2023年参考医疗质量安全考核与持续改进.doc

参考医疗质量平安考核与持续改良 第一篇：参考医疗质量平安考核与持续改良古勒阿瓦提乡卫生院全面医疗质量平安管理与持续 改良实施方案 医疗质量与平安是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、标准化、科学化管理的效劳水平，确保医疗质量与医疗平安，特制定本方案，望各科室认真执行。 一、实施依据： 1、卫生局2023年医疗效劳质量平安专项整改方案的通知 2、上级医政管理部门管理文件要求 二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改良需要。 1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量平安管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗平安工作。 科室设质控员。 2.医疗质量管理责任人组织实施医疗质量与平安管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及平安工作，定期进行医疗质量与平安指标的检查分析并督导落实。监管检查须有方案、有记录、有分析、有反响、有整改措施、有实际效果。 3.健全医疗质量管理组织。医疗质量管理、药事管理、医院感染、病案管理、护理管理等，定期研究医疗质量平安管理问题，有活动记录，重视工作实效。 三、加强全员医疗质量和医疗平安教育，提高全员质量平安参与能力，质量平安培训纳入全员培训年度方案，定期进行，确保培训效果。 四、强化“三基〞训练，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、外科操作、临床技能、病历书写等根本功训练，强化依法执业能力、医患沟通能力。 五、严格执行医疗质量和医疗平安管理与持续改良的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、医疗平安事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。 六、加强重点部门及重点岗位的管理。重点查找医疗平安隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。 七、充分学习、应用临床路径、保证并持续改良医疗质量。 八、坚持以病人为中心，强化以人为本的效劳理念，增强病患效劳意识，不断改良医疗效劳，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗效劳标准化、人性化。 九、切实加强科室的医疗效劳质量，确保平安性和有效性。各科室依据医院医疗质量平安管理与持续改良实施方案，结合本科室工作实际，制定切实可行的医疗质量平安管理与持续改良方案，并在实施过程中不断完善。 卫生院医疗质量平安管理与持续改良方案 检查标准1。根据患者病情变化和检查结果调整诊疗方案。考核方法及改良措施； 诊疗方案随病情变化和检查结果及时调整，检查治疗方案及方案调整、分析在病历须中有记录。 检查标准2。加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和标准要求，提高医疗质量，保障治疗平安、及时、有效、经济。 考核方法及改良措施。明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历表达诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。 检查标准3。落实三级医师负责制，加强护理管理。 考核方法及改良措施。严格执行三级医师负责制度，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。 检查标准4。标准治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原那么及其他药物治疗指导原那么、指南。 考核方法及改良措施。按照抗菌药物临床应用指导原那么标准科室抗菌药物的应用，有整改通知，有落实及改良的措施及记录。 检查标准5。加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和标准要求，提高医疗质量，保障治疗平安、及时、有效、经济。 考核方法及改良措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历表达诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准6：落实三级医师负责制，加强护理管理。 考核方法及改良措施。严格执行三级医师负责制度，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科 室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。 检查标准7。标准治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原那么及其他药物治疗指导原那么、指南。 考核方法及改良措施。按照抗菌药物临床应用指导原那么标准科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改良的措施及记录。 〔三〕门诊医疗质量平安管理与持续改良方案 检查标准1。门诊环境和诊疗流程合理，效劳设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。 考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标： 〔1〕所有门诊挂号、划价、收费、取药等效劳窗口病人及家属 等待时间≤10分钟； 〔2〕门诊所有检验、心电图、超声及放射等常规检验检查工程， 自检查始到出具结果时间≤30分钟； 〔3〕生化自检查开始到出具结果时间≤6小时。改良措施： 〔1〕重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增 加等紧急情况下处理预案。〔2〕完善和公示医疗效劳收费价目表。 〔3〕完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规 范。考核方法。 〔1〕检查首诊负责制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。 改良措施： 〔1〕门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。 检查标准3。依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。 考核方法： 〔1〕检查普通门诊职责。〔2〕查看普通门诊排班表。 改良措施： 〔1〕完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落 实门诊首诊负责制、提高门诊确诊率。 〔2〕依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力。 检查标准4：严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。考核方法： 〔1〕查看传染病预检分诊有关制度。〔2〕法定传染病报告率100％。改良措施： 〔1〕加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。 〔2〕定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度，充分应用网络直报，做到切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零。 〔4〕药事质量平安管理与持续改良方案 检查标准1。贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理方法、抗菌药物临床应用指导原那么、麻醉药品临床应用指导原那么和精神药品临床应用指导原那么等有关法律、法规和标准。 考核方法与改良措施： 〔1〕成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药 品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程。 〔2〕认真组织药学人员学习相关法律、法规和标准。定期进行 麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理方法和抗菌药物临床应用指导原那么等相关法律、法规知识掌握情况考核。 〔3〕不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要 岗位，要求内容标准、可操作性强。 〔4〕每月召开质量与平安管理和持续改良工作会议，对存在的 问题及时分析、总结、讲评、改良并备案。 检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理标准，能为患者提供平安、及时、有效的药学效劳。考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。 改良措施： 〔1〕门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明效劳标准及公 约，有合理用药的宣教设施，有为特殊〔如伤、残〕病人效劳的措施。 〔2〕门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供 咨询效劳并记录合理用药方面的咨询。 〔3〕加强咨询药师素质，不断提高用药咨询效劳水平。〔4〕调剂药品时严格执行“四查十对〞制度，发出药品应注明 患者姓名、并交待用法、用量、本卷须知，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％。〔5〕不断完善药品召回制度，健全标准。 检查标准3。加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。 考核方法：查看制度及点评记录。改良措施： 〔1〕要求处方书写标准，使用药品通用名称；注明临床诊断并 与用药相符；医师签字与留样相符；药师签名不缺项；处方用药合理，无超常规、超剂量和不合理用药，无配伍禁忌。 〔2〕根据处方管理方法的要求，每月随机进行一天门诊的 处方点评，对处方中存在的较集中的问题写出书面总结，上报医务处，由医务处催促整改，保障处方合格率≥９５%质量指标的完成。 〔3〕根据卫生局的要求每季度抽查100张处方，重点评价抗菌 药物、注射剂的正确使用。 检查标准4。加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与平安保管。 考核方法：现场查看特殊药品管理与使用情况。改良措施： 〔1〕按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用， 有严格的使用标准与程序，有平安保证措施。 〔2〕成立特殊药品管理小组，每月定期检查药库、调剂室、手 术室等部门对特殊药品的管理情况。 〔3〕严格执行特殊药品进货、验收、入库、贮存、使用登记制 度，定期考核药剂人员特殊药品管理的常识，配合医疗管理部门做好医院麻、精药品培训考核工作。 检查标准5。不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。 考核方法与改良措施： 〔1〕依法执业，禁止非药学专业技术人员从事药学工作，保障患者用药平安。 〔2〕严格执行药品进货、验收、入库、贮存制度，药品分别储 存、分类定位，整齐存放。 〔3〕根据卫生局的要求每季度抽查100张处方，重点评价抗菌 药物、注射剂的正确使用。 检查标准4。加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与平安保管。 考核方法：现场查看特殊药品管理与使用情况。改良措施： 〔1〕按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用， 有严格的使用标准与程序，有平安保证措施。 〔2〕成立特殊药品管理小组，每月定期检查药库、调剂室、手 术室等部门对特殊药品的管理情况。