弥散性血管内凝血诊疗指南-DIC.ppt

1 弥散性血管内凝血诊疗指南 江苏省中医院 ICU 王 醒 2 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）由特定病因诱发的复杂的病理过程由特定病因诱发的复杂的病理过程。临床临床上以栓塞上以栓塞、微循环障碍微循环障碍、初学初学、微血管病性微血管病性溶血溶血、休克休克、器官损害为突出表现器官损害为突出表现。DICDIC是是一种危急的综合征一种危急的综合征，如不及时治疗如不及时治疗，常危及常危及生命生命。3 一、病因 感染感染 恶性肿瘤恶性肿瘤 严重创伤严重创伤 病理产科病理产科 医源性医源性 占占4%4%-8%8%约占约占8080以上以上 4 二、病理过程二、病理过程 先有短暂的高凝状态先有短暂的高凝状态，血液中血小板和凝血血液中血小板和凝血因子激活因子激活、功能亢进功能亢进，许多血管内有纤维蛋白许多血管内有纤维蛋白沉淀沉淀，形成广发的微血栓形成广发的微血栓，随之出现血小板和随之出现血小板和凝血因子由于大量消耗而明显减少凝血因子由于大量消耗而明显减少，引起出血；引起出血；因凝血启动而致纤溶激活因凝血启动而致纤溶激活，降解大量的纤维蛋降解大量的纤维蛋白原和已形成的纤维蛋白白原和已形成的纤维蛋白，造成低纤维蛋白血造成低纤维蛋白血症症，同时血液中出现纤维蛋白原的降解产物同时血液中出现纤维蛋白原的降解产物（FDPFDP），从而进一步加重出血症状从而进一步加重出血症状。5 二、病理过程二、病理过程 简言之：在许多基础疾病基础上简言之：在许多基础疾病基础上，凝血即纤凝血即纤溶系统被激活溶系统被激活，导致全身微血栓形成导致全身微血栓形成，凝血凝血因子因子、血小板大量消耗并继发纤溶亢进血小板大量消耗并继发纤溶亢进，引引起全身出血及微循环障碍起全身出血及微循环障碍（微血栓微血栓/微血管病微血管病性溶血性溶血）。6 20012001年全国第七届血栓与止血会议标准年全国第七届血栓与止血会议标准 三、诊断标准三、诊断标准 7 一般诊断标准一般诊断标准 1 1、存在易于引起存在易于引起DICDIC基础疾病基础疾病，如感染如感染、恶性恶性 肿瘤肿瘤、病理产科病理产科、大型手术及创伤等大型手术及创伤等 2 2、有下列两项以上临床表现有下列两项以上临床表现 多发性出血倾向多发性出血倾向 不易以原发病解释的微循环衰竭或休克不易以原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血管栓塞症状多发性微血管栓塞症状、体征体征，如皮肤如皮肤、皮下皮下 、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺肺、脑等脏器功能不全脑等脏器功能不全 抗凝治疗有效抗凝治疗有效 8 3、实验室检查符合下列标准：实验室检查符合下列标准：同时有以下三项以上异常同时有以下三项以上异常 血小板低于血小板低于100109/L或进行性下降或进行性下降 纤维蛋白原纤维蛋白原1.5g/L或呈进行性下降或呈进行性下降，或或4.0g/L 3P试验阳性或试验阳性或FDP20mg/L或或D二聚体水平升二聚体水平升 高高（阳性阳性）凝血酶原时间缩短或延长凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态性变化或秒以上或呈动态性变化或 APTT延长延长10秒以上秒以上 疑难或其他特殊患者疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶可考虑行抗凝血酶、因子因子：C及凝血及凝血，纤溶纤溶、血小板活化分子标记物测定血小板活化分子标记物测定 9 基层医院基层医院DICDIC实验室诊断参考标准实验室诊断参考标准 同时有下列三项以上异常：同时有下列三项以上异常：1、血小板血小板100109/L或呈进行性下降或呈进行性下降 2、血浆纤维蛋白原含量血浆纤维蛋白原含量1.5g/L，或进行性下降或进行性下降 3、3P试验阳性或血浆试验阳性或血浆FDP20mg/L 4、凝血酶原时间缩短或延长凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化以上或呈动态性变化 5、外周血破碎红细胞比例外周血破碎红细胞比例10%6、血沉低于、血沉低于10mm/h 10 四、实验室检查解读四、实验室检查解读 纤维蛋白原纤维蛋白原 3P试验试验/D-二聚体二聚体 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）国际标准化比值（国际标准化比值（INR）活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（APTT）11 纤维蛋白原测定纤维蛋白原测定 纤维蛋白原纤维蛋白原 交联纤维蛋白交联纤维蛋白 凝血酶凝血酶 正常值：正常值：24g/L。DIC时减少。时减少。12 3P试验试验/D-二聚体测定二聚体测定 纤溶系统激活后纤溶系统激活后，产生的纤溶酶可分解纤维产生的纤溶酶可分解纤维蛋白原蛋白原，也可以分解纤维蛋白也可以分解纤维蛋白，后两者分解产后两者分解产生的各种片段统称为纤维蛋白原降解产物生的各种片段统称为纤维蛋白原降解产物（FDPFDP）各种各种FDPFDP片段的检查在片段的检查在DICDIC的诊断中具的诊断中具有重要意义有重要意义。主要有主要有3 3P P试验试验/D/D-二聚体测定二聚体测定。13 3P试验试验/D-二聚体测定二聚体测定 3P试验试验（血浆鱼精蛋白副凝血试验血浆鱼精蛋白副凝血试验）将鱼精蛋白加入患者血浆后将鱼精蛋白加入患者血浆后，可与可与FDP结结合合，使血浆中原与使血浆中原与FDP结合的纤维蛋白单体结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固分离并彼此聚合而凝固。DIC时呈阳性时呈阳性，晚期晚期DIC可呈阴性可呈阴性（FDP完全分解完全分解）。14 3P试验试验/D-二聚体测定二聚体测定 FDP测定：正常测定：正常5mg/L，增高见于纤溶，增高见于纤溶症，症，DIC。15 3P试验试验/D-二聚体测定二聚体测定 D-二聚体测定（二聚体测定（DD）：）：ELISA法法200ug/L 阳性或增高：继发性纤溶症阳性或增高：继发性纤溶症 血栓形成和临床出血血栓形成和临床出血 DD在在DIC及血栓性疾病的诊断敏感性可达及血栓性疾病的诊断敏感性可达97%，但特异性仅为，但特异性仅为37%16 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）在检材血浆中加入在检材血浆中加入Ca2+和组织因子，观测血浆和组织因子，观测血浆的凝固时间。反映外源性凝血系统各凝血因子的凝固时间。反映外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。应测正常对照值。总的凝血状况的筛选试验。应测正常对照值。正常值：正常值：11-13s。PT缩短：高凝状态缩短：高凝状态 PT延长：异常（凝血酶原减少，如延长：异常（凝血酶原减少，如DIC）17 国际标准化比值国际标准化比值（INR）被检血浆的被检血浆的PT/正常血浆的正常血浆的PT 参考值：参考值：1.00.1 18 活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间（APTT）在受检血浆中加入在受检血浆中加入APTT试剂和试剂和Ca2+，观测凝，观测凝固时间。反映内源性凝血系统各凝血因子总的固时间。反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。正常值凝血状况的筛选试验。正常值32-43s。APTT缩短：高凝状态缩短：高凝状态 APTT延长：大于参照值延长：大于参照值10s以上，见于凝血以上，见于凝血 功能障碍功能障碍 19 按病理过程分型按病理过程分型 1 1、血栓形成为主型血栓形成为主型 2 2、纤溶过程为主型纤溶过程为主型 五、分型五、分型 20 表表1 1 血栓形成为主型与纤溶过程为主型血栓形成为主型与纤溶过程为主型DICDIC主要特点主要特点 类别类别 血栓形成为主型血栓形成为主型 纤溶过程为主型纤溶过程为主型 病病 因因 多见于感染型多见于感染型DIC 多见于肿瘤型多见于肿瘤型DIC 发病时期发病时期 DIC早、中期早、中期 DIC后期后期 临床特征临床特征 皮肤、粘膜坏死脱落、皮肤、粘膜坏死脱落、休克、脏器功能衰竭休克、脏器功能衰竭为主为主 多发或迟发性出血为多发或迟发性出血为主主 治疗原则治疗原则 抗凝、血小板及凝血抗凝、血小板及凝血因子补充因子补充 抗纤溶治疗抗纤溶治疗 21 按临床经过分型按临床经过分型 急性型急性型 慢性型慢性型 22 表表2 急性型与慢性型急性型与慢性型DIC的不同特点的不同特点 类别类别 急性型急性型 慢性型慢性型 基础疾病基础疾病 感染、手术、创伤、病理感染、手术、创伤、病理产科、医源性因素产科、医源性因素 肿瘤、变态反应、妊娠过肿瘤、变态反应、妊娠过程程 临床表现临床表现 微循环障碍、脏器功能衰微循环障碍、脏器功能衰竭严重、多见，早期较轻，竭严重、多见，早期较轻，中后期严重而广泛中后期严重而广泛 以轻、中出血为主要表现，以轻、中出血为主要表现，可无微循环障碍及脏器功可无微循环障碍及脏器功能衰竭能衰竭 病病 程程 7日日以内以内 1414日以上日以上 实验检查实验检查 多属失代偿型多属失代偿型 多属代偿型或超代偿型多属代偿型或超代偿型 治疗及疗效治疗及疗效 综合疗法、单独抗凝治疗综合疗法、单独抗凝治疗可可加重出血加重出血 抗凝与抗纤溶联合治疗有抗凝与抗纤溶联合治疗有效效 转转 归归 较凶险较凶险 多数可纠正多数可纠正 23 六、六、DIC的治疗的治疗 治疗原则治疗原则 序贯性序贯性 及时性及时性 个体性个体性 动态性动态性 近年来倾向按以上顺序序贯治疗，只在前一项近年来倾向按以上顺序序贯治疗，只在前一项治疗未获得满意疗效时再进行下一项治疗！治疗未获得满意疗效时再进行下一项治疗！24 主要治疗主要治疗 去除产生去除产生DIC的基础疾病的基础疾病 阻断血管内凝血过程阻断血管内凝血过程 恢复血小板的凝血因子水平恢复血小板的凝血因子水平 抗纤溶治疗抗纤溶治疗 溶栓治疗溶栓治疗 对症和支持治疗对症和支持治疗 25 1 1、治疗原发病和消除诱因、治疗原发病和消除诱因 终止终止DIC病理过程的最关键措施病理过程的最关键措施 26 2 2、抗凝治疗、抗凝治疗 目的：抑制广泛毛细血管内微血栓形成目的：抑制广泛毛细血管内微血栓形成，防防止血小板和凝血因子进一步消耗止血小板和凝血因子进一步消耗，为重建正为重建正常凝血和抗凝平衡创造条件常凝血和抗凝平衡创造条件。27 2 2、抗凝治疗、抗凝治疗 肝素是最主要的抗凝治疗药物肝素是最主要的抗凝治疗药物。目前对目前对DIC是是否应用肝素争议较大否应用肝素争议较大。低分子肝素是标准肝素裂解的低分子碎片低分子肝素是标准肝素裂解的低分子碎片，由于其某些药理学特性由于其某些药理学特性，有取代标准肝素之势有取代标准肝素之势。用法：用法：预防预防DIC：50-100u/kg/d 一次或二次皮下注射一次或二次皮下注射 治疗治疗DIC：50u/kg/d 间隔间隔8-12h皮下注射皮下注射 28 2 2、抗凝治疗、抗凝治疗 抗凝血酶治疗：来自血浆浓缩物，国外证实抗凝血酶治疗：来自血浆浓缩物，国外证实对对 DIC治疗无效。治疗无效。活化蛋白活化蛋白C治疗：价格昂贵，主要用于肝素治疗：价格昂贵，主要用于肝素治疗无效者。治疗无效者。29 2 2、抗凝治疗、抗凝治疗 补充血小板及凝血因子：迅速纠正补充血小板及凝血因子：迅速纠正DICDIC消耗性消耗性低凝状态，但也可再次诱发或加重低凝状态，但也可再次诱发或加重DICDIC。新鲜全血新鲜全血 提供血小板和去除组织因子，提供血小板和去除组织因子，CaCa2+2+以外的全部凝血因子以外的全部凝血因子 新鲜血浆新鲜血浆 DICDIC理想的凝血因子和血小板补充剂理想的凝血因子和血小板补充剂 纤维蛋白原纤维蛋白原 适用急性适用急性DICDIC有明显纤维蛋白原血症或出血较为严重者有明显纤维蛋白原血症或出血较为严重者 血小板悬液血小板悬液 小于小于20*1020*109 9/L/L，疑有广泛而严重脏器出血的，疑有广泛而严重脏器出血的DICDIC 肝素化血液制品输注：每毫升血中加入肝素化血液制品输注：每毫升血中加入5 5-10u10u标准肝素，标准肝素，既无出血危险，又可避免既无出血危险，又可避免DICDIC复发。复发。30 3 3、抗纤溶治疗、抗纤溶治疗 DIC早期忌用早期忌用 继发性纤溶亢进成为出血的主要原因时与肝素继发性纤溶亢进成为出血的主要原因