强制性使用运动疗法应用介绍.ppt

强制性使用运动疗法强制性使用运动疗法 Contents 强制性使用运动疗法的概念强制性使用运动疗法的概念 1 强制性使用运动疗法的机制强制性使用运动疗法的机制 2 强制性使用运动疗法的要素强制性使用运动疗法的要素 3 强制性使用运动疗法的应用强制性使用运动疗法的应用 4 1.概念概念 强制性使用运动疗法来源于灵长类动物神经强制性使用运动疗法来源于灵长类动物神经行为学的研究，通过对灵长类动物一侧肢体行为学的研究，通过对灵长类动物一侧肢体的去感觉神经的传入，而发现了“习得性失的去感觉神经的传入，而发现了“习得性失用”用”(learned nonuse)现象。而克服现象。而克服“习得性失用”后，可以显著提高动物患侧“习得性失用”后，可以显著提高动物患侧肢体的功能水平。由此，这种治疗方法扩展肢体的功能水平。由此，这种治疗方法扩展到人类脑卒中和脑外伤的康复，并取得了很到人类脑卒中和脑外伤的康复，并取得了很好的治疗效果。好的治疗效果。1.概念概念 强制性使用运动疗法强制性使用运动疗法(constraint induced movement therapy,CIMT)通过强制装置限制健侧上肢的使用通过强制装置限制健侧上肢的使用,强制患者在强制患者在日常生活中使用患侧上肢日常生活中使用患侧上肢,并短期集中强化并短期集中强化,重重复训练患侧上肢复训练患侧上肢,同时注重把训练内容转移到日同时注重把训练内容转移到日常生活中去，从而提高脑神经损伤后患者的运常生活中去，从而提高脑神经损伤后患者的运动功能和日常生活活动能力。动功能和日常生活活动能力。2.研究进程与理论机制研究进程与理论机制 在研究中发现强制性使用治疗中，患者出现了在研究中发现强制性使用治疗中，患者出现了大量的使用性依赖大脑皮质功能重组，这种功大量的使用性依赖大脑皮质功能重组，这种功能重组是该有长期疗效的神经基础。能重组是该有长期疗效的神经基础。 2.1 研究进程研究进程 中国中国.毕胜研究毕胜研究 Glassman 研究组 Liepert 教授研究组教授研究组 Kopp 研究组 Wittenberg 研究组 至今至今 1963年提出年提出 研究进程研究进程 德国的德国的Liepert 教授研究组，他们使用了教授研究组，他们使用了6例例进行强制性使用治疗的患者。发现在进行强制性使用治疗的患者。发现在2 周的治周的治疗后，患侧肢体使用的皮质代表区域明显地扩疗后，患侧肢体使用的皮质代表区域明显地扩大了。在后续的研究中，发现其运动功能进步大了。在后续的研究中，发现其运动功能进步大脑功能的改变持续大脑功能的改变持续6个月，强制性使用运动疗个月，强制性使用运动疗法可以募集更多的支配患侧上肢神经元来参与法可以募集更多的支配患侧上肢神经元来参与活动。最后发现活动。最后发现,在损伤灶周围在损伤灶周围,运动功能区发运动功能区发生了重塑现象。生了重塑现象。研究进程研究进程 Wittenberg 等使用等使用TMS 和和PET 研究研究CIMT 疗法前后脑内功能重组的变化，发现在实施疗法前后脑内功能重组的变化，发现在实施CIMT 疗法之后，疗法之后，PET 检查在动作任务的模式检查在动作任务的模式下，其小脑激活明显降低，而患侧大脑下，其小脑激活明显降低，而患侧大脑TMS 兴兴奋的面积增大。奋的面积增大。研究进程研究进程 毕胜等应用毕胜等应用fMRI 在在CIMT 治疗前，患手运动治疗前，患手运动时可以发现对侧中央前后回、对侧额叶前部、时可以发现对侧中央前后回、对侧额叶前部、同侧大脑皮质中央前回激活；健手运动时，以同侧大脑皮质中央前回激活；健手运动时，以对侧中央前后回兴奋为主。经过强制性使用治对侧中央前后回兴奋为主。经过强制性使用治疗后，患手运动时同侧和对侧大脑皮质广泛的疗后，患手运动时同侧和对侧大脑皮质广泛的激活，健手运动时，大脑对侧中央前后回的兴激活，健手运动时，大脑对侧中央前后回的兴奋区域明显变小；在治疗结束奋区域明显变小；在治疗结束2 周后，患侧上周后，患侧上肢运动时，患手运动时其同侧和对侧大脑皮质肢运动时，患手运动时其同侧和对侧大脑皮质广泛的激活的现象明显降低，激活区集中在对广泛的激活的现象明显降低，激活区集中在对侧的中央前后回，在健手运动时，又重新恢复侧的中央前后回，在健手运动时，又重新恢复对侧中央前后回兴奋区域。大脑皮质功能重组对侧中央前后回兴奋区域。大脑皮质功能重组表现出使用性依赖的特点。表现出使用性依赖的特点。2.2 机制机制 1 CIMT限制了健侧肢体的活动，从而逆转了限制了健侧肢体的活动，从而逆转了在急性期或亚急性期所形成的习得性失用的强在急性期或亚急性期所形成的习得性失用的强化过程。化过程。2 持续的反复的使用患侧上肢而使对侧大脑半持续的反复的使用患侧上肢而使对侧大脑半球皮质支配上肢的区域扩大，同时同侧皮质出球皮质支配上肢的区域扩大，同时同侧皮质出现新的募集。导致功能依赖性皮质重组，这是现新的募集。导致功能依赖性皮质重组，这是肢体功能持续改善的神经病理学基础。肢体功能持续改善的神经病理学基础。3.强制性使用运动疗法的要素强制性使用运动疗法的要素 3.1对象选择标准条件对象选择标准条件（中风后大约有25%患者符合此标准）中风时间超过中风时间超过37 个月以上。年龄个月以上。年龄18 岁以上。岁以上。患侧腕关节伸展患侧腕关节伸展 10,拇指和其他拇指和其他4 指中任何两个指中任何两个手指的掌指关节和指间关节伸展手指的掌指关节和指间关节伸展 10,且动作且动作1 分钟分钟内可重复内可重复3 次。患侧被动关节活动度次。患侧被动关节活动度:肩关节屈曲和肩关节屈曲和外展外展 90、肩关节外旋、肩关节外旋45,肘关伸展肘关伸展 45。无严重的认知问题。无严重的认知问题,例如例如:失语症、记忆力或沟通上的问题。无严重药物不能控失语症、记忆力或沟通上的问题。无严重药物不能控制的问题；穿上吊带或夹板后能维持一定的平衡制的问题；穿上吊带或夹板后能维持一定的平衡,有有基本的安全保证。坐、站以及如厕的转位能够自己独基本的安全保证。坐、站以及如厕的转位能够自己独立动作立动作,能维持静态站姿能维持静态站姿(可以手扶东西可以手扶东西)至少至少2 分钟。分钟。3.1.2手臂功能最低标准手臂功能最低标准(中风后大约有中风后大约有25%患者符合此标准患者符合此标准)患侧腕关节伸展患侧腕关节伸展 10。拇指外展。拇指外展 10,其他其他4指中任何两个手指伸展指中任何两个手指伸展 10。3.1.3手臂功能极低标准手臂功能极低标准(中风后大约有中风后大约有25%患者符合此标准患者符合此标准)极低运动标准是极低运动标准是,他们用任何能控制的抓握形式他们用任何能控制的抓握形式从桌面上提起一条抹布从桌面上提起一条抹布,然后放下。然后放下。3.2基本要素基本要素 CIMT 主要由主要由3 种要素组成种要素组成:集中反复训练患肢的塑形训练集中反复训练患肢的塑形训练;一系列用于提高一系列用于提高生活环境中运动能力的行为技术生活环境中运动能力的行为技术;同时在整个治同时在整个治疗期间用手套或吊带限制健肢活动。疗期间用手套或吊带限制健肢活动。3.2.1 塑性训练塑性训练 塑形技术是指通过训练使患者获得日常生活活动能力的塑形技术是指通过训练使患者获得日常生活活动能力的一种行为训练方法。通过塑形一种行为训练方法。通过塑形,达到提高运动能力或行达到提高运动能力或行为能力的目的。其程序包括为能力的目的。其程序包括:训练项目训练项目:选择能够暴露选择能够暴露受试者运动功能缺陷的任务受试者运动功能缺陷的任务,如如:a.特殊的关节运动。特殊的关节运动。从训练项目库中选出从训练项目库中选出1018 个训练项目个训练项目,每一训练项每一训练项目要求受试者连续反复做目要求受试者连续反复做10 次次,每次每次30120 s(不不超过超过120 s);治疗过程中治疗师不断向受试者提供治疗过程中治疗师不断向受试者提供指导性信息指导性信息,对患者的任何改善均给予及时、清晰的语对患者的任何改善均给予及时、清晰的语言反馈。言反馈。如果患者首次不能完成某一动作如果患者首次不能完成某一动作,则可将动则可将动作分解成几个小的部分作分解成几个小的部分,并循序渐进地增加动作的难度并循序渐进地增加动作的难度,动作的难度要略高于受试者能够完成的程度。动作的难度要略高于受试者能够完成的程度。3.2.2 行为技术行为技术 CIMT 着重使用一系列的行为技术促使患者在着重使用一系列的行为技术促使患者在日常生活环境中反复使用患肢。这些行为技术日常生活环境中反复使用患肢。这些行为技术包括包括:受试者行为合同、家庭日记、日程安排、受试者行为合同、家庭日记、日程安排、监护者合同、家庭作业练习等。行为技术对受监护者合同、家庭作业练习等。行为技术对受试者维持实验室中获得的运动功能起着非常重试者维持实验室中获得的运动功能起着非常重要的作用要的作用,在治疗过程中通过反复多次地受试者在治疗过程中通过反复多次地受试者讨论这些行为合同讨论这些行为合同,提醒其在日常生活环境中经提醒其在日常生活环境中经常使用患肢常使用患肢,同时在受试者和治疗师之间建立解同时在受试者和治疗师之间建立解决问题的沟通方式决问题的沟通方式,协调两者的关系协调两者的关系,保证受试保证受试者对者对CIMT 治疗方案的依从性。治疗方案的依从性。3.2.3 限制健肢限制健肢 在治疗期间在治疗期间,要求受试者连续要求受试者连续2 周每天除去睡眠周每天除去睡眠时间时间,其余其余90%的时间健肢带上手套限制使用的时间健肢带上手套限制使用,用患肢进行日常生活活动。用患肢进行日常生活活动。CIMT 始终要求受始终要求受试者用患肢完成日常生活动作。虽然一些日常试者用患肢完成日常生活动作。虽然一些日常生活活动需要两只手完成生活活动需要两只手完成,但仍要求受试者在监但仍要求受试者在监护人的协助下用患肢完成。护人的协助下用患肢完成。4.强制性使用运动疗法的应用强制性使用运动疗法的应用 4.1 强制性使用运动疗法在亚急性和慢性脑卒强制性使用运动疗法在亚急性和慢性脑卒中的应用中的应用 瓮长水等选用瓮长水等选用30 例脑卒中偏瘫患者参与此研例脑卒中偏瘫患者参与此研究究,在在CIMT 治疗期间要求两组患者健侧穿戴吊治疗期间要求两组患者健侧穿戴吊带和夹板来限制健侧肢体动作带和夹板来限制健侧肢体动作,每天清醒时固定每天清醒时固定时间不少于时间不少于90%,连续连续12d。同时接受塑形训。同时接受塑形训练练,密集地训练患侧肢体活动密集地训练患侧肢体活动,完成日常生活中完成日常生活中的动作的动作,连续连续2 周共周共10 个工作日。个工作日。经过经过2 周的周的CIMT 治疗后治疗后,亚急性期组和慢性亚急性期组和慢性期组脑卒中患者的上肢运动功能都明显改善期组脑卒中患者的上肢运动功能都明显改善,两两组改善值的比较差异有显著性意义组改善值的比较差异有显著性意义(P0.001),特别是特别是CIMT 在亚急性期脑卒在亚急性期脑卒中患者上肢运动功能改善方面显现出比在慢性中患者上肢运动功能改善方面显现出比在慢性期脑卒中患者更大的康复效力期脑卒中患者更大的康复效力。4.2 强制性使用运动疗法在急性脑卒中的应用强制性使用运动疗法在急性脑卒中的应用 郭雪云等选择郭雪云等选择218 例急性脑卒中患者随机分为例急性脑卒中患者随机分为强制运动康复组强制运动康复组110 例和对照组例和对照组108 例例,对照对照条件控制条件控制,康复组在生命体征平稳康复组在生命体征平稳72h 进行强进行强制性的运动疗法制性的运动疗法,治疗每天治疗每天2 次次,每次每次45min,对对照组患者在平均发病后照组患者在平均发病后1 周开始自行活动与锻周开始自行活动与锻炼炼,20d 为为1 个疗程。个疗程。4.3 强制性使用运动疗法在影像学中的应用强制性使用运动疗法在影像学中的应用 由于可以在解剖图像的基础上清楚的显现人脑由于可以在解剖图像的基础上清楚的显现人脑内的功能影像学变化内的功能影像学变化,PET 和和fMRI