快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料).ppt

快速康复外科快速康复外科 -新理念与我们的实践新理念与我们的实践 南京军区南京总医院南京军区南京总医院 全军普通外科研究所全军普通外科研究所 李幼生李幼生 结直肠癌手术住院时间变迁结直肠癌手术住院时间变迁 影响术后病恢复的因素影响术后病恢复的因素 疼痛疼痛 应邀反应应邀反应/器官功能不全器官功能不全 恶心、呕吐、术后肠梗阻恶心、呕吐、术后肠梗阻 低氧血症、睡眠障碍低氧血症、睡眠障碍 疲劳疲劳 固定、饥饿固定、饥饿 引流引流/鼻胃管、限制活动鼻胃管、限制活动 手术手术 延迟恢复延迟恢复 新技术的发展促进外科的革命新技术的发展促进外科的革命 止痛新方法止痛新方法 减轻手术应邀减轻手术应邀 微创技术广泛应用微创技术广泛应用 代谢与营养支持代谢与营养支持 合理的抗生素合理的抗生素 新的诊断技术新的诊断技术 阻断或减少应激阻断或减少应激 减少术后并发症减少术后并发症 缩短住院时间缩短住院时间 加速病人康复加速病人康复 Fast-track surgery Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery BMJ.2001;322(7284):473-6 Fast Track SurgeryFast Track Surgery A new method of application of preexisting procedures in pre-intra and post surgical phase pre-written and carried out in a multi-disciplinary way in order to obtain a rapid recovery after operation.采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复 FastFast-track surgerytrack surgery FastFast-track rehabilitationtrack rehabilitation Optimized surgeryOptimized surgery enhanced recovery after surgery:ERASenhanced recovery after surgery:ERAS enhancedenhanced-recovery programmesrecovery programmes multimodal rehabilitation programmultimodal rehabilitation program 中文：中文：加速康复外科治疗加速康复外科治疗 FTSFTS临床应用现状临床应用现状 术后住院时间术后住院时间 结肠切除结肠切除 2 24 4天天 乳腺部分切除乳腺部分切除 1 1天天 胆囊切除胆囊切除 胃底折叠术胃底折叠术 80%day surg.80%day surg.90%day surg.90%day surg.髋关节置换髋关节置换 3 34 4天天 前列腺切除前列腺切除 1 12 2天天 肺叶切除肺叶切除 1 12 2天天 始自心脏手术始自心脏手术 已在许多择期手术中取得成功已在许多择期手术中取得成功 其中以结肠切除手术最为成功其中以结肠切除手术最为成功 快速康复外科的主要措施快速康复外科的主要措施 术前：术前：风险评估风险评估 术前告知术前告知 器官功能调整至最佳器官功能调整至最佳 戒烟酒戒烟酒 不彻夜禁食，术前不彻夜禁食，术前10h流质流质饮食，饮食，2 h口服葡萄糖水口服葡萄糖水 不肠道准备不肠道准备 术中：术中：使用胸段硬膜外麻醉使用胸段硬膜外麻醉 术中保温术中保温 控制性输液控制性输液 微创技术应用微创技术应用 术后：术后：继续液体治疗继续液体治疗 留置硬膜外导管止痛，留置硬膜外导管止痛，少用鸦片类镇痛药少用鸦片类镇痛药 不常规留置鼻胃管减压不常规留置鼻胃管减压 术后不放置或早期拔除术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管腹腔引流管及导尿管 早期饮水与进食及下床早期饮水与进食及下床活动活动 每日制定治疗与护理计每日制定治疗与护理计划，明确出院标准划，明确出院标准 营养不良对营养不良对FTS的影响的影响 nutritional risk score(NRS)NRS=3，术后并发症明显增加，应自，术后并发症明显增加，应自FTS中剔除中剔除 Hbner M,et al.Dig Surg 2010 术前术前“常规常规”术前术前12小时禁食禁水小时禁食禁水 糖耐量受损糖耐量受损 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 生理损伤和应激状态生理损伤和应激状态 意外创伤意外创伤 烧伤烧伤 脓毒血症脓毒血症 择期手术择期手术 过早禁食禁水过早禁食禁水 加重低血糖加重低血糖 增加术中增加术中 术后补液术后补液 新理念新理念 术前术前1天晚上进食清流质，术前天晚上进食清流质，术前2小时给予口小时给予口服或静注服或静注10%糖类液体糖类液体200400ml 不增加术中反流、误吸及术后并发症不增加术中反流、误吸及术后并发症 减轻术后胰岛素敏感性下降减轻术后胰岛素敏感性下降 减轻手术带来的应激反应减轻手术带来的应激反应 Mechanical bowel preparation 术前肠道准备已有百年的历史术前肠道准备已有百年的历史 通过机械的方法清除肠内容物能够降低结肠手术通过机械的方法清除肠内容物能够降低结肠手术并发症和死亡率并发症和死亡率 One of the most important factors within the control of the surgeon,that affect the outcome of a colonic operation,is the degree of emptiness of the bowels Chung,1979 术前术前“常规常规”结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备 提倡避免严格的机械性肠道准备提倡避免严格的机械性肠道准备 增加术中术后补液量增加术中术后补液量 增加术后腹腔感染增加术后腹腔感染 增加术后吻合口瘘增加术后吻合口瘘 机械性机械性 肠道准备肠道准备 病人不适病人不适 肠道菌群易位肠道菌群易位 电解质失衡电解质失衡 酸碱失衡酸碱失衡 丢失液体过多丢失液体过多 吻合口瘘吻合口瘘 6.2%vs 3.2%p=0.003 死亡率死亡率 1%vs 0.6%P0.05 腹膜炎腹膜炎 5.7%vs 2.5%p=0.05 再手术率再手术率 4.0%vs 2.2%P0.05 2006 切口感染切口感染 7.4%vs 5.4%p=0.07 腹腔外感染并腹腔外感染并发症发症 8.3%vs 9.4%P0.05 腹腔外非感染腹腔外非感染并发症并发症 16.8%vs 16.1%P0.05 手术部位感染手术部位感染 9.8%vs 8.3%P0.05 结论结论 机械性肠道准备并不能降低结直肠择期吻机械性肠道准备并不能降低结直肠择期吻合口瘘发生率，但也不增吻合口瘘和腹部合口瘘发生率，但也不增吻合口瘘和腹部并发症发生率并发症发生率 不常规推荐术前肠道准备不常规推荐术前肠道准备 Prophylactic antibiotics 静脉应用抗生素应在皮肤切开前静脉应用抗生素应在皮肤切开前30min给予给予 保证手术时组织中药物浓度保持在高峰保证手术时组织中药物浓度保持在高峰 多数手术单次剂量，手术较长（多数手术单次剂量，手术较长（3h）时补）时补加一个剂量加一个剂量 术后应用二个剂量的抗生素术后应用二个剂量的抗生素 Optimization of Anesthesia 麻醉药物选择：麻醉药物选择：起效快、作用短的挥发性麻醉剂（起效快、作用短的挥发性麻醉剂（地氟烷、地氟烷、七氟醚七氟醚）芬太尼芬太尼 肌松剂肌松剂 麻醉方法选择麻醉方法选择 区域麻醉技术（周围神经阻断、区域麻醉技术（周围神经阻断、硬膜外止痛法硬膜外止痛法），），术后继续应用术后继续应用24 24-72h72h 优点：优点：改善肺功能改善肺功能 减少心血管需求减少心血管需求 减少肠梗阻减少肠梗阻 更好的止痛更好的止痛 减少内分泌与代谢对手术创伤的反映减少内分泌与代谢对手术创伤的反映 联合硬膜外麻醉联合硬膜外麻醉+术后止痛术后止痛 区域麻醉区域麻醉/止痛降低术后并发症止痛降低术后并发症 并发症降低（与全麻比较）并发症降低（与全麻比较）肺部感染肺部感染 30%呼吸抑制呼吸抑制 40%肺栓塞肺栓塞 50%心肌梗塞心肌梗塞 30%其他栓塞并发症其他栓塞并发症 40%肠梗阻肠梗阻 2 Days 失血及需要输血失血及需要输血 2030%肾衰肾衰 30%脑部并发症脑部并发症 No effect 其他感染并发症其他感染并发症 No effect 硬膜外麻醉对肠运动功能的影响硬膜外麻醉对肠运动功能的影响 结肠切除、吻合术病人与正常志愿者比较结肠切除、吻合术病人与正常志愿者比较 术后硬膜外麻醉（布比卡因术后硬膜外麻醉（布比卡因0.25%，吗啡，吗啡0.05ng/ml），），4ml/h 不放置鼻胃管，术后早期肠内营养及下床不放置鼻胃管，术后早期肠内营养及下床活动活动 西沙比利，西沙比利，20mg,magnesia,1g，次，次/12h DTPA测定肠运动功能测定肠运动功能 48h粪便中排泄显影剂分别是粪便中排泄显影剂分别是57%(对照组对照组)、53%(实验组实验组)术后镇痛对疼痛与代谢的影响术后镇痛对疼痛与代谢的影响 分组分组 术后第术后第1天天 术后第术后第2-4天天 术后第术后第5-7天天 A 凯纷凯纷100mg+曲马多曲马多0.1mg 帕瑞昔布帕瑞昔布40mg iv bid 无无 B 凯纷凯纷100mg+曲马多曲马多0.1mg 帕瑞昔布帕瑞昔布40mg iv bid 塞来昔布塞来昔布0.2mg po bid C 凯纷凯纷100mg+曲马多曲马多0.1mg 曲马多曲马多0.1mg 无无 D 凯纷凯纷100mg+曲马多曲马多0.1mg 曲马多曲马多0.1mg 塞来昔布塞来昔布0.2mg po bid 镇痛方案镇痛方案 术中体温维护的重要性术中体温维护的重要性 低温对机体的影响低温对机体的影响 环境温度过低环境温度过低 保温措施不当保温措施不当 手术时间手术时间2h2h 内脏或伤口暴露内脏或伤口暴露 大量输入低温液体或血液大量输入低温液体或血液 失血和休克导致组失血和休克导致组 织灌注不足和产热不足织灌注不足和产热不足 低体温低体温 刺激肾上腺激素和儿茶刺激肾上腺激素和儿茶 酚胺类物质的释放酚胺类物质的释放 促进机体产生能量以产热促进机体产生能量以产热 加剧氧消耗和机体缺氧加剧氧消耗和机体缺氧 刺激周围血管收缩刺激周围血管收缩,增加增加 循环阻力循环阻力,造成组织缺氧造成组织缺氧 影响凝血机制影响凝血机制,导致凝血导致凝血 功能障碍功能障碍 诱发心律失常诱发心律失常 切口感染切口感染 术中体温的维护术中体温的维护 复温时增加机体的应邀复温时增加机体的应邀 影响机体凝血和白细胞功能影响机体凝血和白细胞功能 （每降低（每降低1 1C，功能下降，功能下降10%）心律失常（室性心动过速、颤房）心律失常（室性心动过速、颤房）伤口感染率增加伤口感染率增加2 2-3 3倍倍 低温病人低温病人 需要手术处理比例增加需要手术处理比例增加 损伤控制性剖腹术比例增加损伤控制性剖腹术比例增加 血液制品、血液制品、VIIa 因子使用量增加因子使用量增加 死亡率增加死亡率增加 预防低温能够提高手术病人生存率预防低温能够提高手术病人生存率 致死三角致死三角 Low pH 7.2 Low Temp 1.5 45 创伤病人数创伤病人数=382 术中保温术中保温 陈陈*,女，女，42岁，成人巨结岁，成人巨结肠伴便秘，二年前行剖腹肠伴便秘，二年前行剖腹探查。探