弥散性血管内凝血.pptx

弥散性血管内凝血 目录 1.DIC的概念 2.DIC病因 3.DIC发病机制 4.DIC的分期 5.DIC的诊治 DIC的概念 1.1DIC1.1DIC的历史的历史 1843 1865 1961 1967 1986 2001 将脑组织注射入 动物体内，血管 内形成广泛血栓 首次描述 消耗性凝血病 去纤维蛋白综合症 血管内凝血-纤溶综合症 阐明DIC出血机制 确定了DIC实 验室诊断标准 诊断 恶性疾患恶病质患者有弥散性血栓形成的倾向 我国首次提出了DIC的定义和诊断标准 ISTHISTH关于关于DICDIC的定义的定义 DIC是不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征，它既可由微血管体系受损而致，又可导致微血管体系受损，严重损伤可导致多脏器功能衰竭。强调微血管体系在强调微血管体系在DICDIC发生中的地位发生中的地位 DICDIC为各危重疾病的一个中间病理环节，为各危重疾病的一个中间病理环节，DICDIC终末损害多为器官功能衰竭终末损害多为器官功能衰竭 DICDIC的纤溶属继发性的纤溶属继发性 1.1DIC1.1DIC的概念的概念 国际血栓与止血学会（ISTH）于2001年对弥散性血管内凝血（Disseminated intravascular coagulation）进行了定义：1.2DIC1.2DIC的临床表现的临床表现 DICDIC的临床表现可因原发病的临床表现可因原发病、DICDIC类型类型、分期不同而有较大差异分期不同而有较大差异 出血 器官功能障碍 休克 贫血 出血出血 广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；常伴有常伴有DICDIC的其它临床表现，如休克等；的其它临床表现，如休克等；常规的止血药无效。常规的止血药无效。DICDIC时，器官功能障碍主要由于时，器官功能障碍主要由于微血栓微血栓形成！形成！器官功能障碍器官功能障碍 肝肝 肺肺 肾肾 脑脑 休克休克 DIC 微循环灌流不足微循环灌流不足 休休 克克 出血出血 血量减少血量减少 凝血酶增多凝血酶增多 继发性纤溶继发性纤溶 FXII激活激活 微血栓形成微血栓形成 静脉回流减少静脉回流减少 心输出量减少心输出量减少 纤维蛋白纤维蛋白A肽肽B肽生成肽生成 小血管收缩小血管收缩 血流减少血流减少 纤溶酶增多纤溶酶增多 激活补体系统激活补体系统 生成过敏毒素生成过敏毒素 小血管扩张及通透性增加小血管扩张及通透性增加 瘀血瘀血 激肽释放酶增多激肽释放酶增多 激肽增多激肽增多 血浆渗出血浆渗出 微血管性溶血性贫血微血管性溶血性贫血 microangiopathicmicroangiopathic hemolytic anemiahemolytic anemia 这种贫血除具备这种贫血除具备溶血性贫血溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片的一般特征外，外周血涂片中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞（schistocyteschistocyte），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶血性贫血。血管病性溶血性贫血。微血管性溶血性贫血微血管性溶血性贫血 RBCRBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 20002000，右，右 52005200）2.DIC2.DIC病因病因 感染 脓毒血症，其他严重感染 实体肿瘤 多见于癌症晚期转移 手术后 前列腺、肝、脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等 血液系统肿瘤 急性早幼粒细胞白血病，急性淋巴细胞白血病，恶性淋巴瘤等 组织损伤 创伤性休克，挤压综合征，大面积烧伤等 血管相关性疾病 胸主、腹主动脉瘤，巨型血管瘤，胶原病等。原发病 3.DIC3.DIC发病机制发病机制 （一）（一）组织因子释放，启动外源性凝血系统组织因子释放，启动外源性凝血系统 创伤，烧伤，大手术，产科意外创伤，烧伤，大手术，产科意外 肿瘤组织坏死，白血病放化疗肿瘤组织坏死，白血病放化疗 3.DIC3.DIC发病机制发病机制 （二）血管内皮细胞损伤，启动内源性凝血系统（二）血管内皮细胞损伤，启动内源性凝血系统 1、原因：感染、缺血、缺氧、酸中毒及高热等、原因：感染、缺血、缺氧、酸中毒及高热等 2、机制、机制:致病因素致病因素 血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损 内膜下内膜下胶原胶原暴露暴露 与与F结合结合构型改变构型改变 丝氨酸残基暴露丝氨酸残基暴露 因子激活因子激活。激活激活F，启动内源性凝血系统，启动内源性凝血系统 3.DIC3.DIC发病机制发病机制 （三）血细胞大量破坏（三）血细胞大量破坏 血小板被激活血小板被激活 血小板 活化 粘附、聚集、释放 （ADP TXA2 PAF）胶原胶原 凝血酶凝血酶 ADP TXA2 PAF 3.DIC3.DIC发病机制发病机制 （四）其他促凝物质进入血液（四）其他促凝物质进入血液 Thrombin Prothrombin 羊水羊水 脂肪栓子脂肪栓子 蛇毒蛇毒 胰蛋白酶胰蛋白酶 4.1DIC4.1DIC的分期的分期 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发性纤溶期继发性纤溶期 凝血、纤溶凝血、纤溶 激活，激活，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成 凝血系统激活的同凝血系统激活的同 时纤溶系统也被激时纤溶系统也被激 活；凝血因子和血活；凝血因子和血 小板消耗；小板消耗；纤溶系统继发性激纤溶系统继发性激 活，纤溶酶大量生活，纤溶酶大量生 成；成；FDPFDP产生；产生；实验室检查实验室检查 血液凝固性血液凝固性 升高升高 降低降低 降低降低 凝血时间凝血时间 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板，FgFg 凝血时间延长凝血时间延长 3P3P试验阳性试验阳性 血小板血小板 ，Fg Fg ,FDPFDP，3P3P试验阳性试验阳性 凝血酶时间延长凝血酶时间延长 4.1DIC4.1DIC的分型的分型 根据发病速度快慢根据发病速度快慢 急性型：严重感染等，多在数小时或急性型：严重感染等，多在数小时或1 1-2 2天内发生，表现天内发生，表现 以休克和出血为主以休克和出血为主 亚急性型：肿瘤转移等，临床表现介于急性与慢性之间，亚急性型：肿瘤转移等，临床表现介于急性与慢性之间，多在数天内逐渐形成多在数天内逐渐形成 慢性型：自身免疫病等，多在数月慢性型：自身免疫病等，多在数月-数年间发生，常表现数年间发生，常表现 为某器官功能障碍为主为某器官功能障碍为主 失代偿型：消耗失代偿型：消耗 生成，急性生成，急性DICDIC 代偿型：消耗与生成处于平衡，轻度代偿型：消耗与生成处于平衡，轻度DICDIC 过度代偿型：生成过度代偿型：生成 消耗，慢性消耗，慢性DICDIC 根据代偿情况（凝血物质消耗与代偿生成根据代偿情况（凝血物质消耗与代偿生成之间的对比）之间的对比）5.DIC5.DIC的诊治的诊治 01 02 03 DICDIC的诊断的诊断 DICDIC的治疗的治疗 小结小结 5.1DIC5.1DIC的诊断的诊断 ISTHISTH积分标准积分标准 JAAMJAAM积分标准积分标准 JMHWJMHW积分标准积分标准 5.1DIC5.1DIC的诊断的诊断 5.1DIC5.1DIC的诊断的诊断 中国弥散性血管内凝血诊断积分系统（Chinese DIC scoring system，CDSS）注：非恶性血液病：每日计分1次，7分时可诊断为DIC；恶性血液病：临床表现第一项不参与评分，每日计分1次，6分时可诊断为DIC。DICDIC的诊断必须包括基础疾病、临床表现和实验室依据的诊断必须包括基础疾病、临床表现和实验室依据三方面三方面 实验室依据应包括实验室依据应包括凝血因子消耗和纤溶系统激活两方凝血因子消耗和纤溶系统激活两方面的证据面的证据 动态监测实验室结果和临床观察至关重要动态监测实验室结果和临床观察至关重要 单一的实验室指标诊断单一的实验室指标诊断DICDIC的价值十分有限，联合应用的价值十分有限，联合应用多个指标可能明显改善多个指标可能明显改善DICDIC的诊断的诊断 5.1DIC5.1DIC的诊断的诊断 5.2DIC5.2DIC的治疗原则的治疗原则 重症感染：重症感染：主张“重锤出击”、主张“重锤出击”、“降阶梯”和“抢先治疗”的“降阶梯”和“抢先治疗”的 抗感染策略和原则抗感染策略和原则 病理产科：病理产科：终止妊娠等终止妊娠等 急性白血病：急性白血病：APL使用使用ATRA、三氧化二砷、三氧化二砷 “高白”者应采用白细胞单采术或羟基脲将“高白”者应采用白细胞单采术或羟基脲将 白细胞降至白细胞降至50109/L以内以内 基础疾病治疗基础疾病治疗 早早期期 中中期期 晚晚期期 消耗性低凝期消耗性低凝期 抗凝基础上抗凝基础上 补充血小板凝补充血小板凝血因子血因子 弥散性微血栓形弥散性微血栓形成期成期 以抗凝为主以抗凝为主 不宜单纯补充血不宜单纯补充血小板和凝血因子小板和凝血因子 不宜抑制纤溶不宜抑制纤溶 继发性纤溶亢继发性纤溶亢进期进期 补充血小板和补充血小板和凝血因子凝血因子 适量应用抗纤适量应用抗纤溶药物溶药物 DICDIC分期分层治疗分期分层治疗 DICDIC抗凝治疗抗凝治疗 DIC早期，血液处于高凝血状态早期，血液处于高凝血状态 血小板和血浆凝血因子急骤或进行性下降血小板和血浆凝血因子急骤或进行性下降 明显多发性栓塞现象明显多发性栓塞现象 顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治疗效果不明显疗效果不明显 败血症败血症：在使用足量、有效抗生素的前提下，肝素治：在使用足量、有效抗生素的前提下，肝素治疗可预防疗可预防DIC的发生、发展的发生、发展 选择性应用选择性应用 早期应用早期应用 小剂量小剂量：首次标准肝素：首次标准肝素5000U，随后每，随后每68h 2500U，根据病情连续使用，根据病情连续使用35d 优化给药途径：皮下注射替代静脉注射或持续静脉滴注优化给药途径：皮下注射替代静脉注射或持续静脉滴注 尽可能使用低分子量肝素尽可能使用低分子量肝素 肝素的治疗原则 低分子肝素的应用低分子肝素的应用 用法：诊断用法：诊断DICDIC时，时，5000IU5000IU皮下注射皮下注射qdqd或或q12hq12h 优点：优点：（1 1）抗因子抗因子a a作用更强作用更强，其抗因子其抗因子a a与抗凝血酶活性之与抗凝血酶活性之 比例为比例为4 4:1 1，而标准肝素为而标准肝素为1 1:1 1 （2 2）较少诱发血小板减少及功能障碍较少诱发血小板减少及功能障碍 （3 3）用量较小用量较小，对对ATAT的依赖性较低的依赖性较低，且不诱发且不诱发ATAT 水平下降水平下降，此点在此点在DICDIC治疗中特别具有重要意义治疗中特别具有重要意义。替代治疗 原则：原则：1.1.替代治疗一般应在抗凝治疗基础上进行替代治疗一般应在抗凝治疗基础上进行 2.2.不宜用在不宜用在DICDIC发生的早期和高凝阶段发生的早期和高凝阶段 3.3.以控制出血为主要目的，不宜过量使用以控制出血为主要目的，不宜过量使用 替代治疗替代治疗 新鲜血浆：新鲜血浆：是是DICDIC患者较理想的凝血因子的补充制剂，还有助于纠正休克和患者较理想的凝血因子的补充制剂，还有助于纠正休克和微循环微循环 血小板：血小板：PLTPLT低于低于202010109 9/L/L或疑重要脏器出血时补充，维持或疑重要脏器出血时补充，维持PLTPLT计数大于计数大于3030-505010109 9/L/L 冷沉淀或纤维蛋白原：冷沉淀或纤维蛋白原：有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者输注，维有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者输注，维持持FbgFbg含量达到含量达到1.0g/L1.0g/L以上