弥漫性血管内凝血.ppt

弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 Disseminated Intravascular Coagulation （D I C）DIC是一种在许多严重疾病的是一种在许多严重疾病的过程中过程中，由致病因素激活人体凝由致病因素激活人体凝血系统血系统，导致微循环弥散性微血导致微循环弥散性微血栓形成及继发性纤溶亢进的综合栓形成及继发性纤溶亢进的综合症症。临床可表现为广泛的全身性临床可表现为广泛的全身性出血出血，组织器官供血不足组织器官供血不足，功能功能障碍等一系列症状障碍等一系列症状。病因病因 感染：占感染：占DIC发病数的发病数的30%。细菌细菌、病毒病毒、真菌真菌、原虫原虫、立克次体等立克次体等。占占20%30%。急性白血病急性白血病，各种实体瘤各种实体瘤，如前列腺如前列腺、胰腺胰腺、肝肝、肺肺、肾肿瘤肾肿瘤。产科意外：占产科意外：占4%12%。羊水栓羊水栓塞塞、前置胎盘前置胎盘、胎盘早剥胎盘早剥、死胎死胎潴留潴留、重度妊高征重度妊高征、感染性流产感染性流产等等。手术及创伤：占手术及创伤：占5%10%。医源性疾病：占医源性疾病：占4%8%。药物药物、手手术及医疗操作术及医疗操作、肿瘤治疗肿瘤治疗、不正常不正常的医疗过程的医疗过程，如溶血性输血反应如溶血性输血反应 全身各系统疾病：全身各系统疾病：心血管如恶性高血压心血管如恶性高血压、肺心病肺心病、心梗心梗、SBESBE。呼吸系如呼吸系如ARDSARDS、肺梗塞肺梗塞。消化系如细菌性腹膜炎消化系如细菌性腹膜炎、坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎、重症肝硬化重症肝硬化、胆道感染胆道感染。造血系统疾病如造血系统疾病如AL(APL)AL(APL)、溶贫溶贫、HuSHuS、TTPTTP。肾脏病如急进性肾炎肾脏病如急进性肾炎。内分泌疾病如糖尿病酮症酸中毒内分泌疾病如糖尿病酮症酸中毒。其它如其它如COCO中毒中毒、中暑中暑、新生儿硬肿新生儿硬肿症症、GVHDGVHD、严重输液反应严重输液反应。诱发因素诱发因素 单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损，如重症肝如重症肝炎炎、连续大量使用糖皮质激素连续大量使用糖皮质激素。高凝状态：妊娠高凝状态：妊娠、肾病综合症肾病综合症。纤熔活性下降：过度使用纤溶抑制纤熔活性下降：过度使用纤溶抑制剂剂。可使可使DIC“启动阀启动阀”下降的因素如缺下降的因素如缺O2、酸中毒酸中毒、脱水脱水、休克休克。致病因素致病因素 血管内皮细胞血管内皮细胞 致病因素致病因素 单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统 TNF IL-11 组织因子组织因子 凝血酶凝血酶 DIC 微血栓微血栓 继发性纤溶继发性纤溶 FDP 出血出血 致病因素致病因素 组织细胞或体液组织细胞或体液 微血管病溶血微血管病溶血 组织功能损害组织功能损害 凝血因子消耗凝血因子消耗 临床表现 出血 是DIC最常见的症状，发生率84%96%，其特点：出血突然发生，不易用原发病解释；出血部位广泛；出血部位广泛；除出血外除出血外，常伴有常伴有DIC其它临床表其它临床表现现，如：休克如：休克、栓塞栓塞、脏器功能不脏器功能不全；全；抗抗DIC治疗有效治疗有效。休克和微循环衰竭休克和微循环衰竭 发生率发生率3080%，特特点：点：突然发生突然发生，不易用原发病解释；不易用原发病解释；常伴常伴DIC其它症状；其它症状；休克在休克在DIC早期即出现早期即出现，可伴各脏器功可伴各脏器功能不全能不全。微血管检塞微血管检塞 发生率发生率12%50%，特特点：点：分布广泛分布广泛，甚少出现血栓形成或栓塞的甚少出现血栓形成或栓塞的局部定位症状及体征很难找到影像学证据局部定位症状及体征很难找到影像学证据。常为体表浅层栓塞常为体表浅层栓塞，如皮肤如皮肤、粘膜粘膜发绀发绀，进一步可发展为血栓栓塞性进一步可发展为血栓栓塞性坏死坏死。体腔深部脏器检查表现为有关脏器体腔深部脏器检查表现为有关脏器功能衰竭功能衰竭，发生率最高为肾发生率最高为肾(54%)，其次为肺其次为肺、大脑等大脑等。微血管病性溶血微血管病性溶血 发生率发生率25%，特点：特点：多数缺乏血管内溶血症状及体征；多数缺乏血管内溶血症状及体征；血色素进行性下降；血色素进行性下降；血片可见较多量红细胞碎片血片可见较多量红细胞碎片、三角形三角形、盔形红细胞盔形红细胞。实验室检查实验室检查 血小板计数减低血小板计数减低，或血小板代谢产物或血小板代谢产物，如如:GMP-140、PF4、TXB2升高升高。凝血因子有关检查：凝血因子有关检查：1)纤维蛋白原纤维蛋白原(Fg)含量减低含量减低，高凝期可增高高凝期可增高，1.5g/L，4.0g/L。2)凝血酶原时间凝血酶原时间（PT）延长延长3秒以上秒以上。3)凝血酶时间凝血酶时间（TT）延长延长3秒以上秒以上。4)活化部分凝血酶时间活化部分凝血酶时间（APTT）延长延长10秒秒以上以上。纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶凝血酶 非交叉连接非交叉连接 交叉连接交叉连接 纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白纤维蛋白 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 A极附属物极附属物 A极附属物极附属物 A极附属物极附属物 D-D二聚体 FPA（A.B.C.H 碎片碎片）B 142小肽小肽 X.Y.D.E碎片碎片（FgDP）B 1542小小肽肽 X.Y.D.E X.Y.D.E(fdp)纤溶指标纤溶指标 1）3P试验：反映试验：反映fdp，尤其是碎片尤其是碎片X存在存在，阳性率较高阳性率较高，操作简单操作简单。阳性见于阳性见于DIC早早、中期中期。阴性见于正常人阴性见于正常人，DIC晚期及原发性晚期及原发性纤溶纤溶。2）血血FDP测定测定 FDP含量升高含量升高 3）血血D-D二聚体二聚体 为交联纤维蛋白特异性为交联纤维蛋白特异性降解产物分子标志之一降解产物分子标志之一，DIC时阳性率时阳性率93%，原发性纤溶阴性原发性纤溶阴性。4）纤溶酶原纤溶酶原（PLG）含量及活性减低含量及活性减低。其它分子标志物其它分子标志物 1)凝血酶原碎片凝血酶原碎片1+2(F1+2)1+2(F1+2)是凝血酶原是凝血酶原凝血酶过程中的降酶产物，直接反映凝凝血酶过程中的降酶产物，直接反映凝血酶早期激活水平。血酶早期激活水平。2)2)纤维蛋白肽纤维蛋白肽A A、B B（FPAFPA、FPBFPB）是纤维蛋）是纤维蛋白原白原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白过程中最早释放的纤维蛋白过程中最早释放的肽链片段，是凝血酶激活纤维蛋白形成肽链片段，是凝血酶激活纤维蛋白形成的前期指标。的前期指标。3)3)抗凝血酶抗凝血酶III(ATIII(AT-III)III)含量及活性减低。含量及活性减低。DIC诊断诊断 1995年全国第五届血栓与止血会议制定年全国第五届血栓与止血会议制定 存在易引起存在易引起DIC的基础疾病的基础疾病。有下列二项以上的临床表现：有下列二项以上的临床表现：多发性出血倾向多发性出血倾向。不易用原发病解释的微循环衰不易用原发病解释的微循环衰竭或休克竭或休克。多发性微血管栓塞多发性微血管栓塞 症状症状。抗凝治疗有效抗凝治疗有效。实验室指标实验室指标 主要诊断指标主要诊断指标 同时有以下三项以上异常同时有以下三项以上异常。PLT20mg/L（肝 病 肝 病 60mg/L），D-D二聚体阳性二聚体阳性。纤溶酶原含量及活性下降纤溶酶原含量及活性下降。AT-III含量及活性下降含量及活性下降（不适于肝不适于肝病病）。血浆血浆VIII:C，活性活性50%（肝病必肝病必备备）DIC分期分期、分型分型 分期分期 高凝期高凝期 DIC早期早期，CT、PT、APTT可可缩短缩短，其它凝血因子活性及水平升高其它凝血因子活性及水平升高。消耗性低凝血期消耗性低凝血期 临床表现出血临床表现出血，（CT、PT、APTT均延长均延长，各种凝各种凝血因子水平下降血因子水平下降）。继发性纤溶继发性纤溶 出血症状进一步恶化出血症状进一步恶化，CT延长延长，各项纤溶试验阳性各项纤溶试验阳性。分型分型 急性型急性型 起病急骤起病急骤，数小时至数小时至12天内发病天内发病，症状凶险症状凶险，常见于严重感染常见于严重感染、羊水栓塞羊水栓塞、溶血性输血反应溶血性输血反应、APL、大手术及创伤大手术及创伤。慢性型慢性型 起病缓慢起病缓慢，病程较长病程较长，可持可持续几周以上续几周以上，临床以血栓栓塞表现临床以血栓栓塞表现多见多见，早期出血症状不严重早期出血症状不严重，可见可见于癌肿播散于癌肿播散、死胎滞留死胎滞留、SLE等等。鉴别诊断鉴别诊断 原发性纤溶原发性纤溶 以原发性纤溶而不伴发血以原发性纤溶而不伴发血管内凝血的综合症管内凝血的综合症。病因及发病机制病因及发病机制 纤溶酶原激活可见于：纤溶酶原激活可见于：实体瘤；产科意外；实体瘤；产科意外；AL；药源性；药源性（尿激酶尿激酶、链激酶链激酶、溶栓药溶栓药）；肝脏疾病；肝脏疾病。纤溶抑制物减低可见于：纤溶抑制物减低可见于：肝脏疾病；毒蛇咬伤；先天性肝脏疾病；毒蛇咬伤；先天性2-抗纤溶酶抗纤溶酶缺乏缺乏。诊断诊断 存在易引起原发性纤溶的基础疾病存在易引起原发性纤溶的基础疾病。广泛出血广泛出血。实验室检查实验室检查：与与DIC继发性纤溶相同点：继发性纤溶相同点：纤维蛋白原降低；纤维蛋白原降低；FDP增高增高 与与DIC继发性纤溶不同点：继发性纤溶不同点：血小板减低及凝血因子水平无明显减血小板减低及凝血因子水平无明显减低；低；3P试验试验(一一)；D-D聚体聚体(一一)。血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜 DIC 治治 疗疗 基础疾病治疗及诱因的消除基础疾病治疗及诱因的消除 补充血容量补充血容量，改善微循环改善微循环，纠正酸碱失纠正酸碱失衡衡.抗凝血治疗抗凝血治疗 肝素肝素 机理机理 加速加速AT-III对凝血酶的中和；对凝血酶的中和；中和活化的因子中和活化的因子XIa、Xa、Ixa；促进纤溶作用；促进纤溶作用；降低血粘度等降低血粘度等。适应症适应症 有有DIC的诊断依据而暂不能去除的诊断依据而暂不能去除DIC病因者都可考虑使用病因者都可考虑使用，尤适用于羊水尤适用于羊水栓塞栓塞、严重血型不合的溶血性输血反应严重血型不合的溶血性输血反应、暴发性紫癜等暴发性紫癜等。感染性感染性DIC、重症肝病重症肝病DIC及新生儿及新生儿DIC肝素使用有争议肝素使用有争议。禁忌症禁忌症 有手术史及损伤创面未经良有手术史及损伤创面未经良好止血者；近期有活动性出血；晚好止血者；近期有活动性出血；晚期期DIC以继发性纤溶亢进为主时肝以继发性纤溶亢进为主时肝素作用不大素作用不大，原发性纤溶也无应用原发性纤溶也无应用指征指征。剂量：一般首剂剂量：一般首剂1.0mg/kg iv或静滴或静滴，以后以后0.51.0mg/kg q6h，滴完后滴完后3h用用CT（试管试管法法）作为监测肝素用量依据作为监测肝素用量依据。一般一般CT延长延长1倍左右倍左右，提示剂量合适提示剂量合适，近年来趋向于小近年来趋向于小剂量用药剂量用药0.250.5mg/kg，q12h皮下注射皮下注射。DIC类型与病期类型与病期 急性型及重症急性型及重症DIC早期早期肝素用量可偏大肝素用量可偏大，慢性型及慢性型及DIC晚期晚期，或预防性使用或预防性使用，剂量宜偏小剂量宜偏小。酸中毒时酸中毒时，肝素灭活快肝素灭活快，用量宜偏大用量宜偏大。肝肾功能障碍时肝肾功能障碍时，肝素灭活及排泄肝素灭活及排泄慢慢，用量宜小用量宜小。血小板重度减少血小板重度减少，凝血因子明显低凝血因子明显低下时下时，应减少肝素用量应减少肝素用量。血浆血浆AT-III减少时减少时，肝素用量适当增加肝素用量适当增加，并补充并补充AT-III制剂制剂。用肝素后要求用肝素后要求 CT延长至延长至1530，12提示用量不足提示用量不足30提示过量或纤溶亢进提示过量或纤溶亢进，可分别予以鱼精蛋白中和或用纤溶抑制剂可分别予以鱼精蛋白中和或用纤溶抑制剂。低分子量肝素的应用低分子量肝素的应用 分子量分子量30007000，对凝血酶的作用较普对凝血酶的作用较普通肝素弱通肝素弱，而抗而抗Xa作用强于抗凝血酶作用强于抗凝血酶