张老师缺血性卒中诊治三重奏.ppt

缺血性卒中诊治三重奏缺血性卒中诊治三重奏 危险因素危险因素-病因病因-发病机制发病机制 武汉市中心医院神经内科武汉市中心医院神经内科 张临洪张临洪 病因诊断病因诊断 头痛头痛/呕吐呕吐 颅压增高颅压增高 其他病因其他病因 颅内感染颅内感染 其他病因其他病因 针对结果的处理针对结果的处理 针对病因的处理针对病因的处理 偏瘫偏瘫 脑梗死脑梗死 心源性心源性 大动脉大动脉 粥样硬化粥样硬化 非脑梗死非脑梗死 针对结果的处理针对结果的处理 小动脉闭塞小动脉闭塞 其他病因其他病因 针对病因针对病因 的处理的处理 病因不明病因不明 缺血性卒中病因诊断缺血性卒中病因诊断 脑梗死脑梗死 心源性心源性 大动脉大动脉 粥样硬化粥样硬化 针对结果的处理针对结果的处理 小动脉闭塞小动脉闭塞 其他病因其他病因 针对病因针对病因 的处理的处理 病因不明病因不明 不同的病因，治疗措施不同不同的病因，治疗措施不同 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 的非药物治疗的非药物治疗 控制危险控制危险 因素因素 心源性栓塞心源性栓塞 的抗栓治疗的抗栓治疗 非心源性梗死非心源性梗死 的抗栓治疗的抗栓治疗 其他特殊其他特殊 情况情况 2010年中国缺血性卒中年中国缺血性卒中/TIA二级预防指南二级预防指南 其它缺血性卒中其它缺血性卒中/TIA（除外心源性卒中）（除外心源性卒中）缺血性卒中缺血性卒中/TIA，伴以下任，伴以下任一危险因素：一危险因素：颅内外动脉粥样硬化颅内外动脉粥样硬化 糖尿病糖尿病 冠心病冠心病 代谢综合征代谢综合征 持续吸烟持续吸烟 缺血性卒中缺血性卒中/TIA，属于以下，属于以下 任一种情况：任一种情况：有动脉有动脉-动脉栓塞证据动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 临床描述临床描述 2.07mmol/L（80mg/dl）强化强化 立即启动立即启动 标准标准 2.59mmol/L（100mg/dl）高危高危 LDL-C 目标值目标值 他汀他汀 治疗方案治疗方案 启动他汀启动他汀 的的LDL-C值值 危险分层危险分层 极极 高高 危危(I)极极 高高 危危(II)高高 危危 2.59mmol/L（100mg/dl）或或 降低幅度降低幅度 30-40%40%脑卒中脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药二级预防中他汀药物的分层用药 1.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 2.中华内科杂志;2008;47:873-875 仅有病因学诊断还不够，还要分析发病机制仅有病因学诊断还不够，还要分析发病机制 缺血性缺血性 卒中患者卒中患者 高血压高血压 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 是患者的病因吗？小动脉疾病小动脉疾病 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 心源性栓塞心源性栓塞 其他原因其他原因 动脉夹层动脉夹层 烟雾病烟雾病 动脉炎等动脉炎等 缺血性卒中病因分型（缺血性卒中病因分型（TOAST）没有高血压没有高血压 没有高血脂没有高血脂 没有糖尿病没有糖尿病 中国改良中国改良-TOAST 分型依据分型依据 血管病危险因素血管病危险因素 梗死灶类型梗死灶类型 辅助检查辅助检查 梗死灶影像和辅助检查梗死灶影像和辅助检查 血液化验血液化验：血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等 心脏检查心脏检查：常规十二导联ECG、超声心动图 血管影像血管影像：Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA 斑块性质斑块性质：Duplex、CTA、DSA、TCD-MES 结构影像结构影像：DWI、Flair、MRI-T2、SWI 必要时特殊诊断方法 血免疫学指标、凝血系统检查、血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等分辨斑块磁共振等 缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断 缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因 缺血性卒中（Ischemic Stroke)动脉粥样硬化性 心源性 小微血管病 其他原因 原因不明 缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因 缺血性卒中缺血性卒中（Ischemic Stroke)动脉粥样动脉粥样硬化性硬化性 心源性 小微血管病 其他原因 原因不明 1.与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(50%或50%但有易损斑块证据)2.在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶 3.有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据 缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因 缺血性卒中缺血性卒中（Ischemic Stroke)动脉粥样硬化性 心源心源性性 小微血管病 其他原因 原因不明 大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点 有高危或低危心源性栓塞的心脏病变 不存在与急性梗死灶相对应，并能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞 心源性栓塞危险因素的定义心源性栓塞危险因素的定义 高危：高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房颤动、陈发性房颤、病态窦房结综合征、房扑、近期心肌梗死（一个月内）、风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变、心脏机械瓣和生物瓣膜置换、射血分数28%的慢性心肌梗塞、射血分数70%）的血管影像）的血管影像学证据学证据 有相应区域血流灌注有相应区域血流灌注下降的证据下降的证据 DWI上无梗死灶上无梗死灶 （头颅（头颅CT、MRI-T2或或Flair相显示无梗死灶，相显示无梗死灶，都不能算做是真正没都不能算做是真正没有梗死病灶）有梗死病灶）动脉粥样硬化缺血性卒中的动脉粥样硬化缺血性卒中的 发病机制发病机制 动脉粥样硬化性卒中 动脉粥样硬动脉粥样硬化穿支闭塞化穿支闭塞 动脉到动脉栓塞 低灌注 栓子清除障碍 混合型 皮层分水岭和或内分水岭区梗死灶皮层分水岭和或内分水岭区梗死灶 一般在相应大动脉发现明显狭窄一般在相应大动脉发现明显狭窄 TCD脑血流微栓子监测到微栓子信号。脑血流微栓子监测到微栓子信号。动脉粥样硬化缺血性卒中的动脉粥样硬化缺血性卒中的 发病机制发病机制 动脉粥样硬化性卒中 动脉粥样硬动脉粥样硬化穿支闭塞化穿支闭塞 动脉到动脉栓塞 低灌注 栓子清除障碍 混合型 动脉粥样硬化穿支闭塞动脉粥样硬化穿支闭塞型型+栓子清除下降型栓子清除下降型 动脉粥样硬化穿支闭塞动脉粥样硬化穿支闭塞型型+动脉到动脉栓塞型动脉到动脉栓塞型 栓子清除下降型栓子清除下降型+动脉动脉到动脉栓塞型到动脉栓塞型 动脉粥样硬化穿支闭塞动脉粥样硬化穿支闭塞型型+栓子清除下降型栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型动脉到动脉栓塞型 混合型：动脉到动脉栓塞混合型：动脉到动脉栓塞+栓子清除下降栓子清除下降 混合型：动脉粥样硬化穿支动脉口闭塞混合型：动脉粥样硬化穿支动脉口闭塞 +动脉到动脉栓塞动脉到动脉栓塞+栓子清除下降型栓子清除下降型 缺血性卒中的诊断流程缺血性卒中的诊断流程 我们最先得到的信息是病史和梗死灶类型 可能的心源性可能的心源性 可能的非心源性可能的非心源性 病史病史 梗死病灶梗死病灶 大面积梗死大面积梗死 已知心源性已知心源性 高危证据高危证据 急性多发梗死急性多发梗死 穿支孤立梗死 已知脑动脉 狭窄证据 一侧颈内或 仅限后循环梗死 心源性栓塞诊断要点 大面积或急性多发梗死灶大面积或急性多发梗死灶 高危心源性栓塞证据高危心源性栓塞证据 增加新发房颤检出的办法：连续多次ECG、Holter、延长心电监测时间 超声心动附壁血栓不是必要条件 排除动脉粥样硬化性狭窄或其他能引起多发梗死排除动脉粥样硬化性狭窄或其他能引起多发梗死的病变的病变 进行脑动脉影像学检查 我们最先得到的信息是病史和梗死灶类型 可能的心源性可能的心源性 可能的非心源性可能的非心源性 病史病史 梗死病灶梗死病灶 大面积梗死 已知心源性 高危证据 急性多发梗死 穿支孤立梗死穿支孤立梗死 已知脑动脉已知脑动脉 狭窄证据狭窄证据 一侧颈内或一侧颈内或 仅限后循环梗死仅限后循环梗死 可能的非心源性可能的非心源性 脑动脉影像检查 与梗死相应的动脉与梗死相应的动脉 粥样硬化性粥样硬化性50%狭窄狭窄 或或50%大动脉病变大动脉病变 非大动脉病变非大动脉病变 粥样硬化粥样硬化 非粥样硬化非粥样硬化 动脉夹层动脉夹层 烟雾病烟雾病 动脉炎动脉炎 纤维肌营养不良纤维肌营养不良 其他其他 穿支孤立梗死穿支孤立梗死 非穿支孤立梗死非穿支孤立梗死 基底节区基底节区 桥脑桥脑（腔梗样梗死）（腔梗样梗死）发生在一条动脉供血区内的：发生在一条动脉供血区内的：皮层梗死皮层梗死 流域性梗死流域性梗死 分水岭梗死分水岭梗死 若合并大动脉粥样硬化改变若合并大动脉粥样硬化改变 诊断为大动脉粥样硬化性诊断为大动脉粥样硬化性 无大动脉粥样硬化证据无大动脉粥样硬化证据 诊断为小诊断为小/微血管病变微血管病变 CT腔梗腔梗 多发梗死灶多发梗死灶 皮层微小梗死灶在皮层微小梗死灶在CT上不能发现上不能发现 绝对不能绝对不能 根据根据CT上基底节区孤立梗死灶就诊断为“腔梗”上基底节区孤立梗死灶就诊断为“腔梗”缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因 缺血性卒中缺血性卒中（Ischemic Stroke)动脉粥样动脉粥样硬化性硬化性 心源性心源性 小微血小微血管病管病 其他原因其他原因 原因不明原因不明 1.避免漏诊心源性栓塞：避免漏诊心源性栓塞：ECG、Holter等等 2.避免漏诊动脉粥样硬化性病变：避免漏诊动脉粥样硬化性病变：全部病人都要做血管影像检查全部病人都要做血管影像检查 3.在有条件的医院，在有条件的医院，DWI的检查是非常必要的的检查是非常必要的 CTA、MRA、DSA TCD（狭窄超过（狭窄超过50%，无形态学），无形态学）颈动脉超声、颈动脉超声、CTA、MRA、DSA TCD（狭窄超过（狭窄超过50%，无形态学），无形态学）经食道超声经食道超声 主动脉弓主动脉弓MRI 第一步，寻找动脉粥样硬化斑块或狭窄第一步，寻找动脉粥样硬化斑块或狭窄 多种方法都可识别脑动脉粥样硬化斑块或狭窄多种方法都可识别脑动脉粥样硬化斑块或狭窄 易损斑块的直接形态学证据 CTA、DSA 颈动脉超声 斑块MRI、IVUS、OCT（目前难以广泛用于临床）动脉-动脉栓塞的间接证据 脑结构影像 DWI Flair/T2 易损斑块的血液学分子标志 hs-CRP等（特异性不强）动脉-动脉栓塞的直接证据 脑血流微栓子信号（TCD-MES）第二步，寻找易损斑块第二步，寻找易损斑块 MESMES的成分的成分 通过对药物的不同反应来区分通过对药物的不同反应来区分 房颤房颤 抗凝有效 血栓成分血栓成分 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 富含血小板富含血小板 心瓣膜置换术后心瓣膜置换术后 小气栓小气栓 抗凝无效 抗凝无效 抗血小板 有效 抗血小板无效 抗血小板 无效 胆固醇结晶胆固醇结晶 Infeld,B.Stroke,1995:p.26:175 Leighton,V Neuroimaging,1992:p.2:56 Goertler,M J Neurol Neurosurg Psychiatry,2002.72(3):p.338-42 Junghans Circulation,2003.107(21):p.2717-21 Sturzenegger,M Stroke,1995.26(1):p.63-9.大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化MES MES发生频率 有症状 无症状 与卒中发生的关系 总范围ICA狭窄有症状84442%18-100%有关无症状18268%2-29%有关颅内动脉狭窄有症状18330%22-75%有关无症状1230%无研究主动脉弓有症状8832%13-48%无研究MES发生频率动脉源性栓子源临床病人总数再发卒中风险 动脉源性栓子源动脉源性栓子源MESMES发生频率以及与发生频率以及与再发卒中的相关性再发卒中的相关性 症状发生后7天之内，监测30-60分钟 动脉粥样硬化动脉粥样硬化MESMES的临床意义的临床意义-结论结论 组成成分 血小板、纤维蛋白、胆固醇结晶 发生频率 是普遍现象（1/3-1/2的病人）是动脉粥样硬化斑块易损的可靠标志 与其他斑块易损检查方法比较 与临床预后的关系 分水岭梗死往往伴随其他梗死