念珠菌诊治指南(温州).ppt

念珠菌流行病学趋势与念珠菌流行病学趋势与IDSA2009年念珠菌治疗指南年念珠菌治疗指南 江苏省人民医院江苏省人民医院 周苏明周苏明 20112011年年2 2月月2727日日 Epidemiology of candidemia in intensive care units International Journal of Antimicrobial Agents 32 Suppl.2(2008)S87S91 A growing proportion of episodes of candidemia have been caused by Candida species other than albicans.Epidemiology,management,and risk factors for death of invasive Candida infections in critical care:A multicenter,prospective,observational study in France(20052006)(Crit Care Med 2009;37:16121618)One hundred eighty ICUs in France.Between October 2005 and May 2006,300 adult patients with proven invasive Candida infection.107(39.5%)patients with isolated candidemia,87(32.1%)with invasive candidiasis without documented candidemia,77(28.4%)with invasive candidiasis and candidemia.In 37%of the cases,candidemia occurred within the first 5 days after ICU admission.Consensus statement on the management of invasive candidiasis in Intensive Care Units in the Asia-Pacific Region International Journal of Antimicrobial Agents 34(2009)205209 中国中国5所医院念珠菌属对氟康唑和所医院念珠菌属对氟康唑和 伏立康唑的耐药性监测伏立康唑的耐药性监测ARTEMIS 朱德妹朱德妹 张婴元张婴元 汪复汪复 中国感染与化疗杂志，中国感染与化疗杂志，2007,7(1):1418 80 00株念珠菌和酵母菌分别来自北京、杭州、广株念珠菌和酵母菌分别来自北京、杭州、广州和上海州和上海5所三级甲等医院临床微生物实验室和真所三级甲等医院临床微生物实验室和真菌室临床分离株菌室临床分离株 Candida Albicans Versus Non-Albicans Intensive Care Unit-Acquired Bloodstream Infections:Differences in Risk Factors and Outcome ANESTHESIA&ANALGESIA Vol.106,No.2,February 2008 Invasive candidiasis in the intensive care unit Luis Ostrosky-Zeichner,Crit Care Med 2006;34:857863 危险因素危险因素 The most important independent conditions predisposing to candidemia in ICU patients include:prior abdominal surgery,intravascular catheters,acute renal failure,parenteral nutrition,broad-spectrum antibiotics,a prolonged ICU stay,the use of corticosteroids and mucosal colonization with Candida.International Journal of Antimicrobial Agents 32 Suppl.2(2008)S87S91 ANESTHESIA&ANALGESIA Vol.106,No.2,February 2008 Molecular basis of resistance to azole antifungals TRENDS in Molecular Medicine Vol.8 No.2 February 2002 1.唑类药物在细胞内的浓度降低：唑类药物在细胞内的浓度降低：泵出机制：泵出机制：over-expressing ABC-type efflux pumps,(over-expressing both CDR1 and CDR2)-Candida albicans,Candida glabrata Overexpression of CDR1 and CDR2 in C.albicansis associated with cross-resistance to the azoles,and amorolfine 2.唑类药物在细胞内的作用靶点水平增高唑类药物在细胞内的作用靶点水平增高 唑类药物的作用靶点是细胞色素唑类药物的作用靶点是细胞色素P450，后者由后者由EGR11（或（或CYP51）编码）编码 In the case of a clinical isolate of C.glabrata cross-resistance to fluconazole,itraconazole and ketoconazole was caused by the duplication of the entire chromosome containing CYP51.3.甾醇合成改变甾醇合成改变 4.唑类与细胞内靶点亲和力下降唑类与细胞内靶点亲和力下降 5.生物被膜生物被膜：Exposure of biofilms to fluconazole induced upregulation of genes encoding enzymes involved in ergosterol biosynthesis(ERG1,ERG3,ERG11 and ERG25).Research in Microbiology xx(2010)1-9 6.Fluconazole at subinhibitory concentrations induces the oxidative-and nitrosative-responsive genes TRR1,GRE2 and YHB1,and enhances the resistance of Candida albicans to phagocytes.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.65(1):54-62,January 2010 IFI的诊断的诊断-重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南 IFI的诊断由的诊断由宿主因素宿主因素、临床特征临床特征、微生物微生物学检查学检查和和组织病理学组织病理学四部分组成。四部分组成。临床诊断临床诊断IFI时要充分结合宿主因素，除外时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。病。诊断诊断IFI分分确诊、临床诊断确诊、临床诊断及及拟诊拟诊3个级别。个级别。IPFI的诊断标准 宿主因素宿主因素 临床特征临床特征 微生物学微生物学 组织病理学组织病理学 确诊确诊 +*+临床诊断临床诊断+-拟诊拟诊 +-注：*原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）宿主因素宿主因素 (1)外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数0.5109L，且持续，且持续10d；(2)体温体温38或或36，并伴有以下情况之一：，并伴有以下情况之一：之前之前60 d内出现过持续的中性粒细胞减少内出现过持续的中性粒细胞减少(10d)；之前；之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；有侵袭性真菌感染病史；患有艾滋剂治疗；有侵袭性真菌感染病史；患有艾滋病；存在移植物抗宿主病的症状和体征；持病；存在移植物抗宿主病的症状和体征；持续应用类固醇激素续应用类固醇激素3周以上；有慢性基础疾病，周以上；有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。生素治疗等。临床特征临床特征 主要特征：主要特征：(1)侵袭性肺曲霉感染的胸部侵袭性肺曲霉感染的胸部x线和线和CT影像学影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约约1015d后肺实变区液化、坏死，出现后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；空腔阴影或新月征；(2)肺孢子菌肺炎的胸部肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。氧血症。临床特征临床特征 次要特征：次要特征：(1)肺部感染的症状和体征；肺部感染的症状和体征；(2)影像学出现新的肺部浸润影；影像学出现新的肺部浸润影；(3)持续发热持续发热96h，经积极的抗菌治疗无效。，经积极的抗菌治疗无效。微生物学检查微生物学检查(1)合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性次阳性(包括曲包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌霉属、镰刀霉属、接合菌)；(2)支气管肺泡灌洗液直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；支气管肺泡灌洗液直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；(3)合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；阳性；(4)支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；囊内小体；(5)血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM)(ELISA)检测连续检测连续2次阳性；次阳性；(6)血液标本真菌细胞壁成分血液标本真菌细胞壁成分1,3-D葡聚糖抗原葡聚糖抗原(G试验试验)连续连续2次阳性；次阳性；(7)血液、胸液标本隐球菌抗原阳性血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。确诊确诊IPFI 至少符合至少符合 1项项宿主因素，宿主因素，肺部感染的肺部感染的1项项主要或主要或2项项次要临床特征及次要临床特征及 下列下列1项项微生物学或组织病理学依据。微生物学或组织病理学依据。临床诊断临床诊断IFI 至少符合至少符合 1项项宿主因素宿主因素 肺部感染的肺部感染的1项项主要或主要或2项项次要临床特征次要临床特征 及及1项项微生物学检查依据。微生物学检查依据。拟诊拟诊IFI 至少符合至少符合 1项项宿主因素，宿主因素，肺部感染的肺部感染的1项项主要或主要或2项项次要临床特征次要临床特征 IDSA新念珠菌病指南公布新念珠菌病指南公布 IDSA（美国感染疾病学会）于（美国感染疾病学会）于2009年年1月月公布了公布了2009年版念珠菌病实用治疗指南，年版念珠菌病实用治疗指南，总结微生物学、流行病学、诊断总结微生物学、流行病学、诊断 根据循证医学对不同的念珠菌病推荐