急性冠脉综合征教学查房.ppt

急性冠脉综合征教学查房急性冠脉综合征教学查房 顾华丽顾华丽 2015-12-08 一、查房目的和要求一、查房目的和要求（在示教室布置）（在示教室布置）掌握胸痛病史采集要点掌握胸痛病史采集要点 掌握急性冠脉综合征（急性心梗）诊断掌握急性冠脉综合征（急性心梗）诊断和处理原则和处理原则 熟悉熟悉AMI指南更新指南更新 培养同学们临床诊断思维培养同学们临床诊断思维 二、病史采集和体格检查二、病史采集和体格检查 （在病房，患者床旁进行）（在病房，患者床旁进行）三、进行查房进一步提问讲解三、进行查房进一步提问讲解 （再次回到示教室进行）（再次回到示教室进行）病历 诱因？诱因？部位、放部位、放射痛射痛 持续时持续时间间 诱发缓诱发缓解因素解因素 病例病史采集要点病例病史采集要点 1.主要症状：胸痛主要症状：胸痛 2.胸痛：部位、范围、性质、程度、放胸痛：部位、范围、性质、程度、放射痛、持续时间、诱发及缓解因素射痛、持续时间、诱发及缓解因素 3.治疗的过程治疗的过程 体格检查 心音？额心音？额外心音？外心音？体格检查要点体格检查要点 1.生命体征（重点）生命体征（重点）2.心肺查体（要点）心肺查体（要点）3.其他其他:颈静脉、腹部（肝脏）、四肢颈静脉、腹部（肝脏）、四肢（下肢水肿）等（下肢水肿）等 心脏听诊心脏听诊 问题1：心脏听诊的内容心脏听诊的内容 心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音 心脏听诊心脏听诊 问题问题2：舒张期奔马律听诊的特点及意义：舒张期奔马律听诊的特点及意义 奔马律：心率奔马律：心率100次次/分以上，在分以上，在S2以后出现的病理性以后出现的病理性S3或或S4，分，分别形成室性奔马律（舒张早期奔马律）或房性奔马律（舒张晚期奔别形成室性奔马律（舒张早期奔马律）或房性奔马律（舒张晚期奔马律）马律）室性奔马律：是由于室性奔马律：是由于心室舒张期负荷过重心室舒张期负荷过重，心肌张力减低和顺应性减退，致，心肌张力减低和顺应性减退，致心室舒张时血液充盈引起室壁振动。提示心室舒张时血液充盈引起室壁振动。提示严重器质性心脏病严重器质性心脏病，常见于，常见于心衰心衰、急性心肌梗死急性心肌梗死、重症心肌炎和扩张型心肌病等。、重症心肌炎和扩张型心肌病等。房性奔马律：其发生房性奔马律：其发生与心房收缩与心房收缩有关，是由于心室舒张末期压力增高或顺应性有关，是由于心室舒张末期压力增高或顺应性减退，致心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩产生的异常心房音。多见于减退，致心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩产生的异常心房音。多见于阻阻力负荷过重引起心室肥厚的心脏病力负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如高心、肥心、主动脉瓣狭窄等。，如高心、肥心、主动脉瓣狭窄等。本例临床特点本例临床特点 male 58y，Diabetes，Hypertention Clinical manifestations of gradually increasing Main Symptoms:chest pain for 2 weeks dyspnea Main Signs:Hypertention moist crackles S1 diminution edema lower extremity 实验室及辅助检查实验室及辅助检查 心电图心电图 心肌酶心肌酶 心超心超 排除其他疾病的阴性结果排除其他疾病的阴性结果 此患者心电图 2015-11-18 18:42 2015-11-19 8:26 2015-11-20 19:15胸痛胸痛 实验室检查实验室检查 11.15初入医院初入医院 11.16复查复查 动态监测心肌酶谱动态监测心肌酶谱 心超心超 Diagnosis 胸痛胸痛 诊断？诊断？诊断依据？诊断依据？鉴别诊断鉴别诊断 诊断诊断 心功心功能能 急性胸痛的鉴别诊断急性胸痛的鉴别诊断 器官器官/系统系统 危重症诊断危重症诊断 急症诊断急症诊断 非急症诊断非急症诊断 心脏血管心脏血管 急性心肌梗死急性心肌梗死 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 主动脉夹层主动脉夹层 心脏压塞心脏压塞 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 变异性心绞痛变异性心绞痛 心肌炎心肌炎 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 胸肺胸肺 肺栓塞肺栓塞 张力性气胸张力性气胸 气胸气胸 纵隔炎纵隔炎 肺炎肺炎 胸膜炎、肿瘤胸膜炎、肿瘤 消化道系统消化道系统 食道损伤食道损伤 食道撕裂食道撕裂 胆囊炎胆囊炎 胰腺炎胰腺炎 食道反流食道反流 消化性溃疡消化性溃疡 胆囊炎胆囊炎 骨骼、肌肉、关节骨骼、肌肉、关节 肌肉劳损、肋骨骨折肌肉劳损、肋骨骨折 关节炎、肿瘤关节炎、肿瘤 非特异性胸壁痛非特异性胸壁痛 神经系统神经系统 脊神经根受压脊神经根受压 胸廓出口综合征胸廓出口综合征 带状疱疹带状疱疹 其他其他 心理性过度通气心理性过度通气 此患者的鉴别诊断此患者的鉴别诊断 急性肺栓塞急性肺栓塞（acute pulmonary embolism)主动脉夹层主动脉夹层(dissection of aorta)张力性气胸张力性气胸(tention pneumothorax)急性心包炎急性心包炎(acute pericarditis)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 问题问题3：何为急性冠脉综合征？：何为急性冠脉综合征？(acute coronary syndromes，ACS)指冠状动脉内指冠状动脉内是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂继发血栓形成，是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂继发血栓形成，完全完全或不完全或不完全阻塞冠脉血管腔为病理基础的一组心脏阻塞冠脉血管腔为病理基础的一组心脏急性急性缺血综合征缺血综合征，是冠心病病程中的严重事件，容易导致，是冠心病病程中的严重事件，容易导致大面积心肌坏死甚至猝死。大面积心肌坏死甚至猝死。急性冠脉综合征分类急性冠脉综合征分类 ST段抬高的急性冠脉综合征（段抬高的急性冠脉综合征（STE-ACS）（占）（占）急性急性STST段抬高段抬高心肌梗死STEMI 非非ST段抬高的急性冠脉综合征（段抬高的急性冠脉综合征（NSTE-ACS）（占）（占）不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris UAP/UA）非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）2014美国指南采用新的术语美国指南采用新的术语NSTE-ACS替代了不稳定性心绞痛替代了不稳定性心绞痛（UA）和非）和非ST段抬高性心肌梗死（段抬高性心肌梗死（NSTEMI）。采用）。采用NSTE-ACS这个术语，是因为这个术语，是因为UA和和NSTEMI在病理生理学上是连续的，在病理生理学上是连续的，而且二者从临床表现上难以区分。中国在而且二者从临床表现上难以区分。中国在2012年发布的指南也年发布的指南也采用了采用了NSTE-ACS统一定义。统一定义。急性心梗的诊断急性心梗的诊断 从从3:2模式转变为模式转变为1+1模式模式 3:2模式模式 1 缺血性胸痛的缺血性胸痛的病史病史 2 心肌缺血及坏死的心肌缺血及坏死的心电图心电图动态演变动态演变 3 心肌坏死的心肌坏死的血清标志物血清标志物动态改变动态改变 三条中两条符合即可诊断急性心梗三条中两条符合即可诊断急性心梗 1+1模式模式 第一个第一个1：有典型心肌坏死标志物（有典型心肌坏死标志物（TnT、TnI或或CKMB）的升高回落的升高回落 第二个第二个1：有下述：有下述4种情况之一种情况之一 心肌缺血的症状心肌缺血的症状 冠脉介入证实冠脉介入证实 ST段抬高、新发左束支阻滞段抬高、新发左束支阻滞 出现病理性出现病理性Q波波 警惕症状不典型的急性心梗警惕症状不典型的急性心梗 1 无痛性心梗无痛性心梗 2 以脑循环障碍为表现的心肌梗死以脑循环障碍为表现的心肌梗死 3 以休克和急性左心衰为表现以休克和急性左心衰为表现 4 中老年人以胃肠症状为主表现的下壁中老年人以胃肠症状为主表现的下壁心梗心梗 5 以心律失常为表现的心梗以心律失常为表现的心梗 6 以牙痛、咽痛、背痛等为主要表现以牙痛、咽痛、背痛等为主要表现 提示提示ACSACS的非胸痛表现的非胸痛表现轻体力相关轻体力相关/发发作性作性Symptoms Suggestive of ACS in the Absence of Chest Pain 呼吸困难疲乏呼吸困难疲乏Dyspnea/Fatigue 脑力下降脑力下降Diminished mental status 不明原因高血糖不明原因高血糖Unexplained hyperglycemia 胃周痛胃周痛Epigastric Pain 背痛背痛Back Pain 颈痛颈痛Neck Pain 臂痛臂痛Arm Pain 颌痛颌痛Jaw Pain 出汗出汗Diaphoresis 问题：此类胸痛患者就诊后首先问题：此类胸痛患者就诊后首先进行哪些检查？进行哪些检查？全导心电图（最重要，全导心电图（最重要，10分钟内分钟内）生命体征监护生命体征监护 实验室检查：血常规、血凝常规（包括实验室检查：血常规、血凝常规（包括D-二聚体二聚体）、心）、心肌酶学标志物（肌酶学标志物（TnI、CK-MB、MYO、BNP)、血生化、血生化（电解质、血糖、肾功）（电解质、血糖、肾功）影像学：影像学：CT、超声等、超声等 心电图心电图 EKG监测监测ST段的动态变化可及时检出段的动态变化可及时检出STEMI患者，对立即启动再灌注治疗至关重要患者，对立即启动再灌注治疗至关重要（胸导胸导抬高抬高0.2mv,肢导抬高肢导抬高0.1mv）EKG可明确患者有无缺血性可明确患者有无缺血性ST-T改变，尤其改变，尤其是胸痛发作时是胸痛发作时EKG检查有重要意义。检查有重要意义。有有ST-T动态变化动态变化-高危高危 无无ST-T动态变化动态变化-低危低危 此患者诊断此患者诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 NSTE-ACS NSTEMI 心功能心功能级（级（Killip 分级）分级）高血压病（高血压病（3级，极高危）级，极高危）2型糖尿病型糖尿病 肺部感染肺部感染 ACSACS患者危险性的临床评估患者危险性的临床评估 STEMI本身均为高危本身均为高危ACS 如伴有下列任何一项属于高危患者如伴有下列任何一项属于高危患者：女性女性、高龄、高龄(70岁岁)既往梗死史既往梗死史 两个或以上部位两个或以上部位ST段异常心电图导联数的增加段异常心电图导联数的增加 伴血流动力学不稳定：伴血流动力学不稳定：VF/VT、心房颤动、窦性心动过速、心房颤动、窦性心动过速、肺部啰音肺部啰音、低血压、低血压、伴发左右束支阻滞伴发左右束支阻滞 前壁心肌梗死前壁心肌梗死 合并糖尿病（多支弥漫病变，需合并糖尿病（多支弥漫病变，需PCI/CABG）或未控制的）或未控制的高血压高血压 NSTE-ACS高危患者高危患者（至少具备（至少具备1条）条）缺血症状缺血症状48小时内恶化小时内恶化 长时间（长时间（20min）进行性静息胸痛）进行性静息胸痛 缺血引起肺水肿、低血压，新出现二尖缺血引起肺水肿、低血压，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音增强，心动过瓣关闭不全杂音或原杂音增强，心动过缓或过速，年龄缓或过速，年龄75y 静息心绞痛伴一过性静息心绞痛伴一过性ST段改变，新出现段改变，新出现束支阻滞，持续性室速束支阻滞，持续性室速 肌钙蛋白明显增高肌钙蛋白明显增高 11-26 20:23 复查心超复查心超 此患者是高危患者吗？此患者是高危患者吗？ACS治疗原则治疗原则 开通血管并保持通畅开通血管并保持通畅再灌注治疗再灌注治疗，控制严重，控制严重心肌缺血，心肌缺血，避免避免/减少心肌坏死减少心肌坏死 促进冠脉病变的稳定，促进冠脉病变的稳定，预防血栓再次形成预防血栓再次形成 稳定心脏电与机械功能稳定心脏电与机械功能积极防治并发症，有效积极防治并发症，有效保护左心功能，努力改善近、远期预后保护左心功能，努力改善近、远期预后 A