急性一氧化碳中毒及迟发性脑病诊治进展.ppt

急性一氧化碳中毒及迟发性脑病急性一氧化碳中毒及迟发性脑病诊治进展诊治进展 沈阳市第一人民医院沈阳市第一人民医院 神经内一科神经内一科 朱峰朱峰 概概 述述 急性一氧化碳急性一氧化碳（CO）中毒中毒是急诊内科甚为是急诊内科甚为常见的疾病常见的疾病，可造成以中枢神经系统及心血可造成以中枢神经系统及心血管系统功能损害为主的多脏器损害管系统功能损害为主的多脏器损害，严重中严重中毒者可因心毒者可因心、肺肺、脑缺血衰竭而死亡脑缺血衰竭而死亡。经过经过及时治疗及时治疗，多数可以痊愈多数可以痊愈，但部分中毒患者但部分中毒患者意识恢复后意识恢复后，还会出现中毒后迟发性脑病还会出现中毒后迟发性脑病（delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP）。概概 述述 DEACMP是指急性一氧化碳中毒患者经治疗神志是指急性一氧化碳中毒患者经治疗神志清醒后清醒后，经过数日到数周经过数日到数周（约约260 d）的的“假愈期假愈期”后后，出现以出现以痴呆痴呆、精神精神和和锥体外系锥体外系症状为主要表症状为主要表现的神经系统疾病现的神经系统疾病。其发病率国内报道为其发病率国内报道为10%30%。其严重的致残率其严重的致残率和高死亡率受到关注和高死亡率受到关注，但目前却无特效治疗但目前却无特效治疗，是是目前临床领域关注的热点问题目前临床领域关注的热点问题。概概 述述 一氧化碳经呼吸道进入机体一氧化碳经呼吸道进入机体，通过肺泡壁进入血液通过肺泡壁进入血液，以以极 快 的 速 度 与极 快 的 速 度 与 血 红 蛋 白血 红 蛋 白 结 合 形 成 碳 氧 血 红 蛋 白结 合 形 成 碳 氧 血 红 蛋 白（HbCO），不易解离不易解离（解离速度为氧合血红蛋白的解离速度为氧合血红蛋白的1/3600）由于由于HbCO不能携带氧不能携带氧，组织缺氧组织缺氧，形成低氧血形成低氧血症症。影响细胞内氧弥散影响细胞内氧弥散，损害损害 线粒体功能线粒体功能。CO 线粒体中的结合线粒体中的结合，阻断电子阻断电子 传递链传递链，抑制细胞呼吸抑制细胞呼吸。形成碳氧肌红蛋白形成碳氧肌红蛋白（MbCO）使使Mb失去储氧能力失去储氧能力，加重缺氧加重缺氧。毒作用机制毒作用机制 肌球蛋白肌球蛋白 细胞色素细胞色素A3 肌红蛋白（肌红蛋白（Mb）脑组织对缺氧脑组织对缺氧最敏感最敏感，CO中毒时中毒时，中枢神经系中枢神经系统损害表现最突出统损害表现最突出。急性急性CO中毒致脑缺氧中毒致脑缺氧，脑血管脑血管迅速麻痹迅速麻痹扩张扩张、脑容积增大脑容积增大、脑内神经细胞脑内神经细胞ATP很快耗尽很快耗尽，Na+-K+-ATP泵运转功能障碍泵运转功能障碍，细胞内钠离子积存过细胞内钠离子积存过多多，导致严重的导致严重的细胞内水肿细胞内水肿。血管内皮细胞肿胀血管内皮细胞肿胀，造成脑组织血液循环障碍造成脑组织血液循环障碍，进一步加重脑组织缺进一步加重脑组织缺血血、缺氧缺氧。缺氧导致酸性代谢产物增多及血脑屏障通透性增缺氧导致酸性代谢产物增多及血脑屏障通透性增高高，发生发生细胞间质水肿细胞间质水肿，严重者可发生脑疝严重者可发生脑疝。毒作用机制毒作用机制 由于缺氧和脑水肿后的脑组织血液循环障碍由于缺氧和脑水肿后的脑组织血液循环障碍，可可促发促发血栓形成血栓形成，缺血性软化或广泛的神经脱髓鞘缺血性软化或广泛的神经脱髓鞘变变，即使一部分急性即使一部分急性CO中毒患者假愈中毒患者假愈，随后又随后又出现多种神经精神症状的迟发性脑病出现多种神经精神症状的迟发性脑病。毒作用机制毒作用机制 迟发性脑病的迟发性脑病的病理基础病理基础是大脑皮质脱髓鞘及是大脑皮质脱髓鞘及苍白球软化苍白球软化、坏死坏死。发病机制目前假说：发病机制目前假说：1、缺血缺氧机制缺血缺氧机制 2、血管因素学说血管因素学说 3、免疫反应学说免疫反应学说 4、再灌注损伤和自由基学说再灌注损伤和自由基学说 5、细胞凋亡学说细胞凋亡学说 1、缺血缺氧机制缺血缺氧机制 CO造成的缺氧是造成的缺氧是DEACMP的的始动因素始动因素。脑在严重缺氧时脑在严重缺氧时，能量代谢障碍能量代谢障碍，钠泵失活钠泵失活，钠离子钠离子、钙离子内流钙离子内流，其中大量的钙离子内流可抑制线粒体的呼其中大量的钙离子内流可抑制线粒体的呼吸功能吸功能，影响脑细胞线粒体的氧利用影响脑细胞线粒体的氧利用，引起细胞内水肿引起细胞内水肿。缺氧还使缺氧还使血管血管痉挛痉挛，继之扩张继之扩张，血管内皮细胞通透性增血管内皮细胞通透性增加加，渗出增强渗出增强，血流缓慢血流缓慢，形成微血栓形成微血栓，造成脑水肿及造成脑水肿及广泛性的坏死广泛性的坏死，神经细胞脱髓鞘神经细胞脱髓鞘。其中以大脑白质和基其中以大脑白质和基底节及苍白球受损最严重底节及苍白球受损最严重。毒作用机制毒作用机制 不同观点：不同观点：有研究发现很多有研究发现很多CO产生的损伤效应产生的损伤效应与高浓度与高浓度HbCO以及缺氧以及缺氧无关无关，单纯用单纯用CO造成造成的缺氧不能完全解释的缺氧不能完全解释DEACMP的某些临床表现的某些临床表现和病理改变和病理改变，尤其是尤其是DEACMP的神经精神症状的神经精神症状都是在大量外源性都是在大量外源性CO排出体外排出体外，体内体内HbCO恢恢复到正常水平后才出现复到正常水平后才出现。毒作用机制毒作用机制 2、血管因素学说血管因素学说 迟发性脑病的病理改变主要是迟发性脑病的病理改变主要是脑白质脱髓鞘脑白质脱髓鞘和和脑血管功能障碍脑血管功能障碍。大脑白质大脑白质是缺氧损伤的易感部位是缺氧损伤的易感部位。毛细血管数量仅为灰质的毛细血管数量仅为灰质的1/3；脑内的血液灌流量相对较少的区域；脑内的血液灌流量相对较少的区域；故一些学者认为故一些学者认为DEACMP与病变部位的血液供与病变部位的血液供应有关应有关。毒作用机制毒作用机制 急性急性CO中毒时中毒时，因缺氧因缺氧、酸中毒等原因酸中毒等原因，血管血管内皮变性内皮变性、坏死坏死，内膜粗糙引起血小板聚集内膜粗糙引起血小板聚集，形成形成微血栓微血栓，引起白质弥散性缺血引起白质弥散性缺血、缺氧缺氧，发发生脱髓鞘改变生脱髓鞘改变。继之继之，脑部的小动脉管壁内皮细胞因缺氧而变脑部的小动脉管壁内皮细胞因缺氧而变性性，形成形成闭塞性动脉内膜炎闭塞性动脉内膜炎，导致血栓形成或导致血栓形成或出血出血。这种继发的血管病变所需的时间这种继发的血管病变所需的时间，大体大体与与“假愈期假愈期”一致一致。毒作用机制毒作用机制 3、免疫反应学说免疫反应学说 近年来研究发现近年来研究发现，CO中毒后脑组织的损伤非缺氧一种损伤机制中毒后脑组织的损伤非缺氧一种损伤机制，免疫反应免疫反应是更为重要的一种损伤机制是更为重要的一种损伤机制。涉及涉及髓鞘碱性蛋白变性髓鞘碱性蛋白变性、脂质过氧化产物丙二醛产生以及血浆中脂质过氧化产物丙二醛产生以及血浆中的髓过氧化物酶活化等的髓过氧化物酶活化等，最终导致巨噬细胞和最终导致巨噬细胞和CD4+T淋巴细胞浸淋巴细胞浸润润、中性粒细胞和血小板聚集等免疫反应的发生中性粒细胞和血小板聚集等免疫反应的发生，造成脑组织损造成脑组织损伤伤。毒作用机制毒作用机制 免疫反应学说证据免疫反应学说证据：在对急性：在对急性CO中毒大鼠脑的中毒大鼠脑的病理改变及白细胞介素病理改变及白细胞介素-1（IL-1）和和-干扰素干扰素（-IFN）表达的研究中发现表达的研究中发现，大鼠脑中出现大鼠脑中出现IL-1和和-IFN的迟发表达的迟发表达，这进一步提示这进一步提示CD4+T淋淋巴 细 胞 介 导 的 免 疫 炎 症 反 应 可 能 参 与 了巴 细 胞 介 导 的 免 疫 炎 症 反 应 可 能 参 与 了DEACMP的神经元损伤过程的神经元损伤过程。毒作用机制毒作用机制 试验：试验：4、再灌注损伤和自由基学说再灌注损伤和自由基学说 缺血缺氧时缺血缺氧时自由基自由基水平升高水平升高，重新供氧后重新供氧后，自自由基的由基的连锁反应连锁反应达高峰达高峰，产生更多的自由基产生更多的自由基。自由基所引发的脂质过氧化作用参与了迟发脑自由基所引发的脂质过氧化作用参与了迟发脑病的脑组织损伤病的脑组织损伤，而而反复使用高压氧极似缺血再反复使用高压氧极似缺血再灌注过程灌注过程，可使体内的氧自由基生成增加可使体内的氧自由基生成增加。毒作用机制毒作用机制 不足之处：不足之处：由于自由基可造成所有细胞生物由于自由基可造成所有细胞生物膜的损害膜的损害，因此此学说难以解释因此此学说难以解释“假愈假愈期期”、DEACMPDEACMP的损害主要集中在神经纤的损害主要集中在神经纤维髓鞘以及高压氧治疗的疗效等现象维髓鞘以及高压氧治疗的疗效等现象。5、细胞凋亡学说细胞凋亡学说 脑细胞坏死主要发生在脑细胞坏死主要发生在CO中毒所致的严重损伤中毒所致的严重损伤之后之后，病变以病变以炎性反应炎性反应和和组织损伤组织损伤为特点；为特点；DEACMP经过一定时间的经过一定时间的“假愈期假愈期”才出现才出现。故推测神经组织故推测神经组织细胞凋亡细胞凋亡可能与本病关系较大可能与本病关系较大。毒作用机制毒作用机制 诊诊 断断 一、病史要点一、病史要点 一氧化碳中毒病史（生产性中毒、一氧化碳中毒病史（生产性中毒、生活性中毒）生活性中毒）诊断思路诊断思路 轻度中毒轻度中毒 中度中毒：中度中毒：重度中毒：重度中毒：血液中血液中HbCO10%，30%，50%头痛、头晕、无力、头痛、头晕、无力、耳鸣、眼花、恶心、耳鸣、眼花、恶心、呕吐、心悸等症状；呕吐、心悸等症状；此时及时脱离中毒此时及时脱离中毒环境，仅呼吸新鲜环境，仅呼吸新鲜空气；空气；上述症状常常会很上述症状常常会很快消失快消失。除有轻度中毒症状除有轻度中毒症状外，呼吸增速、脉外，呼吸增速、脉搏加快、颜面潮红，搏加快、颜面潮红，典型病例的皮肤、典型病例的皮肤、黏膜和甲床可呈樱黏膜和甲床可呈樱桃红色。瞳孔对光桃红色。瞳孔对光反射迟钝、嗜睡反射迟钝、嗜睡。出现昏迷、部分患者呈出现昏迷、部分患者呈去大脑皮质状态，极易去大脑皮质状态，极易出现并发症，患者可发出现并发症，患者可发生呼吸衰竭、肺水肿、生呼吸衰竭、肺水肿、心肌梗死、脑梗死、心心肌梗死、脑梗死、心律失常、休克、急性肾律失常、休克、急性肾衰竭、皮肤出现红斑、衰竭、皮肤出现红斑、水泡、肌肉肿胀。水泡、肌肉肿胀。昏迷时间持续在昏迷时间持续在2天以天以上者部分可发生上者部分可发生迟发性迟发性脑病脑病。临床分级临床分级 迟发性脑病迟发性脑病 临床上迟发性脑病占重症临床上迟发性脑病占重症CO中毒病例中毒病例的的50%。本病与。本病与CO中毒的后遗症不是同一概念，后中毒的后遗症不是同一概念，后遗症的精神神经症状续延急性遗症的精神神经症状续延急性CO中毒的急性期持续中毒的急性期持续不消失，并且在病程中也无假愈期。不消失，并且在病程中也无假愈期。诊断思路诊断思路 智能障碍、精神症状、震颤、肌张力障碍、大小便智能障碍、精神症状、震颤、肌张力障碍、大小便失禁、瘫痪为主，癫痫、自主神经症状及视力下降。失禁、瘫痪为主，癫痫、自主神经症状及视力下降。（1）精神意识障碍：呈痴呆状谵妄状或去大脑皮质状态）精神意识障碍：呈痴呆状谵妄状或去大脑皮质状态 （2）锥体外系神经症状：基底节和苍白球损害出现震颤）锥体外系神经症状：基底节和苍白球损害出现震颤麻麻（3）锥体系神经损害：偏瘫病理反射阳性或二便失控）锥体系神经损害：偏瘫病理反射阳性或二便失控（4）大脑皮质局灶性功能障碍：失语失眠或继发性癫痫）大脑皮质局灶性功能障碍：失语失眠或继发性癫痫 临床表现临床表现 （1）年龄在）年龄在40岁以上，或有高血压病史，或从事脑岁以上，或有高血压病史，或从事脑力劳动者；力劳动者；（2）昏迷时间长达）昏迷时间长达23天者；天者；（3）清醒后头晕、乏力等症状持续时间长；）清醒后头晕、乏力等症状持续时间长；（4）急性中毒恢复期受过精神刺激等。）急性中毒恢复期受过精神刺激等。诊断思路诊断思路 危险因素危险因素 常