快速康复理念在外科患者围术期应用.ppt

快速康复外科理念快速康复外科理念 在围术期的应用在围术期的应用 目录 C O N T E N T S 概概 念念 01 具体实施内容具体实施内容 02 FTSFTS与传统方法比较与传统方法比较 03 小结及展望小结及展望 04 概 念 快速康复外科快速康复外科（fast-track surgery FTS）又称“促进 术后恢复综合方案（ERAS)”，是指在围术期采用有循证医学证 据的一系列优化措施，来阻断或减轻机 体的应激反应，以达到使患者术后快速康 复、缩短住院时间、减少住院费用的目的。由丹麦外科医生Kehlet等提出并且予以实施 核心原则：减少创伤和应激 发展史 1999年 2001年 2005年 最经典 FTS最早见于1999年丹麦的医生Kehlet在美国外科年会的报告中，随后Kehlet探索了临床可行性及优越性，取得了较大成绩；欧洲五国率先组成了ERAS合作组（苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦)欧洲临床营养和代谢委员会（EPESN)提出了ERAS的统一方案 在结直肠疾病中FTS应用最经典，并逐步拓展到外科所有手术 2006年 我国最早的相关报道见于2006年 FTS与传统方法比较 传统方法 FTS方法 术前 肠道准备 常规进行 不常规进行 禁食时间 整夜 较短（术前禁食6h、禁水2h）口服碳水化合物 术前2h口服12.5%碳水化合物400ml 放置鼻胃管减压 常规放置 不常规放置 FTS与传统方法比较 传统方法 FTS方法 术中 切口 减小切口 腹腔引流 常规放置 不常规放置 术中保温 注意术中保温 输液控制 严格控制，防止过多 FTS与传统方法比较 传统方法 FTS方法 术后 术后止痛 病人自控式静脉镇痛泵 镇痛泵+口服（少用阿片类药）抗生素应用 3剂量*3天 手术日2剂量 早期饮水及进食 是（手术日开始）早期拔除腹腔引流管 是（48h内）早期拔除导尿管 是（24h内）FTS的主要内容 入院前教育 不需要肠道准备 不整夜禁食，术前2h进水 及碳水化合物 不需术前用药 不放鼻胃管 短效麻醉药 中胸段硬膜外止痛 麻醉 避免水钠潴留 小切口、无引流管 保持体温及手术室温度 早期下床活动 监测不良反应及预后 围手术期口服营养 早期拔除胃管 刺激肠蠕动 预防恶心呕吐 口服非阿片类止痛药 快速康复外科的主要措施 术前访视与知识宣教 不彻夜禁食，术前10h流质饮食，2h口服12.5%碳水化合物饮料 不肠道准备 放置鼻胃管 戒烟酒及器官功能调整至最佳 预防深静脉血栓 术术 前前 富含12.5%碳水化合物的饮料，含12%单糖、12%二糖和76%多糖，渗透压为285mOsm.kg，这种饮料可在90min内从胃排空 糖碳水化合物 术前访视 手术前患者会产生焦虑和恐惧，增加手术刺激产生的应激反应和术后并发症的发生 护士应介绍手术室的环境及工作流程，针对患者不同的心理状态给予相应的疏导。注意耐心倾听患者的想法和要求，进行充分的术前宣教。详细地告知康复各阶段可能的时间 术前知识宣教 住院须知 快速康复知识 麻醉与手术方式 出院须知 打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧 术前饮食 术前术前“常规常规”术前12h禁食禁水 生理损伤和应激状态 意外创伤 烧伤 脓毒血症 择期手术 过早禁食禁水 加重低血糖 糖耐量受损 胰岛素抵抗 增加术中 术后补液 术前饮食 FTSFTS 术前1天晚上进食流质，术前2h给予口服12.5%碳水化合物或静脉滴注10%糖类液体200-400ml，可以 减轻术前口渴和焦虑状态 不增加术中返流及误吸的危险 减少术后胰岛素抵抗的发生率 减轻手术带来的应激反应 2013年南京大学研究生毕业论文研究结果显示 进食碳水化合物90分 钟后胃已排空，所以术前2h口服，麻醉时不增加呕吐和误吸的危险 促进病人 体内胰岛素的释放，增加胰岛素的敏感性 术前肠道准备 传统肠道准备 患者舒适度降低，灌肠有 可能导致肿瘤细胞扩散和转移。术前肠道准备，导致患者水电解质紊乱，内 环境失衡，降低机体抵抗力，降低手术的应 激能力，增加吻合口瘘的发生机率并可以增 加术后胰岛素抵抗，使血糖升高，增加感 染风险 口服新霉素，术前晚和术晨清洁灌肠或全 肠道灌洗，目的是减少手术后腹腔感染和 吻合口漏的发生。传统观念传统观念 FTSFTS 仅在胃肠功能不良的 情况下术前1天口服 缓泻剂及肠道抗菌药 物 避免严格的机械性肠 道准备 马雪玲，王玉珏，结直肠癌快速康复外科护理的现状和进展J.护士进修杂志.2016,8（31）术前置胃管观念 传统观念传统观念 FTSFTS 患者舒适度降低，放置胃管还 有可能导致肿瘤细胞扩散和转 移。术晨麻醉后放置胃管行胃 肠减压 增高肺炎发生率（胃管降低食 道括约肌张力）延误经口营养 胃肠减压只适用于 1.术后严重腹胀和难治性 呕吐 2.以及某些特殊胃肠手术 (胃和十二指肠手术)彭淼，不置胃管在快速康复外科结直肠癌围术期有效性和安全性分析J.实用医学杂志，2014,31（7）常规放置 不常规放置 术前调整器官功能 术前通过吹气球进行 器官功能锻炼 戒烟至少2周 北大医学部统计结果显示：37.8%的外科手术患者合并肺部并发症 会诊 预防深静脉血栓 使用肝素预防栓塞 所有手术患者均应在术前 一晚服用低分子量肝素(依诺肝素 20mg)，并在 住院期间持续使用 促进血液循环，减少血液淤积 快速康复外科的主要措施 使用硬膜外麻醉 术中保温 控制性输液 微创技术应用 抗生素应用 术术 中中 麻醉方法选择 硬膜外麻醉优点硬膜外麻醉优点 如果区域麻醉能够满足手术需要，尽量不选择全麻；必须全麻时，使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟 烷、七氟醚，以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等，从而 保证病人在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动。有利于保护肺功能 减少心血管负担 减少术后肠麻痹 更有效地止痛 减轻应激，保护免疫功能 田珂.快速康复外科理念的麻醉管理在胃癌手术患者中的应用D.南方医科大学，2017：7 术中保温 低体温 环境温度过低 保温措施不当 手术时间2h 内脏或伤口暴露 大量输入低温液体或血液 失血和休克导致组织灌注不足和产热不足 刺激肾上腺激素和儿茶酚胺类物质的释放 刺激机体产热，加剧 氧消耗和机体缺氧 刺激周围血管收缩,增加循环阻力,造成组织缺氧 影响凝血功能、白细胞功能障碍 诱发心律失常 切口感染 低体温对机体的影响 术中保温 维持术中体温的益处维持术中体温的益处 减小麻醉恢复时寒颤的发生 降低术后切口感染率 降低心脏并发症（心动过速、房颤）发生率 减少氮分解 减少术中输血量 减轻患者的不适感，减少咳嗽、发热等发生率 陈荣珠.综合保温措施在肝脏手术患者快速康复外科中的应用J.实用肝脏杂志，2014,7（17）手术室室温控制2225 术中保温 术中保温 患者非手术部位保暖：应 用暖风机、保温毯和保温 被防止体温降低（皮肤丢 失热量占 90%）术中保温 输入液体和腹腔灌洗液 加温37 麻醉气体加温：使呼吸机中 干燥寒冷的麻醉气体实现恒温、湿化和暖化，可以减少10%的 热量散失1 人工鼻 方华.手术患者低体温防护的研究进展J.护理实践与研究，2015,12（8）.控制性输液 围手术期输液在FTS所有实施方案中发展最快，也争论最多。为了维持一个理想的血压,传统方法在围手术期往往给予大量补液,这会使身体 处于一种过度补液、水中毒状态。传统补液方法 使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺乏及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩药，而不是大量输液。FTS补液方法 姜华，李云涛.加速康复外科在择期结直肠手术中的评估J.中国普外科基础与临床杂志，2016,8.控制性输液 提供基本需要 关键：保证有效循环血容量，保障氧供 防治：组织水肿（恰当的制剂选择、利尿剂）兼顾：酸碱平衡调节 首先液体治疗，稳定后营养支持 术中液体输注 4-6ml/kg/h 术中输液原则 郑捷.控制性输液用于腹腔镜胃肠道肿瘤围术期的临床研究J.临床外科杂志，2017,7.控制性输液 肠道水肿 直接导致或加重术后肠梗阻。延长胃排空时间、排气排便时间 组织氧合减少，影响伤口、吻合口愈合 凝血功能 增加心脏并发症 增加肺水肿、肺炎及呼吸衰竭发生率 过度补液危害 晶体液的不利因素晶体液的不利因素 输入的晶体液可能较多的 蓄积在组织间隙 术后第3天，蓄积在组织间 隙的液体开始返回血管内，尿量增加 若心、肺功能不良，则高 容量易导致心衰、肺水肿 控制性输液 控制性输液 少量输入即可维持血压 减少组织水肿 快速充分恢复全身循环和微循环的血流，更好 改善组织氧合 维持血浆渗透压，减少渗出 谢铁强，李永平.肾肿瘤根治术患者围术期两种容量治疗方案效 果比较J.临床误诊误治，2017,1.微创手术应用 微创手术切口小可使炎性 反应最小化（关节镜手术、微创化手术如小切口技术 和规范化手术技巧等）微创手术可以减少软组织 损伤、缩短手术时间、减 少术中出血、减轻术后疼 痛、加速康复、早期出院 以及改善美观。抗生素应用 预防性抗生素的使用可防止手术 部位感染，应该在切皮前3060 分钟单剂量的方式使用。术中也可能使用重复剂量，这个由 药物的半衰期和手术持续时间来决 定。快速康复外科的主要措施 术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管 术后胃肠道并发症的预防及促进功能恢复 早期饮水与进食及下床活动 留置硬膜外导管止痛，少用阿片类镇痛药 每日制定治疗与护理计划，明确出院标准 术术 后后 不放置不必要的引流 伤口感染、血肿、伤口裂开等 并发症与是否放置引流管无关 系。术中必须仔细充分止血，不常规放置引 流，这样利于早期下床活动锻炼，加速 康复过程。胰腺 手术 尿管留置 传统方法传统方法 FTSFTS 放置34天 影响病人术后的早 期活动 增加尿路感染的几 率 硬膜外止痛时一天 后拔除 直肠经腹前低位切 除时放置2天 吴茜，马晶晶.快速康复外科护理在结直肠肿瘤手术中的应用J.护理管理杂志，2015,11.术后恶心呕吐的治疗 应避免使用可以引起恶心呕吐的药物 使用副反应少的药物 预防性地使用止吐药如昂丹司琼、地塞米松等 多模式预防止吐 避免使用吸入麻醉药,最小化 使用阿片药物,联合使用抗呕 吐药物昂丹司琼、地塞米松 预防肠麻痹以及促进胃肠蠕动 使用硬膜外止痛 避免或减少使用阿片类药物 避免过量液体输入 早期恢复口服进食 早期下床活动 咀嚼口香糖的“假饲”治 疗，可促进肠蠕动恢复，缩短术后肠麻痹时间 早期进食进水 传统方法传统方法 必须等到排气后 方可进食，口服 辅助营养常在术 后45天进行 营养不良 FTSFTS 手术结束后6h少量进水，总量10%的患者可能会出现慢性疼痛。韩文军.腹部手术后患者静脉自控镇痛护理管理方案的行动研究D.第二军医大学，2014,7.镇痛不足危害 术后镇痛措施 护士应根据患者面部表情及语言 描述评估患者疼痛程度。运用暗示、分散注意力、音乐或 药物等方法减轻疼痛。良好的镇痛（镇痛泵）可以 改善患者的焦虑情绪，保证 患者早期活动和进食。止疼药选择 避免使用阿片类镇痛药:除本身具有作用于消化 道阿片受体直接抑制肠蠕动的作用外,还可以放大 麻醉药物抑制肠蠕动的效应。推荐非甾体类镇痛药:如布洛芬、痛立克等 -镇痛 -减轻术后炎症反应 -用于术后镇痛越早越好 出院标准 口服止痛药可以很好地止痛 恢复进食固体食物 无须静脉输液 可以自由活动到卫生间 病人达到以上全部要求并愿意出院 确定的出院指征应严格遵守 FTS并非仅限于上述治疗手段，只要病人围手术期的 远、近期疗效不低于或优于传统治疗，任何促进病人 快速康复的措施都应属于FTS范畴。FTS没有固定的模式或方案，需要不断的整合循证医 学证据，以改善手术病人的预后。FTS特别强调共同协作，包括医师、麻醉师、护士、理疗师和社会工作者等团队来共同完成研究方案。小结及展望 FTS观念和原则比FTS某一具体措施更有意义。FTS理念充分体现了以患者为中心，强调微创精 细的手术，优化的麻醉方法，强调术前、术中、术后护理的作用，体现以人为本的个性化护理理 念。FTS