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弥散
血管
凝血
教学
要求
Disseminated Intravascular Coagulation(DIC)第十二章 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 教学要求教学要求 掌握:DIC、微血管病性溶血性贫血概念;DIC的病因和发生机制;DIC时机能代谢变化及其发生机制 熟悉:影响DIC发生发展的因素;DIC的分期及各期特点 了解:DIC的分型;防治;正常凝血及抗凝血过程 第一节第一节 正常凝血与抗凝血平衡正常凝血与抗凝血平衡 凝血与抗凝血的平衡凝血与抗凝血的平衡 血管痉挛血管痉挛 血小板血栓形成血小板血栓形成 纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成 抗凝血系统抗凝血系统 纤溶系统纤溶系统 凝血系统凝血系统 抗凝抗凝 凝血凝血 纤溶纤溶 止血的过程止血的过程 一、凝血系统一、凝血系统 1.凝血激活:凝血因子:纤维蛋白原,凝血酶原 组织因子(TF),Ca2+,3.凝血途径:血浆内凝血因子启动内源凝血 组织损伤后TF入血启动外源凝血 2.凝血过程:激活 凝血酶 纤维蛋白 凝血 内源性凝血系统内源性凝血系统 a a Ca2+a、Ca2+、PL a+a L+Ca2+外源性凝血系统外源性凝血系统 TF +a2+凝血酶原激活物凝血酶原激活物 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 a 稳定的纤维稳定的纤维蛋白多聚体蛋白多聚体 组织损伤释放组织损伤释放TF 胶原表面接触胶原表面接触 Ca2+凝血酶的形成凝血酶的形成 纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成 血液凝固血液凝固 1.细胞抗凝系统:单核吞噬细胞系统,吞噬TF,凝血因子等 2.体液抗凝系统:(1)抗凝血酶 (2)蛋白C、蛋白S、血栓调节蛋白 (3)组织因子途径的抑制物 二、抗凝系统二、抗凝系统 (1)抗凝血酶抗凝血酶(AT-III)性质:丝氨酸蛋白酶抑制物 来源:肝脏、血管内皮细胞 作用:灭活a,a,a,a,a 凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合 继而被AT-灭活 蛋白C 活化蛋白C 灭活a,a 蛋白S 凝血酶凝血酶(2)蛋白蛋白C、蛋白、蛋白S、血栓调节蛋白(、血栓调节蛋白(TM)凝血酶原 血栓调节蛋白 凝血活性 内皮细胞表面 (3)组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物(TFPI)Ca2+,Xa,X失活 内皮细胞 TFPI 纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶原激活物 降解纤维蛋白 水解凝血酶、凝血因子 纤溶抑制物(PAI-1)-内源凝血产生激肽释放酶 外源凝血产生tPA,uPA 三、三、纤溶系统纤溶系统 功能:降解纤维蛋白凝块,保证血流通畅 机制:1.正常不表达TF 2.生成PGI2,NO,ADP酶,抗血小板聚集 3.产生tPA,uPA等纤溶酶原激活物 4.表达TM,抗凝 5.表达肝素样物质,抗凝 6.产生TFPI,抗凝 四、血管内皮细胞四、血管内皮细胞 (VEC)作用:抗凝、促进纤溶 正常:抗凝 损伤:促凝 VEC双重作用 五、血细胞五、血细胞 1、血小板 2、白细胞 3、红细胞 第二节第二节 DIC DIC的概念的概念 致病因子 凝血因子和血小板激活 促凝物质入血、凝血酶 微循环内广泛微血栓形成 消耗大量凝血因子,血小板 继发纤维蛋白溶解功能 出血 休克 器官功能障碍 溶血性贫血 DIC时凝血时凝血-抗凝血平衡紊乱的演变过程抗凝血平衡紊乱的演变过程 本质:凝血功能异常 特征:血液先高凝,后低凝 表现:出血、休克、器官功能障碍、溶血性贫血 一一、病因病因 1.感染性疾病:最常见 2.恶性肿瘤:胰腺癌、结肠癌、食道癌 3.妇产科疾病:流产、胎盘早剥、羊水栓塞 4.创伤及手术:组织创伤、挤压综合征、烧伤 二、发病机制二、发病机制 1.组织因子释放,启动外源性凝血系统 2.血管内皮细胞损伤,凝血、抗凝调控失调 3.血细胞的大量破坏,血小板被激活 4.促凝物质进入血液(一一)组织因子释放,启动外源性凝血系统组织因子释放,启动外源性凝血系统 严重创伤外科手术 产科意外恶性肿瘤 组织细胞 损伤坏死 TF 入血 a TF+a+Ca2+a 促凝血 凝血酶(+)组织 组织因子活性(/mg)肝脏 10 肌肉 20 脑 50 肺脏 50 胎盘蜕膜 2000 不同组织器官TF活性 妇产科疾病最易导致DIC (二)血管内皮细胞损伤,凝血与抗凝调控失调(二)血管内皮细胞损伤,凝血与抗凝调控失调 缺氧、酸中毒、严重感染、内毒素、Ag-Ab 释放TF 启动外源凝血 血管内皮 细胞损伤 促血小板作用 胶原暴露 激活,启动内源凝血 激活激肽,补体系统 抗凝作用 (AT-,TM )纤溶活性 (tPA ,PAI-1 )1.RBC:释放ADP,促血小板聚集 浓缩局限凝血因子,促进凝血(三三)血细胞的大量破坏,血小板被激活血细胞的大量破坏,血小板被激活 2.WBC:释放TF,激活凝血系统 3.血小板:常继发激活 (四四)其他促凝物质进入血液其他促凝物质进入血液 1.急性胰腺炎:胰蛋白酶入血;组织坏死释放TF 2.蛇毒:激活F,F 3.某些肿瘤细胞:分泌促凝物质 4.羊水栓塞:释放TF启动外源凝血 颗粒物质启动内源凝血 以严重感染为例,引发以严重感染为例,引发DIC的机制的机制 内毒素 TNF IL-1 TF TM HS 促凝促凝 抗凝 血小板聚集激活 ADP/TXA2/PAF 激活WBC 损伤VEC tPA PAI-1 纤溶 二、二、影响影响DIC发生发展的因素发生发展的因素(诱因诱因)1.单核吞噬细胞系统功能受损 2.肝功能严重障碍 4.微循环障碍 5.纤溶过度抑制 3.血液高凝状态 1.单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统功能受损 坏死组织细菌“封闭”其功能 例:全身Shwartzman反应 2.肝功能严重障碍肝功能严重障碍 PC,AT-,纤溶酶原 凝血因子 灭活 肝细胞坏死释放TF 3.血液高凝状态血液高凝状态:血小板、凝血因子 妊娠:酸中毒:抗凝及纤溶物 来自胎盘的纤溶抑制物 损伤内皮细胞 凝血因子酶活性 肝素抗凝 促进血小板聚集 4.微循环障碍:微循环障碍:休克:微循环障碍,血液高凝 巨大血管瘤:血流慢伴血管内皮损伤 低血容量:肝肾灌流少,纤溶功能受损 5.纤溶过度抑制纤溶过度抑制 不适当使用纤溶抑制剂,微血栓不易分离 三、三、DIC的分期和分型的分期和分型 1.分期分期 凝血酶 微血栓形成 纤溶系统 临床表现 高凝 低凝出血 出血明显 消耗性低凝期 高凝期 继发纤溶亢进期 凝血因子 血小板消耗 继发激活 纤溶酶 FDP 继发激活 凝血系统 2.分型分型 (1)发生快慢:(2)代偿情况:急性 亚急性 慢性 实验室检查 凝血因子 无明显异常 凝血因子 凝血因子 消耗生成 消耗=生成 消耗生成 DIC程度 急,重 轻 慢性,恢复期 症状 典型 不明显 不典型 失代偿型 代偿型 过度代偿型 四、功能代谢变化四、功能代谢变化 出 血 器官功能障碍 休 克 贫 血(一一)出血(出血(最早最早)发生率85%100%多个部位出血,程度不一 常伴休克 常规止血药无效 临床特点:发生机制:发生机制:致病因素 激活凝血系统 微血栓形成 出 血 2.纤溶系统激活 纤溶酶 灭活凝血因子 灭活凝血酶 3.降解片段(FDP)降解纤维蛋白(原)1.凝血物质 消耗过度 抗凝作用:FDP 结合Fbn单体呈可溶性 FDP抑制血小板聚集 Fbg A、B、D、F段(FDP)Fbg Fbn X、Y、D、E段及各种 二聚体,多聚体(FDP)原发纤溶酶 凝血酶 继发纤溶酶 3.降解片段(FDP)FDP在在DIC诊断中意义:诊断中意义:1.3P试验:鱼精蛋白+FDP-Fbn 鱼精蛋白-FDP+Fbn单体聚合 2.D-二聚体检查 反映继发纤溶亢进重要指标,继发纤溶酶增多(二)器官功能障碍(二)器官功能障碍 全身微循环 血栓形成 肺脏:呼吸功能 肾脏:肾功能 心脏:心泵功能 垂体:席汉综合症 肾上腺皮质:沃-佛综合症 1.广泛微血栓形成,回心血量 2.广泛出血,血容量 3.心肌受损,心输出量 4.凝血因子激活激肽,补体血管通透性 血浆外渗 5.FDP增强组胺,激肽作用扩张血管 回心血量(三三)休克休克 ECBV DIC 休克(四四)微血管病性溶血性微血管病性溶血性贫血贫血 DIC伴发的特殊类型贫血,除具有一般溶血特点以外,外周血出现形态各异的变形RBC(裂体细胞),多因纤维蛋白丝网形成和RBC异常变化引起。机制:1.RBC挂在纤维蛋白丝网+血流冲击 RBC破裂 2.通道受阻+挤压出管外+变形能力 五、防治的病理生理基础五、防治的病理生理基础 1.防治原发病 2.改善微循环 3.建立新的凝血纤溶间的动态平衡