稳定性冠心病不稳定PIM.ppt

稳定性冠心病稳定性冠心病“不稳定“不稳定”近近60%急性冠脉综合征住院患者急性冠脉综合征住院患者 曾经在门诊确诊冠心病曾经在门诊确诊冠心病 赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告 曾确诊曾确诊 冠心病冠心病 58 北京，北京，1994-2002年急性冠脉综合征年急性冠脉综合征(ACS)住院患者住院患者 Pepine CJ.Am J Cardiol.1998;82:23S-27S 动脉粥样硬化斑块是冠心病的罪魁祸首动脉粥样硬化斑块是冠心病的罪魁祸首 泡沫泡沫细胞细胞 脂纹脂纹 中间病变中间病变 粥样硬化粥样硬化 纤维纤维 斑块斑块 复杂病变复杂病变/破裂破裂 LDL-C：动脉粥样硬化的始动因素：动脉粥样硬化的始动因素 斑块有稳定斑块和不稳定斑块之分斑块有稳定斑块和不稳定斑块之分 内膜内膜 中膜中膜 T淋巴细胞 巨噬细胞 泡沫细胞（组织因子）激活的内膜肌细胞(HLA-DR+)正常的内膜肌细胞 脂质脂质核心核心 纤维帽纤维帽 血管血管内腔内腔 血管血管内腔内腔 纤维帽纤维帽 脂质脂质核心核心 稳定斑块稳定斑块 不稳定斑块不稳定斑块 稳定性冠心病稳定性冠心病 斑块稳定斑块稳定？近近1/3的稳定性心绞痛患者的稳定性心绞痛患者 存在多个易损斑块存在多个易损斑块 共入选67名稳定性心绞痛患者，易损斑块定义为血管内超声(IVUS)观察到血管阳性重构和冠脉造影时出现复杂病变。其中，通过冠脉造影判断斑块的复杂程度是筛查易损斑块的一个高度特异的指标 31.3%存在多个易损斑块存在多个易损斑块 Kruk M,et at.Intermational Journal of Cardiology.2005;102:201-206.稳定性稳定性 心绞痛心绞痛 稳定性心绞痛患者也会发生斑块破裂稳定性心绞痛患者也会发生斑块破裂 235名患者：急性心梗名患者：急性心梗(AMI,n=122)和稳定性心绞痛和稳定性心绞痛(SAP,n=113)检测手段：血管内超声检测手段：血管内超声(IVUS)患者患者(%)69%31%20%6%Hong MK,et al.Circulation 2004;110:928-933 0 10 20 30 40 50 60 70 80 至少至少1 1个斑块破裂个斑块破裂 多个斑块破裂多个斑块破裂 急性心梗 稳定性心绞痛 多项研究显示：多项研究显示：稳定性心绞痛患者中斑块破裂的发生率可高达约稳定性心绞痛患者中斑块破裂的发生率可高达约30%均用血管内超声均用血管内超声(IVUS)检测，冠脉中至少一个斑块破裂的发生率：检测，冠脉中至少一个斑块破裂的发生率：30%International Journal of Cardiology 2007;114:78-82 32.5%Circulation 2003;108:2473-2478 31%Circulation 2004;110:928-937 22%J Am Coll Cardiol 2002;40:904-910 稳定性冠心病稳定性冠心病 斑块稳定斑块稳定 稳定性冠心病患者要积极降脂治疗，稳定易稳定性冠心病患者要积极降脂治疗，稳定易损斑块，降低事件风险损斑块，降低事件风险 Schartle M,Circulation.2001;104:387-392.斑块高回声指数变化百分比斑块高回声指数变化百分比(%)立普妥立普妥组组 常规治疗组常规治疗组 0 10 20 30 40 50 42%10%P=0.021 n=46 n=50 GAIN研究：立普妥研究：立普妥平均平均32.5mg/日日 能够稳定冠心病患者冠脉斑块能够稳定冠心病患者冠脉斑块 p0.0001 ESTABLISH研究：研究：立普妥立普妥20mg/日治疗，斑块出现逆转日治疗，斑块出现逆转 Okazaki S,et al.Circulation.2004;110:1061-1068 立普妥立普妥组组 n=24-13.1 与基线比显著逆转与基线比显著逆转 P0.0001 常规治疗组常规治疗组 n=24 与基线比显著进展与基线比显著进展 P=0.0276 8.7 10 5 0-5-10-15-20 逆转逆转 斑块体积变化百分比（斑块体积变化百分比（%）进展进展 thyros VG et al.Curr Med Res Opin.2002;18:220-228.P=0.0021 P=0.0017 P=0.0011 P=0.034 P=0.0001 P=0.0032 P=0.021 总总 死亡率死亡率 冠脉冠脉 死亡率死亡率 非致死性非致死性 心梗心梗 不稳定不稳定 心绞痛心绞痛 PTCA/CABG 充血性充血性 心力衰竭心力衰竭 脑卒中脑卒中 GREACE研究：立普妥研究：立普妥平均平均24mg/日显著降低日显著降低 冠心病患者死亡和各主要心血管事件冠心病患者死亡和各主要心血管事件50%左右左右-43-59-52-51-50-47-47-60-50-40-30-20-10 0 TNT研究：研究：立普妥立普妥积极治疗，冠心病患者是否获益更多？积极治疗，冠心病患者是否获益更多？LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,352 立普妥立普妥 10mg/日日 LDL-C目标：目标：100mg/dL(2.6mmol/L)立普妥立普妥 80mg/日日 LDL-C目标：目标：75mg/dL(1.9mmol/L)有冠心病史有冠心病史 LDL-C:130-250 mg/dL (3.4-6.5 mmol/L)TG 600 mg/dL (6.8 mmol/L)中位随访时间：中位随访时间：4.9年年 主要终点：主要终点：冠心病死亡、非致死性非手术相关性心梗、冠心病死亡、非致死性非手术相关性心梗、心脏骤停复苏、致死或非致死性脑卒中心脏骤停复苏、致死或非致死性脑卒中 10,001名患者名患者 随机随机 TNT研究：立普妥研究：立普妥积极治疗积极治疗 将将LDL-C降得更低，进一步降低事件风险降得更低，进一步降低事件风险 LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,352*主要终点事件：冠心病死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，主要终点事件：冠心病死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，致死或非致死性卒中致死或非致死性卒中 主要终点事件累积发生率主要终点事件累积发生率 时间(年)立普妥立普妥 10mg LDL-C降至降至101mg/dL(2.6mmol/L)立普妥立普妥 80mg LDL-C降至降至77mg/dL(2.0mmol/L)P0.001 0 1 2 3 4 5 6 0 0.02 0.04 0.08 0.10 0.12 0.14 RR 22 0.06 TNT研究：立普妥研究：立普妥积极治疗将积极治疗将LDL-C 降至降至77mg/dL，卒中风险进一步降低，卒中风险进一步降低 LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,352 致死或非致死性卒中累积发生率致死或非致死性卒中累积发生率 0 0.02 0.01 P=0.02 立普妥立普妥 10mg LDL-C降至降至101mg/dL(2.6mmol/L)立普妥立普妥 80mg LDL-C降至降至77mg/dL(2.0mmol/L)RR 25 0.03 0.04 时间(年)0 1 2 3 4 5 6 LDL-C80(2.07)极高危极高危:1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 2)缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病+糖尿病糖尿病 治疗目标值治疗目标值 mg/dL（mmol/L)LDL-C100(2.59)高危高危:1)冠心病或其等危症冠心病或其等危症 2)10年危险性年危险性10-15%LDL-C130(3.37)中危中危:（10年危险性年危险性5%-10%）LDL-C160(4.14)低危低危:（10年危险性年危险性20%立普妥立普妥降脂疗效卓越降脂疗效卓越 药物药物 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg 立普妥立普妥 31%37%43%49%55%氟伐他汀氟伐他汀 10%15%21%27%33%洛伐他汀洛伐他汀 21%29%37%45%普伐他汀普伐他汀 15%20%24%29%33%瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 38%43%48%53%*58%*辛伐他汀辛伐他汀 23%27%32%37%42%#不同剂量他汀降不同剂量他汀降LDL-C幅度比较幅度比较1*FDA批准的瑞舒伐他汀最大使用剂量为批准的瑞舒伐他汀最大使用剂量为40mg，中国最大剂量为，中国最大剂量为20mg2 1.BMJ 2003:326;1-7 2.瑞舒伐他汀产品说明书瑞舒伐他汀产品说明书 3.Da Lemos JA.JAMA.2004;292:1307-1316#A to Z研究中辛伐他汀研究中辛伐他汀80mg出现出现9例肌肉不良事件，其使用备受争议例肌肉不良事件，其使用备受争议3 CURVES NASDAC Pediatrics Study 降脂疗效降脂疗效 临床终点临床终点 替代终点替代终点 非心血管非心血管 亚组分析亚组分析 ALLIANCE ASCOT-LLA ASPEN AVERT CARDS 4D IDEAL MIRACL SPARCL TNT ARMYDA-1*GREACE*PROVE IT*ASAP BELLES ESTABLISH GAIN REVERSAL SAGE TREADMILL Vascular Basis ARBITER*ADCLT BONES LEADe 糖尿病亚组糖尿病亚组 ASCOT-LLA TNT PROVE IT*代谢综合征亚组代谢综合征亚组 MIRACL TNT 老年患者亚组老年患者亚组 CARDS PROVE IT*立普妥立普妥里程碑研究是全球最大规模的他汀类药物临床研究：里程碑研究是全球最大规模的他汀类药物临床研究：超过超过400项临床研究项目项临床研究项目 入选患者超过入选患者超过80,000名名 立普妥立普妥：在冠心病患者中积累了广泛的循证证据在冠心病患者中积累了广泛的循证证据*ARMYDA-1、GREACE、PROVE IT和和ARBITER为非辉瑞赞助研究为非辉瑞赞助研究 立普妥立普妥 六项研究推动指南修改六项研究推动指南修改 他汀他汀 已完成已完成 临床终点研究临床终点研究 影响血脂指南影响血脂指南 更新的研究数目更新的研究数目 立普妥立普妥 13 4 1 6*1 0*6项研究分别是项研究分别是ASCOT-LLA、CARDS、TNT、IDEAL、PROVE IT和和SPARCL，影响了，影响了NCEP、AHA/ACC、ADA、NKF和和AHA/ASA指南的更新指南的更新 1.Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239 2.Smith SC,et al.Circulation.2006;113:2363-2372 3.AMERICAN DIABETES ASSOCIATION.Diabetes Care.2007;30(S1):S4-S41 4.National Kidney Foundation.Am J Kidney Dis.2007;49(S2):S12-S154 5.Adams RJ,et al.Stroke.2008;39 辛伐他汀辛伐他汀 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 全球第一位处方药全球第一位处方药 10余年的临床用药经验余年的临床用药经验（在中国已有在中国已有8年的用药经验年的用药经验）超过超过1.53亿病人年的用药经验亿病人年的用药经验 已经结束和进行中的临床研究逾已经结束和进行中的临床研究逾400项项 入选入选8万余名患者万余名患者 10+400+80,000+153,000,000+立普妥立普妥：使用经验广泛使用经验广泛 Pfizer data on file#1