弥漫性轴索损伤.ppt

一：弥漫性轴索损伤、多发脑一：弥漫性轴索损伤、多发脑挫裂伤、弥漫性脑肿胀的相关挫裂伤、弥漫性脑肿胀的相关问题问题 神经外科 杨刚 弥漫性轴索损伤 的研究进展 弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)是由是由于头部在成角或旋转加缄速运动中，周围脑组织与于头部在成角或旋转加缄速运动中，周围脑组织与中央脑组织之间由于质量不同而产生相对运动，在中央脑组织之间由于质量不同而产生相对运动，在脑组织内产生剪切力和牵张力，作用于神经纤维造脑组织内产生剪切力和牵张力，作用于神经纤维造成轴索的剪切伤或牵拉伤。损伤以轴索断裂、回缩成轴索的剪切伤或牵拉伤。损伤以轴索断裂、回缩和最后的神经纤维分解为特征。典型的和最后的神经纤维分解为特征。典型的DAI易发生易发生在胼胝体、皮髓质交界区、上部脑干及基底节等部在胼胝体、皮髓质交界区、上部脑干及基底节等部位。既可作为原发性脑损伤而独立存在，也可与其位。既可作为原发性脑损伤而独立存在，也可与其它重型原发性脑损伤同时产生，作为伴发损伤而存它重型原发性脑损伤同时产生，作为伴发损伤而存在。在。DAI在颅脑损伤死亡患者中占在颅脑损伤死亡患者中占2943，占，占重型颅脑损伤的重型颅脑损伤的20，其临床特点为病情危重、昏，其临床特点为病情危重、昏迷时间长、伤残率和病死率高。临床上迄今对于迷时间长、伤残率和病死率高。临床上迄今对于DAI诊断困难且无切实有效的治疗措施。诊断困难且无切实有效的治疗措施。1982年年Adams等人正式提出等人正式提出DAI的概念及分级标准，的概念及分级标准，随损伤程度加重，随损伤程度加重，DAI由额顶部向脑纵深方向发展，由额顶部向脑纵深方向发展，分为分为3级。级。1级：大脑、胼胝体、脑干、小脑白质出级：大脑、胼胝体、脑干、小脑白质出现弥漫性轴索损伤；现弥漫性轴索损伤；2级：在级：在1级基础上，胼胝体出级基础上，胼胝体出现灶性脑损伤；现灶性脑损伤；3级：在级：在2级基础上，四叠体的背外级基础上，四叠体的背外侧或脑干腹侧的四叠体出现灶性脑损伤。侧或脑干腹侧的四叠体出现灶性脑损伤。DAI好发好发于灰、白质交界区，其中胼胝体压部、内囊、脑干于灰、白质交界区，其中胼胝体压部、内囊、脑干背外侧为其特征性部位。常规背外侧为其特征性部位。常规CT及及MRI扫描常为阴扫描常为阴性，病理检杏多无明显的出血及挫伤灶或仅见脑白性，病理检杏多无明显的出血及挫伤灶或仅见脑白质多发性点状出血，但轴索损伤非常严重，可导致质多发性点状出血，但轴索损伤非常严重，可导致持续性昏迷，甚至死亡。其基本病变包括脱髓鞘、持续性昏迷，甚至死亡。其基本病变包括脱髓鞘、轴索肿胀、扭曲、轴索骨架崩解、神经微丝致密轴索肿胀、扭曲、轴索骨架崩解、神经微丝致密（neurofilamentcompaction，NFC)，收缩球，收缩球(retraction balls，RBs)形成等。形成等。RBs是轴索肿胀、是轴索肿胀、断裂、近端局部轴浆溢出，轴膜包绕形成的特殊病断裂、近端局部轴浆溢出，轴膜包绕形成的特殊病理结构，被认为是理结构，被认为是DAI的特征性病理改变。的特征性病理改变。1.诊断标准诊断标准 外伤史。刨伤后持续昏迷外伤史。刨伤后持续昏迷6 h以上。以上。CT、MRI示胼、胝体、脑干、基底节脑室等中线结构及示胼、胝体、脑干、基底节脑室等中线结构及皮髓质交界区多发出血灶或非出血性损伤。有弥漫皮髓质交界区多发出血灶或非出血性损伤。有弥漫性脑肿胀改变和或蛛网膜下腔出血而患者意识呈性脑肿胀改变和或蛛网膜下腔出血而患者意识呈重型颅脑损伤表现。临床症状严重程度与影像学重型颅脑损伤表现。临床症状严重程度与影像学不符。手术中发现轴索损伤的证据。尸检病理不符。手术中发现轴索损伤的证据。尸检病理可见可见DAI现象。现象。2治疗方法治疗方法 保持呼吸道通畅。患者长时间持续昏迷、咳嗽和保持呼吸道通畅。患者长时间持续昏迷、咳嗽和吞咽功能减低或消失、呼吸道分泌物不易排出等应吞咽功能减低或消失、呼吸道分泌物不易排出等应及早行气管切开，必要时需用呼吸机辅助呼吸以维及早行气管切开，必要时需用呼吸机辅助呼吸以维持血氧饱和度。在重型颅脑损伤后，脑组织水肿，持血氧饱和度。在重型颅脑损伤后，脑组织水肿，而呼吸障碍造成缺氧，可进一步加重脑水肿，使脑而呼吸障碍造成缺氧，可进一步加重脑水肿，使脑血液循环障碍及脑代谢紊乱，形成恶性循环。血液循环障碍及脑代谢紊乱，形成恶性循环。钙拮抗药与镁制剂钙拮抗药与镁制剂:钙离子超载是导致轴索断裂的钙离子超载是导致轴索断裂的关键因素，应用钙拈抗药可显著减轻钙离子超载及关键因素，应用钙拈抗药可显著减轻钙离子超载及脑水肿、降低轴索损伤程度；还可预防脑血管痉挛、脑水肿、降低轴索损伤程度；还可预防脑血管痉挛、减轻脑组织的迟发性缺血，从而保护脑功能。目前减轻脑组织的迟发性缺血，从而保护脑功能。目前多主张早期应用尼莫地平，尽可能地促进神经功能多主张早期应用尼莫地平，尽可能地促进神经功能恢复，改善预后。镁离子是钙离子的天然拮抗药物，恢复，改善预后。镁离子是钙离子的天然拮抗药物，弥漫性轴索损伤后血清镁离子水平明显下降，早期弥漫性轴索损伤后血清镁离子水平明显下降，早期给予镁制剂可抑制钙离子内流、谷氨酸释放和氧自给予镁制剂可抑制钙离子内流、谷氨酸释放和氧自由基损伤等继发性病理过程，利于保护轴索、促进由基损伤等继发性病理过程，利于保护轴索、促进神经功能恢复，并有减轻伤后应激反应和焦虑情绪神经功能恢复，并有减轻伤后应激反应和焦虑情绪的作用。据报道，用镁制剂治疗，能明显改善脑外的作用。据报道，用镁制剂治疗，能明显改善脑外伤后神经细胞能量代谢，促使动物伤后神经功能恢伤后神经细胞能量代谢，促使动物伤后神经功能恢复，并指出最佳给药时间为伤后复，并指出最佳给药时间为伤后20 min24 h，且，且存在明显的剂量效应依赖关系。存在明显的剂量效应依赖关系。亚低温治疗：研究表明亚低温亚低温治疗：研究表明亚低温(3235)治疗治疗DAI，具有降低脑组织氧耗、减少脑细胞乳酸堆积、，具有降低脑组织氧耗、减少脑细胞乳酸堆积、保护血脑屏障、减轻脑水肿、减少脑结构蛋白破坏、保护血脑屏障、减轻脑水肿、减少脑结构蛋白破坏、促进脑细胞功能修复等作用。促进脑细胞功能修复等作用。高压氧舱治疗高压氧舱治疗:高压氧舱治疗对改善脑供氧有较高压氧舱治疗对改善脑供氧有较好的疗效，有助于脑干功能的恢复，促使患者尽早好的疗效，有助于脑干功能的恢复，促使患者尽早苏醒。弥漫性轴突损伤大鼠模型进行高压氧治疗试苏醒。弥漫性轴突损伤大鼠模型进行高压氧治疗试验研究，认为高压氧治疗能增强海马区神经元活性，验研究，认为高压氧治疗能增强海马区神经元活性，抑制外伤后胆碱能神经元退行性变，改善脑损伤的抑制外伤后胆碱能神经元退行性变，改善脑损伤的学习记忆力障碍程度。学习记忆力障碍程度。神经营养药物：神经生长因子和营养因子与神经神经营养药物：神经生长因子和营养因子与神经的再生、分化密切相关，弥漫性轴索损伤后应用外的再生、分化密切相关，弥漫性轴索损伤后应用外源性神经生长因子和营养因子可明显促进轴索再生、源性神经生长因子和营养因子可明显促进轴索再生、神经细胞修复以及神经通路重建。其中以对于神经神经细胞修复以及神经通路重建。其中以对于神经节苷脂节苷脂GMl的研究最富成效，早期使用神经节苷脂的研究最富成效，早期使用神经节苷脂GMl能促进患者苏醒、改善神经功能，低病死率和能促进患者苏醒、改善神经功能，低病死率和病残率。神经保护药物和神经营养药物联合应用对病残率。神经保护药物和神经营养药物联合应用对促进细胞存活、改善神经细胞可塑性具有明显的协促进细胞存活、改善神经细胞可塑性具有明显的协同作用，此为未来发展的主要方向。同作用，此为未来发展的主要方向。基因、免疫、细胞移植治疗基因、免疫、细胞移植治疗 亲免素配体近年来，以环孢素亲免素配体近年来，以环孢素A(CsA)和他克莫司和他克莫司(FK506)为代表的亲免素配体治疗弥漫性轴索损伤为代表的亲免素配体治疗弥漫性轴索损伤的潜力愈来愈引起重视。新近研究表明，环孢素的潜力愈来愈引起重视。新近研究表明，环孢素A可改善弥漫性轴索损伤神经功能的转归，而他克莫可改善弥漫性轴索损伤神经功能的转归，而他克莫司可预防亚低温后快速复温产生的并发症司可预防亚低温后快速复温产生的并发症【131引。今后将通过二者的联合应用，探讨更为合理的引。今后将通过二者的联合应用，探讨更为合理的治疗方案。治疗方案。免疫疗法弥漫性轴索损伤后，髓鞘抑制物免疫疗法弥漫性轴索损伤后，髓鞘抑制物NogoA和髓鞘相关糖蛋白对轴索再生产生抑制作用，阻滞和髓鞘相关糖蛋白对轴索再生产生抑制作用，阻滞其作用便可促进轴索生长。有研究显示，针对其作用便可促进轴索生长。有研究显示，针对NogoA氨基端特定氨基酸的单克隆抗体氨基端特定氨基酸的单克隆抗体IN一一1可可阻断阻断NogoA和髓鞘底物的作用，而达到促进轴索和髓鞘底物的作用，而达到促进轴索再生之目的。再生之目的。细胞移植中枢神经系统损伤后仅产生微弱的再生反细胞移植中枢神经系统损伤后仅产生微弱的再生反应，神经干细胞或祖细胞移植可增强神经再生能力应，神经干细胞或祖细胞移植可增强神经再生能力Seledtsov等应用胚胎神经细胞和造血干细胞移植等应用胚胎神经细胞和造血干细胞移植入蛛网膜下腔的方法对入蛛网膜下腔的方法对38例重型颅脑创伤急性期昏例重型颅脑创伤急性期昏迷患者进行治疗，其中包括迷患者进行治疗，其中包括23例弥漫性轴索损伤者，例弥漫性轴索损伤者，结果显示可促进患者苏醒及神经功能恢复；治疗组结果显示可促进患者苏醒及神经功能恢复；治疗组与对照组病死率分别为与对照组病死率分别为5和和45，结局良好者各，结局良好者各占占87和和39，且无严重并发症。，且无严重并发症。基因治疗是一种新的研究方向。各种神经营养因子基因治疗是一种新的研究方向。各种神经营养因子对中枢神经系统损伤有治疗作用，利用转基因技术，对中枢神经系统损伤有治疗作用，利用转基因技术，使中枢神经系统、神经营养因子表达达到治疗水平。使中枢神经系统、神经营养因子表达达到治疗水平。基因治疗的基本原理为外伤后血脑屏障开放，为基基因治疗的基本原理为外伤后血脑屏障开放，为基因转染提供了特异的治疗窗，创伤性脑损伤不必要因转染提供了特异的治疗窗，创伤性脑损伤不必要求持久的基因转移。近年来试图通过脂质体或逆转求持久的基因转移。近年来试图通过脂质体或逆转录病毒将这两种因子的基因转染到脑组织中使之持录病毒将这两种因子的基因转染到脑组织中使之持续表达，且发现阳离子微脂粒介导神经生长因子基续表达，且发现阳离子微脂粒介导神经生长因子基因的转移可提高转染效率，具有潜在的治疗前景。因的转移可提高转染效率，具有潜在的治疗前景。其他疗法包括维持水、电解质平衡，营养补充，防其他疗法包括维持水、电解质平衡，营养补充，防治并发症和康复治疗等。治并发症和康复治疗等。结语与展望：结语与展望：DAI作为一种特殊类型的颅脑损伤，作为一种特殊类型的颅脑损伤，可以造成患者长时间昏迷，致残率、植物生存率、可以造成患者长时间昏迷，致残率、植物生存率、病死率极高，已成为颅脑创伤研究的热点之一。目病死率极高，已成为颅脑创伤研究的热点之一。目前，前，DAI的研究已深入到亚细胞及分子生物学水平，的研究已深入到亚细胞及分子生物学水平，随着对随着对DAI超早期病理生理过程认识的加深，以及超早期病理生理过程认识的加深，以及影像学技术的迅猛发展，对影像学技术的迅猛发展，对DAI进行早期诊断与治进行早期诊断与治疗水平将会有所突破。疗水平将会有所突破。临床比较困扰大家的情况往往是，没有血肿和挫裂临床比较困扰大家的情况往往是，没有血肿和挫裂伤灶，或者虽然有但是很少不至于引起相应那么严伤灶，或者虽然有但是很少不至于引起相应那么严重的症状，这时候就需要考虑弥漫性轴索损伤的可重的症状，这时候就需要考虑弥漫性轴索损伤的可能，如果是弥漫性肿胀、无中线结构移位，那么昏能，如果是弥漫性肿胀、无中线结构移位，那么昏迷是因为颅高