脏病确诊而入院的患者.Braunwald et al.1994 AHCPR/NHLBI Unstable Angina Guidelines.AHCPR Publication 94-0602 02468100.513612稳定性心绞痛稳定性心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛急性急性MI死亡率死亡率/月月 入院后时间入院后时间(月月)美国每年约美国每年约110110万人患有心肌梗塞：万人患有心肌梗塞：其中约其中约22.522.5万人（万人（25%25%）因之而死亡，）因之而死亡，12.512.5万人（万人（50%50%）死于症状发生后）死于症状发生后1 1小时内或到小时内或到达医院急诊室前。达医院急诊室前。每年每年8383万人因心梗住院：万人因心梗住院：平均每人医疗费为平均每人医疗费为10,40010,400美元。美元。心梗患者心血管事件：心梗患者心血管事件：25%25%的男性和的男性和38%38%的女性心梗病人在的女性心梗病人在1 1年内年内死亡；死亡；22%22%的男性和的男性和46%46%的女性的女性6 6年内发展为心衰年内发展为心衰 全世界每年超过全世界每年超过100100万人因万人因UA/NSTEMIUA/NSTEMI入院。入院。3030天内的死亡率为天内的死亡率为5.9%5.9%-15.7%15.7%。ACS诊断：新概念诊断：新概念 高危因素和高危人群高危因素和高危人群 -糖尿病（等危症）糖尿病（等危症）-脑卒中（等危症）脑卒中（等危症）-外周血管病变（等危症）外周血管病变（等危症）-代谢综合症代谢综合症 -多种危险因素人群多种危险因素人群 （高血压，高脂血症）（高血压，高脂血症）Two 48-year old women with type 1(on left)and type 2 (on right)diabetes mellitus ACS诊断：新方法诊断：新方法 更精确的心肌损伤标记物更精确的心肌损伤标记物 -肌红蛋白肌红蛋白(Myoglobin,MYO)-肌钙蛋白肌钙蛋白(Troponin,TNT/TNI)-CK-MB 原有的：原有的：CK,AST,LDH ACS诊断：新方法诊断：新方法 A B A 血管内超声血管内超声(IVUS)(IVUS)测量测量显示，显示，冠脉造影发现冠脉造影发现的的严重狭窄不是活动严重狭窄不是活动病变病变 B ACS治疗方法的变迁 193040年代：年代：AMI原因的确立原因的确立 195060年代：心律失常的处理年代：心律失常的处理(CCU)1980年代：年代：溶栓治疗与抗凝治疗溶栓治疗与抗凝治疗 1990年代：年代：PCI作为再灌注重要手段作为再灌注重要手段 冠心病二级预防冠心病二级预防 ACS现代治疗现代治疗 急性冠脉综合症治疗急性冠脉综合症治疗 -直接直接PCI治疗治疗 -早期有创策略早期有创策略 -抗凝抗血小板治疗抗凝抗血小板治疗 -早期早期ACEI/Statin ACS的治疗策略 ST段抬高的段抬高的ACS（亡羊补牢）（亡羊补牢）开通闭塞的冠状动脉开通闭塞的冠状动脉-再灌注治疗再灌注治疗 溶栓或者直接溶栓或者直接PCI 抗凝抗凝+抗血小板抗血小板+抗缺血抗缺血+保护心肌保护心肌 ST段不抬高的段不抬高的ACS（未雨绸缪）（未雨绸缪）避免冠状动脉闭塞而形成避免冠状动脉闭塞而形成STEMI PCI/CABG 抗凝抗凝+抗血小板抗血小板+抗缺血抗缺血+保护心肌保护心肌 一.ST抬高的ACS(STE-ACS)治疗的进展 再灌注治疗再灌注治疗 溶栓与直接溶栓与直接PCI的比较？的比较？STEMI病人是否应转院作病人是否应转院作PCI？STEMI急性期的药物治疗？急性期的药物治疗？1 3 3-6 6-9 9-12 时间（小时）47%23%17%11%-16%-20-10 0 10 20 30 40 50 after:GISSI Study Group,Lancet I(1986)397 治疗延迟时所降低的死亡率治疗延迟时所降低的死亡率 GISSI研究结果研究结果 药物溶栓的益处与限度 药物溶栓的时间窗 直接直接PCI的益处的益处 F.Zijlstra.EHJ.(2003)24,21 直接直接PCIPCI与溶栓的荟萃分析与溶栓的荟萃分析(n=6478)(n=6478)死亡率死亡率 MACEMACE PCI 5.5%8.0%PCI 5.5%8.0%溶栓溶栓 7.8%14.0%7.8%14.0%P 0.001 0.001P 0.001 0.001 结论：直接结论：直接PCIPCI可降低可降低AMIAMI病人短期病人短期和长期的死亡率，以及和长期的死亡率，以及MACE(MACE(心血心血管死亡管死亡/再梗死再梗死/中风中风/再手术）的再手术）的发生风险，优于溶栓治疗发生风险，优于溶栓治疗 急性下壁心梗，右冠状动脉完全闭塞 正常的右冠状动脉造影 （左前斜位）右冠状动脉完全闭塞的介入手术，钢丝通过闭塞处 球囊扩张 球囊扩张后动脉开通，仍有狭窄 冠脉支架 植入支架 右冠球囊扩张并支架植入，与手术前对比右冠球囊扩张并支架植入，与手术前对比 不同再灌注方法的比较不同再灌注方法的比较 door-neddle 30min;door-balloon 60-90min 0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h TIMI III级级 开通率开通率（发病时间)直接直接PCI 溶栓治疗溶栓治疗 0%20%40%60%80%100%溶栓治疗的开通优势溶栓治疗的开通优势 直接直接PCI的开通优势的开通优势 直接直接PCIPCI对设备和医生的要求对设备和医生的要求(ACC/AHA,2002)(ACC/AHA,2002)图象质量极佳的图象质量极佳的X X光设备光设备 操作者技术优良操作者技术优良,成功率达成功率达90%90%以上以上 TIMI 2TIMI 2-3 3级级,无急诊无急诊CABGCABG，卒中或死亡。，卒中或死亡。对对AMIAMI能快速作出诊断能快速作出诊断 工作人员快速反应：工作人员快速反应：门口门口气囊时间气囊时间6060-9090分钟分钟 最好能备有最好能备有 GPb/aGPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂 绝大多数医院不具备上述条件，绝大多数医院不具备上述条件，即使在美国也仅即使在美国也仅20%20%的医院可以开展的医院可以开展心脏介入手术，能做急诊心脏介入手术，能做急诊PCIPCI的医院的医院更少；因而设想由基层医院将更少；因而设想由基层医院将STEMISTEMI病人转送到心脏中心做直接病人转送到心脏中心做直接PCIPCI。这种方法的可行性，安全性，有这种方法的可行性，安全性，有效性如何？效性如何？Angioplasty vs thrombolysis for acute myocardial infarction:：A quantitative overview of the effects of interhospital transportation F.Zijlstra.EHJ.(2003)24,21 转院转院PCIPCI与不转院溶栓的荟萃分析与不转院溶栓的荟萃分析 总数总数(n=2466)PCI(n=1242)(n=2466)PCI(n=1242)溶栓溶栓(n=1224)p (n=1224)p 死亡率死亡率 84(6.8%)117(9.6%)=0.0184(6.8%)117(9.6%)=0.01 MACE 106(8.5%)190(15.5%)0.001MACE 106(8.5%)190(15.5%)0.001 是否所有病人都适于转院作是否所有病人都适于转院作PCI?溶栓 or PCI DANAMI-2：5个PCI中心，24个社区医院，1572例 结果：转院PCI者复合终点下降 PRAGUE-1 or-2 结果：转院PCI者复合终点下降 就地溶栓 or PCI决策 评估时间、危险性、指征：12h 高危与低危 有无溶栓或PCI条件 决定治疗方式：溶栓或PCI均可：3h、无高危、无再灌注治疗禁忌 首选溶栓：25%2000年年155万万 2005年年240万万 STE-ACS治疗：治疗：新方法新方法 药物治疗药物治疗 -抗凝治疗抗凝治疗 (LMWH/UFH)-抗血小板药抗血小板药 (ASP、氯吡格雷、氯吡格雷、GP 2b/3a)-他汀类降脂药他汀类降脂药 -ACEI/ARB -B-Blocker Platelet Activation T