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急性下消化道出血处理指南急性下消化道出血处理指南(2016 ACG版版)消化内科消化内科 陈小燕陈小燕 诊疗过程中的疑惑诊疗过程中的疑惑 下消化道出血患者：下消化道出血患者：1.是否停用抗凝药物？能否加用抗凝药物逆转剂？是否停用抗凝药物？能否加用抗凝药物逆转剂？2.要不要做肠镜检查，什么时机做，怎么准备肠要不要做肠镜检查，什么时机做，怎么准备肠道？道？3.面对不同病因，如何选择内镜下的治疗方式？面对不同病因，如何选择内镜下的治疗方式？4.Strate LL,Gralnek IM.ACG Clinical Guideline:Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal BleedingJ.Am J Gastroenterol 2016,111(5):755 Contents 概述概述 1 病因病因 2 临床表现与诊断临床表现与诊断 3 治疗（指南解读）治疗（指南解读）4 概概 述述 下消化道出血（下消化道出血（Lower gastrointestinal bleeding，LGIB）：）：是回盲部以远的消化道出血。约占全部消化道出血的20%。急性下消化道出血急性下消化道出血:最近3天发生的出血，伴生命体征的不稳定、贫血或需要输血治疗。慢性下消化道出血慢性下消化道出血:超过数天的出血，主要表现为黑便、大便隐血阳性、栗样大便，可见肉眼可见鲜血。病病 因因 引起下消化道出血的病因很多引起下消化道出血的病因很多 临床上以临床上以痔、肛裂痔、肛裂最常见最常见 其次是肠道其次是肠道恶性肿瘤、息肉恶性肿瘤、息肉及及炎症性病变炎症性病变等等 病病 因（续）因（续）肠道恶性肿瘤肠道恶性肿瘤 息肉病变息肉病变 炎症性病变炎症性病变 结直肠癌结直肠癌 淋巴瘤淋巴瘤 肉瘤肉瘤 肠道转移性肿瘤肠道转移性肿瘤 结直肠息肉结直肠息肉 家族性结肠息肉病家族性结肠息肉病 Peutz-Jegher综合征综合征 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 缺血性肠炎缺血性肠炎 肠结核肠结核 结肠阿米巴结肠阿米巴 非特异性结肠炎非特异性结肠炎 放射性肠炎放射性肠炎 药物性肠炎药物性肠炎 病病 因（续）因（续）血管性疾病血管性疾病 憩室病变憩室病变 全身性疾病全身性疾病 肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞 肠系膜血管血栓形成肠系膜血管血栓形成 肠血管畸形肠血管畸形 先天性毛细血管扩张症先天性毛细血管扩张症 结直肠静脉曲张结直肠静脉曲张 Dieulafoy 病病 结直肠憩室结直肠憩室 感染性疾病（流行性出感染性疾病（流行性出血热、伤寒、钩端螺旋血热、伤寒、钩端螺旋体病）体病）血液病（过敏性紫癜、血液病（过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、血血小板减少性紫癜、血友病、白血病、再障）友病、白血病、再障）寄生虫病（钩虫病、血寄生虫病（钩虫病、血吸虫病）吸虫病）维生素维生素K 缺乏、有毒植缺乏、有毒植物中毒、药物中毒物中毒、药物中毒 病病 因（续）因（续）医源性出血医源性出血 其他其他 原因不明原因不明 肠息肉切除术后出血肠息肉切除术后出血 肠套叠肠套叠 肠扭转肠扭转 腹外伤腹外伤 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 约约5%病病 因因 病病 因因 Dieulafoy 病引起下消化道剧烈出血病引起下消化道剧烈出血 下消化道出血有哪些表现及如何诊断？下消化道出血有哪些表现及如何诊断？便血便血 出血部位出血部位越高越高，则便血的颜色，则便血的颜色越暗越暗；出血部位；出血部位越低越低，则，则便血的颜色越便血的颜色越鲜红鲜红，或表现为鲜血。这当然还取决于出血，或表现为鲜血。这当然还取决于出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜道内停留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。红色。周围循环衰竭的表现周围循环衰竭的表现 下消化道出血有哪些表现及如何诊断？下消化道出血有哪些表现及如何诊断？病史询问和体格检查判断出血的原因病史询问和体格检查判断出血的原因 便后滴血，且与粪便不相混杂，多见于内痔、肛裂；便后滴血，且与粪便不相混杂，多见于内痔、肛裂；便血与粪便相混杂，伴有粘液者，应考虑结肠癌、结肠便血与粪便相混杂，伴有粘液者，应考虑结肠癌、结肠息肉病、息肉病、慢性溃疡性结肠炎；慢性溃疡性结肠炎；便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；等；便血伴有腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等便血伴有腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等 如何处理下消化道出血？如何处理下消化道出血？解读急性下消化道出血处理指南解读急性下消化道出血处理指南 指南的主要内容指南的主要内容 初步评估初步评估 结肠镜检查与治疗结肠镜检查与治疗 早期复发性出血重复进行结肠镜早期复发性出血重复进行结肠镜 非结肠镜检查外的其他干预措施非结肠镜检查外的其他干预措施 预防下消化道出血的复发预防下消化道出血的复发 初步评估初步评估（1）评估及危险分层）评估及危险分层 进行病史询问、体格检查及相关实验室检查以评估进行病史询问、体格检查及相关实验室检查以评估患患者者出血的严重程度出血的严重程度，对，对出血部位和诱因出血部位和诱因进行预估，并立即进行进行预估，并立即进行血流动力学复苏（强烈推荐，极低质量）。血流动力学复苏（强烈推荐，极低质量）。当患者出现便血合并血流动力学不稳定是可能存在上消当患者出现便血合并血流动力学不稳定是可能存在上消化道出血，有必要进行化道出血，有必要进行上消化道内镜上消化道内镜检查。当怀疑上消化道检查。当怀疑上消化道出血程度为中度时可进行鼻饲管进行抽血及灌洗（强烈推荐，出血程度为中度时可进行鼻饲管进行抽血及灌洗（强烈推荐，低质量）。低质量）。预后差的危险因素包括：预后差的危险因素包括：初步评估时患者存在初步评估时患者存在血流动力学不稳定血流动力学不稳定表现（心动过速、表现（心动过速、低血压及晕厥）、低血压及晕厥）、存在存在活动性持续性活动性持续性出血（直肠指诊见血、反复出现不成形出血（直肠指诊见血、反复出现不成形暗红色血便）暗红色血便）存在合并症、年龄存在合并症、年龄60岁岁 有憩室或血管扩张病史有憩室或血管扩张病史 实验室检查存在贫血或肌酐升高（强烈推荐，低质量）。实验室检查存在贫血或肌酐升高（强烈推荐，低质量）。初步评估初步评估（2）血流动力学复苏（）血流动力学复苏（补液补液+输血输血）对于血流动力学不稳定和对于血流动力学不稳定和/或怀疑持续性出血的患者，需或怀疑持续性出血的患者，需在内镜检查及治疗前给予静脉补液以维持正常的血压和心率在内镜检查及治疗前给予静脉补液以维持正常的血压和心率（强烈推荐，极低质量）（强烈推荐，极低质量）对于血红蛋白低于对于血红蛋白低于70g/L（存在合并症，特别是缺血性（存在合并症，特别是缺血性心脏病的患者阈值应为心脏病的患者阈值应为90g/L）应推迟内镜检查，首先给予）应推迟内镜检查，首先给予浓缩红细胞纠正贫血（有条件推荐，低质量）浓缩红细胞纠正贫血（有条件推荐，低质量）初步评估初步评估（3）抗凝药物应用的处理意见）抗凝药物应用的处理意见 对于正在使用抗凝药物的患者，需进行包括血液科、心内科、神经对于正在使用抗凝药物的患者，需进行包括血液科、心内科、神经内科和消化内科在内的多学科内科和消化内科在内的多学科会诊会诊，共同决定是否可以停用抗凝药物或，共同决定是否可以停用抗凝药物或则使用抗凝药物逆转剂以则使用抗凝药物逆转剂以平衡出血和血栓形成的风险平衡出血和血栓形成的风险（强烈推荐，极低（强烈推荐，极低质量）质量）在使用抗凝药物逆转剂之前或合并使用抗凝药物逆转剂时，若在使用抗凝药物逆转剂之前或合并使用抗凝药物逆转剂时，若INR值介于值介于1.52.5之间可考虑进行内镜下止血治疗。当患者之间可考虑进行内镜下止血治疗。当患者INR2.5，需考，需考虑在行内镜治疗之前给予抗凝药物逆转剂（有条件推荐，极低质量）虑在行内镜治疗之前给予抗凝药物逆转剂（有条件推荐，极低质量）。对于严重出血且需要进行内镜下止血治疗的患者，可考虑给予血小对于严重出血且需要进行内镜下止血治疗的患者，可考虑给予血小板输注以维持板输注以维持血小板血小板计数至少为计数至少为50 x109/L（有条件推荐，极低质量）。（有条件推荐，极低质量）。结肠镜检查与治疗结肠镜检查与治疗（1）结肠镜检查作为诊断工具）结肠镜检查作为诊断工具 几乎几乎所有的所有的急性下消化道出血的患者均可采用结肠镜检急性下消化道出血的患者均可采用结肠镜检查作为初始诊断工具（强烈推荐，极低质量）查作为初始诊断工具（强烈推荐，极低质量）。结肠镜检查过程中，进镜和退镜时均需仔细检查结肠粘结肠镜检查过程中，进镜和退镜时均需仔细检查结肠粘膜，积极尝试清洗残余粪便及血液以便对出血部位进行观察。膜，积极尝试清洗残余粪便及血液以便对出血部位进行观察。内镜医师需进境至内镜医师需进境至回肠末端回肠末端，排除是否存在近端出血，近端，排除是否存在近端出血，近端出血往往提示存在小肠病变（有条件推荐，极低质量）。出血往往提示存在小肠病变（有条件推荐，极低质量）。结肠镜检查与治疗结肠镜检查与治疗（2）肠道准备）肠道准备 对于对于血流动力学稳定血流动力学稳定的患者，需进行充分的肠道准备后行肠镜检查，的患者，需进行充分的肠道准备后行肠镜检查，可以在肠镜检查可以在肠镜检查34小时前予以小时前予以46L聚乙二醇电解质溶液（和爽），当聚乙二醇电解质溶液（和爽），当排泄物为清水样，无粪便及血液则提示肠道准备充分，在未进行肠道准排泄物为清水样，无粪便及血液则提示肠道准备充分，在未进行肠道准备的情况下不推荐进行肠镜检查（强烈推荐，极低质量）备的情况下不推荐进行肠镜检查（强烈推荐，极低质量）。对于存在对于存在持续性出血持续性出血，无法耐受口服肠道准备剂的高危患者可考虑，无法耐受口服肠道准备剂的高危患者可考虑行鼻饲管插管以便易化进行肠道准备，并可避免出现误吸的风险（有条行鼻饲管插管以便易化进行肠道准备，并可避免出现误吸的风险（有条件推荐，极低质量）。件推荐，极低质量）。结肠镜检查与治疗结肠镜检查与治疗（3）肠镜检查的时间）肠镜检查的时间 对于高危并存在持续性出血的患者，需在血流动力学复苏后进行快对于高危并存在持续性出血的患者，需在血流动力学复苏后进行快速的结肠清洗并进行肠道准备，在速的结肠清洗并进行肠道准备，在24h内内完成结肠镜检查，这对于提高完成结肠镜检查，这对于提高诊断率及扩大治疗范围有积极意义（有条件推荐，极低质量）。诊断率及扩大治疗范围有积极意义（有条件推荐，极低质量）。对于不存在高风险临床特征的患者、不存在严重合并症的患者以及对于不存在高风险临床特征的患者、不存在严重合并症的患者以及存在高危临床特征但不存在持续性出血的患者可在结肠清洁后进行结肠存在高危临床特征但不存在持续性出血的患者可在结肠清洁后进行结肠镜检查（有条件推荐，极低质量）镜检查（有条件推荐，极低质量）结肠镜检查与治疗结肠镜检查与治疗（4）内镜下止血治疗）内镜下止血治疗 时机：时机：当高危患者在内镜检查时出现活动性出血表现时需及时当高危患者在内镜检查时出现活动性出血表现时需及时进行内镜下止血治疗，活动性出血的表现包括可见喷射性出进行内镜下止血治疗，活动性出血的表现包括可见喷射性出血或渗血、无渗血的裸露血管、血栓附着（强烈推荐，低质血或渗血、无渗血的裸露血管、血栓附着（强烈推荐，低质量）。量）。结肠镜检查与治疗结肠镜检查与治疗（4）内镜下止血治疗）内镜下止血治疗 方式：方式：喷洒止血药喷洒止血药 注射药物注射药物 电凝止血电凝止血 光凝止血光凝止血 氩气止血氩气止血 微波止血微波止血 止血夹止血止血夹止血 套扎止血套扎止血 结肠镜检查与治疗结肠镜检查与治疗 方式推荐：方式推荐：憩室出血憩室出血：建议使用：建议使用钳夹术钳夹术，比热传导直接