急性中毒的救治.ppt

急性中毒的救治 苏州大学附属第一医院急诊科 陆士奇 中毒的定义 中毒（poisoning）：化学物质作用人体造成全身性损害，称之为中毒 分为：急性中毒和慢性中毒 毒物来源 中毒的救治特点 多数中毒临床表现类似于其他系统疾病，临床检验直接提示中毒为数不多。中毒的治疗，除去病因治疗以外，多数情况下实行综合、对症、支持治疗。急性中毒的治疗，反映急救医学的特点。中毒患者的体检要点 针对性体检，明确与中毒相关体征：1、皮肤黏膜 2、呼吸功能 3、心血管功能 4、神经功能 5、消化功能 6、急性肾功能衰竭 7、血液系统 8、瞳孔变化 中毒患者的处理要点 应高度重视生命特征的变化 及时准确判断威胁患者生命的主要矛盾，及时处理并联系相关专科会诊，选择最佳的救治方案 交代病情认真、准确，并及时准确记录。中毒患者病情危重的指标 中枢神经系统抑制 肺水肿 严重的心律失常 心脏骤停 严重缺氧（紫绀）急性溶血性贫血，血红蛋白尿 急性肾衰竭 中毒性脑病 急救处理措施 1、终止接触毒物 2、加强生命支持 3、清除尚未吸收的毒物 催吐、导泻、洗胃 4、促进已吸收毒物的排泄 血液净化：血液透析、血液灌流、血浆置换 5、特殊解毒剂 6、对症支持治疗 呼吸支持、循环支持、抗生素、高压氧疗 洗胃 一般主张在服毒后6小时之内洗胃。近年来研究表明：洗胃并不能有效的排除中毒药物。洗胃的过程应注意并发症的发生，可能对病人的预后产生一定的影响。并发症：食管破裂、吸入性肺炎、脂质性肺炎 血液净化用于中毒抢救的指证 严重中毒，内科保守治疗无效，病情进行性恶化 重度中毒导致脑功能障碍、呼吸功能障碍 主要脏器功能不全 药物、毒物正常排泄途径受损 产生毒性代谢产物或延迟毒性的药物中毒（甲醇中毒、百草枯中毒）血液净化的禁忌症 严重感染 严重贫血 严重心功能不全 严重出血倾向 严重高血压 有机磷中毒救治的若干问题 急性有机磷中毒（AOPP）的救治中热点：中间综合征（IMS）临床上口服中毒患者中，IMS发生率为20%，临床表现多样性，严重者常需机械通气治疗。目前认为有机磷诱导的肌病参与了IMS的发生，两者因果关系尚难以确定。IMS发病机制可能包括：遗传因素、解毒药物用量不足等等 有机磷中毒的药物治疗（一）在AOPP中毒早期，及时足量的使用阿托品可解除中枢抑制，为洗胃、复能剂的应用争取时间。原则上，复能剂应用足量后，阿托品应适量减量。阿托品化后维持治疗，直至ChE恢复60%以上，阿托品逐渐减量。长托宁不同于阿托品，对胆碱能受体（M受体）亚型有选择性阻断作用，比阿托品的毒副作用小，有效剂量小，持续作用时间长。长托宁的使用不以瞳孔扩大、心率长托宁的使用不以瞳孔扩大、心率加快作为判断疗效的指标加快作为判断疗效的指标 有机磷中毒的药物治疗（二）AOPP复能剂常用药物有解磷定、氯解磷定等。WHO使用推荐：先予氯解磷定30mg/kg的负荷剂量，然后以每小时8mg/kg的速度静脉持续用药。AOPP产生的磷酰化胆碱酯酶“老化”（脱烷基反应），时间为2436小时，所以复能剂应在48小时之内使用。AOPP部分研究进展 基础研究显示：丁酰胆碱酯酶（BChE）、对氧磷酶（PonE）是机体内参与有机磷解毒的羧基酯酶。BChE有间接解毒作用，PonE直接解毒作用。有研究表明该羧基酯酶的基因多态性与接触有机磷的敏感性有关。谷胱甘肽硫转移酶M1（GSTM1）缺失基因型可能是AOPP的IMS易感性生物标志物之一。百草枯中毒救治（一）百草枯对人畜属于中等度毒物，人口服致死量约为3g（50mg/kg），也有口服1g致死的报道 中毒机制尚不完全清楚，一般认为百草枯是一种电子受体，中毒产生超氧自由基，化学级联反应消耗大量的氧化还原物质，脂质过氧化导致肺纤维化（呼吸衰竭）。基因水平的研究表明：胶原酶活性激活与上皮细胞的死亡参与肺纤维化过程。尽管大量研究百草枯中毒机制和潜在的有效治疗，如今只有早期胃肠道清除毒物的措施和一些支持治疗得到认可。百草枯中毒救治（二）洗胃：白陶土洗胃 碱性液体洗胃 效果较佳 血液净化治疗 肺移植手术 近年来主张后期肺移植 百草枯中毒预后的有关因素：1服毒量 2是否空腹 3白细胞计数 wbc10109/L或N85%4肾功能 5肺损害 CO中毒救治的若干问题（一）典型的临床表现：头痛、头晕、肌无力以及意识障碍，有3%13%的病人以昏迷为初始表现。CO中毒时，神经系统的体检常有肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性等神经症状及体征。COHb对于疑似CO中毒病例有较大的诊断价值（诊断时间性），对吸烟和非吸烟患者，COHb浓度分别大于10%和6%应考虑CO中毒。CO中毒迟发性脑病的临床特点：部分患者经过积极治疗，意识恢复后，经过260天的“假愈期”，突然又出现意识障碍、锥体外系或锥体系为主的脑病变，称为CO中毒迟发性脑病。迟发性脑病的发病机制尚不完全清楚。迟发性脑病的发生与迟发性脑病的发生与CO中毒程度不成比中毒程度不成比例。例。CO中毒救治的若干问题（二）治疗：高压氧疗（HBO）CO中毒发生6小时之内，尤其是对儿童、怀孕妇女、有神经-精神症状患者、有心肺异常变化的患者应尽早进行高压氧疗。重复的高压氧疗，是否能减轻患者的神经重复的高压氧疗，是否能减轻患者的神经系统并发症，目前没有很好的随机对照证系统并发症，目前没有很好的随机对照证明。明。CO中毒救治的若干问题（三）精神类药物中毒的救治若干问题（一）药物的分类：1苯二氮卓类BZD 2巴比妥类 3非巴比妥类/非BZD 4吩噻嗪类（氯丙嗪、奋乃静等）药理/中毒机制：BZD增强GABA，巴比妥类对GABA作用类似于BZD，但作用部位不同。吩噻嗪类抑制中枢多巴胺受体，阻断肾上腺素能受体，抗组胺、抗胆碱能作用 新型抗精神病药物除了有多巴胺受体拮抗作用以外，还有5-HT受体拮抗作用。对症治疗要点：1、低血压：用生理盐水或低分子右旋糖酐静滴，可用去甲肾上腺素或阿拉明 禁用肾上腺素或多巴胺（禁用肾上腺素或多巴胺（受体兴奋加重低血受体兴奋加重低血压）压）2、室性心律失常：应用利多卡因或苯妥英钠。吩吩噻嗪类中毒禁用噻嗪类中毒禁用IA抗心律失常药物抗心律失常药物 3、昏迷：纳洛酮、利他林、美解眠、尼可刹米 精神类药物中毒的救治若干问题（二）