急-诊-危-重-症-患-者-院-内-转-运-共-识.ppt

急危重症患者急危重症患者 院内转运共识院内转运共识 护理部护理部 彭爱霞彭爱霞 重症患者的转运存在于我们每个科室，但我们的转运安全吗？案例一案例一 患者龙xx，男，58岁，因“车祸致伤头部伴全身多处半小时”于2017年11月2日20：15急诊科。入院时神志模糊，双瞳等大等圆0.3cm，光反应迟钝，全身酒味，BP166/94mmhg，P107次/分，R 22次/分，SPO292%。予开通静脉，吸氧3升/分，监测生命体征等处理。医嘱立即送CT、B超、X线检查，当班护士未带任何设备陪同检查，在CT室患者呕吐胃内容物两次约500ml，护士予以头偏向一侧，保持呼吸道通畅。案例一案例一 20：35患者返回抢救室，复测生命体征，BP 160/90mmhg，P103次/分，SPO290%，患者呼吸急促，喉头有痰鸣音，护士未予任何处理，20：40医生看了检查报告后要求将病人送入病区，护士又测了一次生命体征，当时BP 166/93mmHg，P104次/分，SPO287%，未进行任何处理，也未带任何设备，与工人一起将病人送入病区，由于患者没有家属，护士就帮病人办理了住院手续，等护士办完手续，工人已将病人推入电梯直奔病房，护士随后从另一电梯赶往病区。等护士赶到病人身旁，发现病人呕吐不止，立即将病人头偏向一侧。当时病人口唇发绀，呼吸浅慢，立即呼叫医生，配合医生气管插管进行抢救。案例二案例二 患者陆某，男，60岁，因“确诊鼻咽癌16年，咳嗽，咳痰一月余”入住肿瘤科，入院后经对症支持治疗后，于2014-08-02 13:25患者出现胸闷，气喘，HR：120次/分，律齐，BP：200/102mmHg,SPO293%并进行性下降，请呼吸科会诊后考虑肺部感染加重，建议转EICU，家属当时注意未定，要求再看看，16:30SPO2 降低到80%左右，再次与家属沟通后家属同意转EICU治疗，转运护士仅给病人吸氧后就进行转运，途中患者呼吸窘迫，护士调高了氧流量，并加快转运速度，入EICU时患者神志昏迷，GCS3分，双瞳直径5mm，光反应(-)，心电监护示：逸搏心律35次/分，无自主呼吸，血压测不出，即予心肺复苏，经口气管插管，呼吸机支持呼吸。喉镜下可见喉部及口腔内有许多分泌物。在EICU18天的抢救治疗，好转不明显，告知家属预后极差，家属签字自动出院。这两个案例我们的转运有问题吗？问题在哪儿呢？案例一案例一 存在问题 转运前你认真评估了吗？人员资质是有了，但是你尽责了吗？途中相关物品、器材和药品你准备了吗？转运途中您又去哪了？发生特殊病情变化您的处理方法正确吗 案例二案例二 存在问题 转运前病情的评估到位了吗？转运的禁忌症是哪些？转运途中的风险评估没？一旦发生该如何处理？转运人员是否安排到位？他彻底了解病人的病情吗？他明白他的责任吗？转运人员准备的抢救药品和物品准备没？正确合理的利用没？心电监护改变你关注了吗？转运前有没有电话通知医梯做好准备；案例案例三三 患者梅某，女，68岁，因活动后胸闷气喘半月，加重四天入院，症状持续加重，夜间不能平卧，至当地卫生院诊治，考虑“支气管哮喘”，治疗后病情无明显缓解，而转至我院。考虑“急性心衰，型呼衰”，于2017-12-26-17:30在吸氧状态下由本部急诊科转入我科。12-27胸部CT及肺血管重建示：两肺纹理增多、纤细；心包内少量积液，右侧胸腔少量积液；右肺动脉主干栓塞；左肺动脉上、下支局部栓塞；肺动脉扩张。诊断为：肺栓塞；梗阻性休克；，高血压性心脏病，高血压病。27日和日予爱通立各50mg溶栓处理两次后症状仍未彻底缓解，与家属沟通，家属强烈要求转本部行肺血管介入手术，告知转运及手术风险，家属仍坚持，签字为证，联系本部介入科及综合ICU后（综合ICU无空床），予办理相关手续。1231 19:00在高年资医生和护士的陪同下，呼吸机辅助呼吸，去甲维持血压，120救护车护送至本部DSA室（镇静，RASS：-3分，双瞳等大等圆，直径1.5mm，光反应（+），HR：108次/分CVP：9mmHg ART142/87mmHg，去甲：93.3ug/min，暂停硝甘，力月西，艾贝宁，胰岛素及肝素，R19次/分SpO2:100%)，途中患者烦躁，予力月西IV，ART139-152/86-102mmHg，19:0到达本部DSA室（镇静，RASS：-4分，双瞳等大等圆，直径1.5mm，光反应（+）21:10手术结束（镇静状态，RASS：-4分，力月西8mg/h，双瞳等大等圆，直径1.5mm，光反应（+），HR：102次/分ART145/95mmHg，去甲：93.3ug/min，R19次/分SpO2:100%)；22:10护送入综合ICU（镇静状态，RASS：-3分，力月西8mg/h，双瞳等大等圆，直径1.5mm，光反应（+），HR：112次/分CVP：13mmHg ART151/91mmHg，去甲：93.3ug/min，R26次/分SpO2:96%)该案例我们该做些什么？我们又做了些什么？2010中国重症患者转运指南 为我们指明了方向 指南制订的目的指南制订的目的 规范重症患者的转运过程，减少不良事件的发生，提高转运的安全性；为各级医院提供重症患者转运的基本原则，以便医疗机构根据自身现有资源制订重症患者转运计划并规范临床实施；常见转运中的风险因素常见转运中的风险因素 与病情相关的危险因素 循环系统：低血压、高血压、心动过速或过缓、心律失常；呼吸系统：低氧血症、高气道压、分泌物阻塞、剧烈咳嗽 中枢神经系统：颅内压增高、剧烈烦躁；其他：出血、高热等；与设备相关的危险 通气设备：呼吸回路断开、呼吸囊漏气、密封不够、氧气源不足、电池不足 输注设备：电池不足、药物不够，静脉通路断开、输液架出现问题等；监护仪：电池不足、功能异常、干扰、屏膜显示不清；负压系统：无负压或吸力不够；2023/2/25 哪些情况禁止转运哪些情况禁止转运 心跳、呼吸停止。有紧急插管指征，但未插管。血液动力学极其不稳定，未插管。2023/2/25 转运中并发症转运中并发症 1、气管插管移位 2、心率改变 3、SPO2下降 4、药物使用延迟 5、引流管脱出、管道脱开 6、意识改变 7、坠床的危险 8、着凉 重症医学重症医学2010 刘大为，邱海波刘大为，邱海波 2023/2/25 转运过程中的并发症引流管脱出气管移位CVC治疗未按时心率改变SPO241%5%19%38%指南的内容指南的内容 转运决策与知情同意；转运护送人员；转运设备；转运方式的选择；转运前准备；转运的监测与治疗；转运交接；转运质控与培训；重症传染性疾病患者转运的特殊考虑；转运人员的安全；转运决策与知情同意转运决策与知情同意 评估转运的获益和风险 转运的决定 1、院内转运由主管医师决定；2、院际转运则需由转出医院主管医师和接收医院共同商议，最终应由接收医院主管医师决定；转运前应充分告知转运的必要性和潜在风险，获取患者的知情同意并签字；推荐意见1：重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊治，转运决策应充分权衡获益与风险。转运护送人员转运护送人员 人员资质：由接受过专业训练，具备重症患者转运能力的医务人员实施 必须接受过专业培训：转运人员应接受基本生命支持、高级生命支持、人工气道建立、机械通气、休克救治、心律失常识别与处理等专业培训，能熟练操作转运设备。转运护送人员转运护送人员 要求 至少有1名具备重症护理资格的护士；根据病情配备医师或其他专业人员；指定转运负责人；推荐意见2：重症患者的转运应由接受过专业训练的医务人员完成。转运设备转运设备 重症转运床(重症转运床除具有普通转运床的功能外，还应该能够携带监护仪、呼吸机、输液泵、储氧瓶、负压吸引设备、药品等；转运床应与救护车上的担架系统匹配)专业转运救护车；院内转运设备：便携式监护仪、简易呼吸机、负压吸引装臵、输液泵、充足的氧气（足够全程所需并富裕30分以上）；其中气道管理、氧气供应、生命体征监护所需设备要特别强调（所有设备应该固定在与患者同一水平面或低于患者水平面 药物：基本的复苏用药，包括肾上腺素和抗心律失常药物。急救药品和维持生命征所需药品必须准备充分。根据病情配备相应药物，在某些情况下应作好运送途中以下情况的准备：颅内压增高子宫收缩无力肾上腺功能障碍麻醉剂抑制 推荐意见3：重症患者的转运应使用符合要求的转运床。推荐意见4：重症患者的转运需配备监护治疗设备及抢救药品 危重患者转运推荐设备危重患者转运推荐设备 危重患者转运推荐药物危重患者转运推荐药物 转运方式的选择转运方式的选择 院内转运：转运床完成；院际转运：陆路转运、飞行转运、水路转运；转运前准备转运前准备 认真评估患者病情 机械通气病人：机械通气病人：标定气管导管刻度标定气管导管刻度 并固定并固定 换用呼吸机仍给予换用呼吸机仍给予 相同的支持条件相同的支持条件 如做不到，试行替如做不到，试行替 代参数并观察保证代参数并观察保证 通气及氧合通气及氧合PaO2PaO2 60mmHg,SaO290%60mmHg,SaO290%低血容量性休克病人：低血容量性休克病人：控制活动性出血并控制活动性出血并 找出导致出血的原因找出导致出血的原因 有效的液体复苏有效的液体复苏 必要时使用血管活性必要时使用血管活性 药物药物 血流动力学稳定方转血流动力学稳定方转 运（运（SBP90mmHg,SBP90mmHg,MAP 65mmHg)MAP 65mmHg)针对处理原发病：针对处理原发病：创伤患者使用颈托创伤患者使用颈托 长骨骨折夹板固定长骨骨折夹板固定 高热惊厥、癫痫高热惊厥、癫痫控控 制制发作并预防发作并预防 颅内高压处理将至颅内高压处理将至 正常水平正常水平 肠梗阻、机械通气肠梗阻、机械通气 者插鼻胃管者插鼻胃管 推荐意见：开始转运前应尽可能维持患者呼吸、循环功能稳定，并针对原发病进行处理。转运前的协调转运前的协调 与转运相关人员联系。确保运输工具到位，检查所有转运设备功能良好；与相关科室联系，告知病情、所需设备，出发时间及预计到达时间；接受方应保证所有准备工作就位，一旦患者到达能及时接受监测治疗或检查；推荐意见6：转运前应与接收方及相关人员进行沟通，做好充分准备，以保证转运安全。转运的监测和治疗转运的监测和治疗 重症患者转运时必须监测心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压及呼吸频率；转运过程中不应随意改变已有的监测治疗措施；转运途中妥善固定患者，防止意外事件的发生；频繁躁动者，可适当应用镇痛、镇静剂，但应尽可能保留其自主呼吸。护送人员必须记录转运途中患者的一般情况、生命体征、监测指标、接受的治疗、突发事件及处理措施等，并记入病历；推荐意见7：转运期间应提供必要的监测治疗措施，转运过程中应尽可能保持原有监测治疗措施的连续性 推荐意见8：转运过程中患者的情况及医疗行为需全程记录 转运交接转运交接 交接的内容包括患者病史、重要体征、实验室检查、治疗经过，以及转运中有意义的临床事件 床边交接，口头交接，书面交接接，口头交接，书面交接 交接应书面签字确认；转运的质控与培训转运的质控与培训 应制定转运的质控标准以保证重症患者的转运质量。质控计划应包括建立审查及不良事件报告制度，并定期进行更新及完善；所有参与重症患者转运的人员都应学习上述重症患者转运相关知识，并接受临床培训，通过评估考核合格，才能独立实施重症患者转运。并接受定期评估。推荐意见9：参与重症患者转运的人员应接受相应的培训。重症传染性疾病患者转运的特殊考虑重症传染性疾病患者转运的特殊考虑 必须遵守传染性疾病的相关法规及原则 转运人员的安全转运人员的安全 实施重症患者转运的各类人员在转运过程中均存在人身安全风险，应为参加院际转运的相关人员购买相应的保险。2023/2/25 通过适当地回答以下通过适当地回答以下5 5个问题可以个问题可以 减少风险的发生减少风险的发生 需要谁来陪同这个病人？需要什么设备，设备是否已检测和设备是否运转正常?你对你的病人的病情了解程度以至于能在运送途中预知与其相关的问题的发生吗？你已作好了一个运送计划吗？你已详细地记录了整个过程吗？案例三案例三 存在问题 先评估