快速康复(-ERAS-)骨科基地.ppt

七东骨科 陆亦芳 教学目标 01 熟悉熟悉ERASERAS含义内容含义内容 02 掌握ERAS在骨科围手术期的应用 最早提出这个理念的是2001年丹麦外科医生 Kehlet，把它称为“快通道外科”:Fast Track Surgery（FTS）2005年欧洲临床营养和代谢委员会在FTS基础上制订了Enhanced Recovery After Surgery （ERAS）：术后加强康复程序共识 多个领域制定 了ERAS相应指南 我国最早报道见于2006年 中华骨与关节外科杂志2017年2月第10卷第一期 Clinical Nutrition 29(2010)434440 ERASERAS是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以 减少手术及其他治疗处理措施所引起的应激反应 及并发症，加速患者术后康复 核心原则：减少创伤及应激 降低死亡率 降低再入院风险 降低并发症发作风险 缩短患者住院时间 优质 护理 ERASERAS主要内容主要内容 术前术前 术前评估宣教术前评估宣教 营养管理营养管理 预防抗血栓预防抗血栓 呼吸管理呼吸管理 预防性使用抗生预防性使用抗生素素 疼痛管理疼痛管理 术中术中 麻醉评估麻醉评估 合适的麻醉处理合适的麻醉处理 温暖环境、保温温暖环境、保温 轻柔、细致、微轻柔、细致、微创操作创操作 充分供氧、适量充分供氧、适量输液输液 血糖的控制血糖的控制 术后术后 联合、有效镇痛联合、有效镇痛 导管留置与拔除导管留置与拔除 早期肠内营养早期肠内营养 早进食早进食 早下床活动早下床活动 切口管理切口管理 出院随访出院随访 术后并发症预防术后并发症预防 中华外科杂志2016年6月第54卷第6期 快速康复为护理发展提供更高的平台 护士 医生 麻醉师 康复师 共同合作 骨科ERAS 围手术流程 入院 评估 适合骨 科开展 术后 术前 宣教 营养支持 预防性抗生素 疼痛管理 预防血栓 早期活动 早期拔管 出院 随访 保暖 患者，张桂仙，女性，患者，张桂仙，女性，8282岁，诊断：左膝关节炎岁，诊断：左膝关节炎 因反复左膝关节疼痛伴活动受限因反复左膝关节疼痛伴活动受限1010余年，余年，X:X:左膝骨关节病左膝骨关节病 入院体温：入院体温：36.836.8度，血压度，血压134/65mmhg134/65mmhg，疼痛，疼痛4 4分（语言描述法）分（语言描述法）capirinicapirini评分评分3 3分分 心电图：窦性心率心电图：窦性心率T T波改变波改变 胸部胸部CTCT：两肺散在少许慢性炎症伴纤维灶改变：两肺散在少许慢性炎症伴纤维灶改变 实验室检查：实验室检查：HGBHGB：96g/L,ALB:31.2g/L D96g/L,ALB:31.2g/L D-二聚体二聚体5810ugl5810ugl 既往有高血压史既往有高血压史1010余年，规则服用波依定余年，规则服用波依定1 1片片/日日 于于8 8月月2929日在腰硬联合麻醉下行左全膝关节表面术日在腰硬联合麻醉下行左全膝关节表面术 术前宣教内容 全面的病史采集 个体化宣教（口头，书面，同病房病友介绍等）内容涵盖治疗的相关知识及促进康复的内容 术前宣教可以缓解患者悲观、焦虑的心理应激，是ERAS得以顺利实施的首要步骤。骨科骨科术前营养筛查术前营养筛查 患者基本情况（身高，体重及体重指数）疾病状态 营养状态（白蛋白31.2g/l）年龄70岁 患者营养指数4分 总分 3分 患者营养不良或有风险，进行营养支持 美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐 麻醉前麻醉前6 h6 h禁食禁食 麻醉前麻醉前2 h2 h禁水禁水 减少患者术后胃肠道应激（恶心，呕吐）减少患者术后胃肠道应激（恶心，呕吐）避免脱水等避免脱水等 营养科介入营养科介入 指导其高蛋白高营养清淡易消化食物指导其高蛋白高营养清淡易消化食物 术前术前 HGB 113g/lHGB 113g/l 大于推荐量入量的大于推荐量入量的60%60%建议肠内营养建议肠内营养 中华外科杂志2016年6月第54卷第6期 1.1.术后减少术后减少出血出血措施措施 术中氨甲环酸伤口使用及静滴 观察伤口敷料(沙袋加压止血）使用药物预防消化性溃疡（兰索拉唑）手术部位加压包扎(弹性绷带），冰敷 2.2.术后营养支持术后营养支持 饮食结构高蛋白高维生素食物为主（营养科配置）食欲欠佳可用促胃肠动力药物（吗丁啉）补充铁剂（HGB9克，蔗糖铁静滴）术后人血白蛋白使用 骨科贫血 发生率80%中华骨与关节外科杂志2017年2月第10卷第一期 总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌 罗氏芬罗氏芬2g2g带入手术室术前准备中心带入手术室术前准备中心 ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛 预防性镇痛是多模式康复方案的重要组成部分预防性镇痛是多模式康复方案的重要组成部分 开始于外科创伤前 覆盖整个术中和术后 是整体“多模式康复方案”的一个组成部分 减轻或消除疼痛 减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡 促进肠蠕动恢复 1.术前予西乐葆0.2gBid 2.术前一天若思本透皮贴外用 3.术晨安康信1片口服 ERAS术前超前镇痛 术前予西乐葆口服0.2gBid 术前一天若思本透皮贴外用 术晨安康信1片口服 超声药物透入，隔物灸 有效评估疼痛 手术创伤引起的炎症介质释放和伤害性刺激的传入，可导致、加剧术后疼痛。术后疼痛可扩大手术应激反应以及自主性反射，加重恶心、肠麻痹和肌肉痉挛等，导致患者器官功能障碍，延长康复时间。疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素 8成患者术后经 历中-重度疼痛 手术中对伤口使用局部麻醉药物罗哌卡因达到术后12小时切口镇痛效果 多模式镇痛 1 持续冷疗仪冰敷48小时 2 自控式止痛泵（神经止痛泵）3 特耐40mgBid*3天 4 若思本透皮贴剂外用 5.口服乐松1片Tid，安康信1片qd 6.中药贴敷、电刺激理疗 术中监测体温，使用液体加温装置，提高手术室室温，加温毯等措施使术中体温大于36度 低体温会使呼吸心率降低减少供氧量 在病房里预先做好保暖 对患者术后早期活动的推荐方案 给患者独立的环境 手术后当天下床活动 2 2小时小时 之后每天下床活动 6 6小时小时 胰岛素抵抗 肌肉萎缩 肌肉强度 肺功能 组织氧合 血栓栓塞 如何正确使用助行器？改变体位3部曲 麻醉清醒后摇高床头床上活动 拔管后助行器辅助下地行走 腰硬联合麻醉术后一天拔除尿管 术前多饮水，夜间可增加饮水次数，另外还包括使用肝素预防栓塞：建议术前使用肝素 （使用的万迈舒）术前术前capirinicapirini评分评分3 3分分 早期功能锻炼 CPM,气压仪使用 低分子肝素使用 弹力袜使用 术后术后capirinicapirini评分评分8 8分分 患者早期出院，要做好 出院指导及随访，详细告知出院注意事项（药物，伤口管理，功能锻炼，营养指导，复查时间等）建立出院后随访记录，跟踪患者的后续情况 ERAS的理念及含义 0 01 1 ERAS的主要内容 0 02 2 骨科ERAS围手术管理 0 03 3 小 结 提高RAS应用才是关键