急性ST段抬高性心肌梗死指南解读-2015.ppt

急性ST段抬高性心肌梗死指南解读-2015 2023/2/25 CONTENTS 目录 01 心肌梗死定义及分型 02 STEMI的诊断及危险分层 03 STEMI的急救流程 04 入院后的一般处理 05 再灌注治疗 06 抗栓治疗 07 其他药物治疗 08 右心室心肌梗死 09 并发症及处理 10 出院前评估 11 二级预防及康复 2023/2/25 心肌梗死定义及分型 1 2023/2/25 1 心肌生化标志物的增高（超过正常上限值的第99个百分位）和降低伴以下情况：a.缺血性临床症状 b.新发和疑似有临床意义的ST-T变化或新出现的完全性左束支传导阻滞 c.影像学证据表明室壁运动丧失或新发室壁运动异常 d.血管造影和尸检证实冠脉内血栓形成 2猝死伴心肌缺血症状和疑似缺血性心电图改变或新出现LBBB，但死亡发生前未能获取心肌坏死生化标志物，或心肌坏死生化标志物升高尚未升高 我国推荐使用第三版“心肌梗死全球定义”2023/2/25 3PCI相关心肌梗死定义：肌钙蛋白（cTn）较99%正常上限值升高需达5 倍，如果基线值原本已升高，cTn 再升高20%并稳定且有下降趋势，也具有诊断价值。同时出现1中所规定的内容 4支架血栓形成相关的心梗：冠脉造影和尸检证实心肌缺血和心肌坏死生化标志物超过99%正常上限值 5CABG相关心肌梗死定义：cTn 升高值超过99%正常上限值的10 倍；而且出现新发病理性Q波或新发LBBB，或影响证实桥血管或原位血管闭塞，或影像学证据证明室壁运动消失或新出现室壁运动异常 我国推荐使用第三版“心肌梗死全球定义”2023/2/25 心肌梗死分型 1型:自发性心肌梗死 2型:继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 3型:心脏性猝死 4a型:经皮冠状动脉介人治疗相关心肌梗死 4b型:支架血栓形成引起的心肌梗死 5型:外科冠状动脉旁路移植术相关心肌梗死 5型 2023/2/25 STEMI的诊断及危险分层 2 2023/2/25 临床评估 1.病史采集 重点询问胸痛和相关症状，应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死(特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者)既往史及用药史 2.体格检查 应密切注意生命体征 2023/2/25 实验室检查 1.心电图 对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10 min内记录12导联心电图下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3RV5R和V7V9导联 典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显）,超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波 首次心电图不能明确诊断时，需在1030 min后复查 与既往心电图进行比较有助于诊断 左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断 建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常 2023/2/25 实验室检查 2.血清心肌损伤标志物 cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状发生后24 h开始升高，1024 h达到峰值，并可持续升高714 d 肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14 h以内）。CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死 肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差 2023/2/25 实验室检查 3影像学检查 超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（，C）2023/2/25 鉴别诊断 主动脉夹层 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 气胸 消化道疾病（如反流性食管炎、消化道溃疡、急性胆囊炎）2023/2/25 危险分层 危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估 高龄、女性、Killip分级级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压100 mmHg、心率100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素 溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高 合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大 冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息 2023/2/25 STEMI的急救流程 3 2023/2/25 强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管 出现症状 急救系统 医院 患者相关延迟 缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间：建立区域协同救治网络、胸痛中心，医院开启绿色通道 EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG 优先将发病12 h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院(特别FMC后90 min内能实施直接PCI者(I，A)无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120 min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI(I，B)如预计FMC至PCI的时间延迟120 min，则应于30 min内溶栓治疗 也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI(时间180 mmHg和(或)舒张压110mmHg，对紧急治疗无反应 2023/2/25 溶栓相对禁忌症（1）年龄75岁（2）3个月前有缺血性卒中（3）创伤(3周内)或持续10 min心肺复苏（4）3周内接受过大手术（5）4周内有内脏出血（6）近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺（7）妊娠（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变（9）活动性消化性溃疡（10）正在使用抗凝药物国际标准化比值(INR)水平越高，出血风险越大 2023/2/25 溶栓剂的选择 建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂 目前最常用的溶栓剂重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶，但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素（2448 h）其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶 非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原 2023/2/25 溶栓疗效评估 血管再通的间接判断指标 1）60-90 min内抬高的ST段至少回落50 2）cTn峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内 3）2 h内胸痛症状明显缓解 4）治疗后23 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压 冠脉造影标准 TIMI 2或3级血流表示再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI 0-l级)2023/2/25 溶栓后处理 对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（324 h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影 溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究 无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院（，A）2023/2/25 出血并发症及其处理 溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9%1.0%）高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素 一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗 进行急诊CT或磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并检测血型及交叉配血 治疗措施包括降低颅内压；4 h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素）；出血时间异常可酌情输入68 U血小板 2023/2/25 直接PCI是优选再灌注治疗措施 推荐类别推荐类别 证据级别证据级别 发病12h内(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现左束支传导阻滞的患者；常规支架置入 I A 伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12h者；一般患者优先选择经桡动脉入路 I B 发病12-24 h内具有临床和(或)心电图进行性缺血证据；除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI；冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸；IIa B 直接PCI时首选药物洗脱支架(DES)IIa A 无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊PCI；发病超过24 h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI 不主张常规使用血管远端保护装置 III：有害 C 不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（IABP）III：有害 A 2023/2/25 溶栓后PCI 推荐类别推荐类别 证据级别证据级别 若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟120 min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院 B 如预计FMC至PCI的时间延迟120 min，则应于30 min内溶栓治疗，根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI（时间120 min）IIb B 2023/2/25 FMC与转运PCI 推荐类别推荐类别 证据级别证据级别 溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于3一24 h进行冠状动脉造影和血运重建治疗 IIa B 溶栓失败者尽早实施挽救性PCI IIa B 溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI III:有害 C 2023/2/25 未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI(症状发病24 h)推荐类别推荐类别 证据级别证据级别 病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗 I B 左心室射血分数(LVEF)0.40)的患者也应考虑行PCI IIa C 对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病24 h后行PCI IIb C 对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的1-2支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24 h后常规行PCI III:有害 B 2023/2/25 CABG 当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG 2023/2/25 抗栓治疗 6 2023/2/25 阿司匹林 推荐类别推荐类别 证据级别证据级别 300mg负荷剂量 I B 75-100 mg长期维持剂量 I A 2023/2/25 P2Y12受体阻滞剂 推荐类别推荐类别 证据级别证据级别 氯吡格雷 直接PCI，包括挽救性PCI或延迟PCI，氯吡格雷600 mg负荷量，以后75 mg/d，至少12个月 I A 静脉溶栓患者，如年龄75岁，应给予氯吡格雷300mg负荷量，以后75 mg/d，维持12个月；如年龄75岁，则用氯吡格雷75mg，以后75mg/d，维持12个月 I A 未接受再灌注治疗的STEMI患者氯吡格雷75 mg/d，至少12个月 I B 择期CABG需停用氯吡格雷至少5d，急诊时至少24 h I B STEMI合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者建议应用氯吡格雷600 mg负荷量，以后75mg/d IIa B 2023/2/25 P2Y12受体阻滞剂 推荐类别推荐类别 证据级别证据级别 替格瑞洛 直接PCI，包括挽救性PCI或延迟PCI，替格瑞洛 180 mg负荷量，以后90mg bid，至少12个月 I A 未接受再灌注治疗的STEMI患者替格瑞洛 90 mg bid，至少12个月 I B 择期CABG需停用替格瑞洛5d，急诊时至少24h I B 2023/2/25 GPb/a受体拮抗剂 推荐类别推荐类别 证据级别证据级别 在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPb/a受体拮抗剂 IIb B 高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽 IIa B 直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注 IIb B 2023/2/25 抗凝治疗-直接