眩晕的诊治.ppt

眩晕的诊治 大连市中心医院神经内科 蔺建文 概述 眩晕普通门诊占510%耳科或神经科占1020%对前庭疾病病理生理的新的认识加之检查技术进步使前庭疾病的临床获得长足进步。目前，前庭功能检查方法的进步使得前庭疾病的认识有了很大提高。眩晕患者诊断流程 病变定性病变定性 病变定位病变定位 病史病史/查体辅助检查专科检查查体辅助检查专科检查 1.血管性血管性 2.炎性炎性 3.外伤性外伤性 4.中毒性中毒性 5.占位性占位性 眩晕眩晕(旋转翻滚浮沉感旋转翻滚浮沉感)有听力障碍有听力障碍 1.耳性耳性 疾病诊断疾病诊断 如：梅尼埃病，壶腹脊顶结石病，前庭神经炎，听神经瘤，如：梅尼埃病，壶腹脊顶结石病，前庭神经炎，听神经瘤，Wallenbegs综合征，小脑出血综合征，小脑出血,癫痫性癫痫性眩晕等眩晕等 备注：备注：1、本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人、本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人 2、专科检查系指神经内科耳鼻喉科神经外科内科等的有关检查、专科检查系指神经内科耳鼻喉科神经外科内科等的有关检查 眩眩 晕晕 的的 诊诊 断断 流流 程程 6.代谢性代谢性 7.变性性变性性 7.先天遗传性先天遗传性 9其它其它（如脱髓鞘性等）（如脱髓鞘性等）无听力障碍无听力障碍 1.前庭神经核性前庭神经核性 2.脑干性脑干性 3.大脑性大脑性 4.小脑性小脑性 有或无听力障碍有或无听力障碍 1前庭神经性前庭神经性 2颈性颈性 诊断和鉴别诊断 第一步第一步 确定是否眩晕发作确定是否眩晕发作 明确是否真的有眩晕发作，而不是其他类型的头晕.这可以通过询问病人“当头晕发作时，是感觉头重脚轻还是觉得天旋地转？”第二步第二步 确定眩晕的性质确定眩晕的性质 明确周围性还是中枢性眩晕。关键病史包括：发作的周期 持续时间 诱因及加重因素 伴发症状：神经系统症状 听力损失 表表1 不同病因所致眩晕的不同病因所致眩晕的持续时间持续时间及鉴别及鉴别 眩晕持续时间 可能的诊断 数秒 周围性病因，单侧前庭功能受损；急性前庭神经元炎晚期；梅尼埃病后期 数秒至数分钟 BPPV；外淋巴漏 数分钟至1小时 小脑后下动脉短暂性缺血发作；外淋巴漏 数小时 梅尼埃病；外伤或手术导致的外淋巴漏；偏头痛；听神经瘤 数天 急性前庭神经元炎初期；脑卒中；偏头痛；多发性硬化 数周 精神心理疾病（长达数周的持续性眩晕且不见好转）表表2 不同病因眩晕的不同病因眩晕的诱发诱发因素因素 诱发因素 可能诊断 头部位置改变 自发性发作（无特定诱发因素）近期上呼吸道病毒感染 应激 免疫抑制（如免疫抑制药物治疗、老龄化、应激状态）耳内压变化、头部创伤或过伸、噪音 急性迷路炎；BPPV；小脑桥脑角肿瘤；多发性硬化；外淋巴漏 急性前庭神经元炎；脑血管疾病（脑卒中或短暂性脑缺血发作）；偏头痛；梅尼埃病；多发性硬化 急性前庭神经元炎 精神或心理疾病；偏头痛 耳部带状疱疹 外淋巴漏 表表3 不同病因眩晕的伴发症状不同病因眩晕的伴发症状 症状 可能诊断 耳胀满感 耳或乳突疼痛 面神经无力 神经系统查体呈局灶性病变 头痛 听力损失 平衡失调 眼球震颤 畏光、畏声 耳鸣 听神经瘤；梅尼埃病 听神经瘤；急性中耳疾病（如中耳炎，疱疹）听神经瘤；疱疹 小脑桥脑角肿瘤；脑血管疾病；多发性硬化（尤其当体检结果不能用单神经损害解释时）听神经瘤；偏头痛 梅尼埃病；外淋巴漏；听神经瘤；胆脂瘤；耳硬化症；短暂性脑缺血发作或侵及小脑前下动脉的脑卒中；带状疱疹 急性前庭神经元炎（程度较轻）；小脑桥脑角肿瘤（程度较重）周围性或中枢性眩晕 偏头痛 急性迷路炎；听神经瘤；梅尼埃病 表表4 不同病因导致眩晕伴不同病因导致眩晕伴听力损失听力损失的鉴别诊断的鉴别诊断 诊断 听力损失特征 听神经瘤 进行性加重、单侧、感音神经性聋 胆脂瘤 进行性、单侧、传导性聋 带状疱疹（如Ramsay-Hunt综合症）亚急性和急性起病、单侧听力损失 梅尼埃病 感音神经性聋、初期具有搏动性、先累及低频听力、随后进行性加重影响高频听力 耳硬化症 进行性、传导性聋 短暂性脑缺血发作或脑卒中累及小脑前下动脉或内听道动脉 突然发作、单侧听力损失 外淋巴漏 进行性、单侧听力损失 表5 周围性与中枢性眩晕的鉴别诊断 鉴别点 周围性眩晕 中枢性眩晕 眼球震颤 平衡失调 恶心、呕吐 听力损失耳鸣 非听神经症状 诱发性诊断性试验后的潜伏期 水平眩晕；凝视时可减轻；几天减弱；凝视某一侧时眼震方向不改变 轻、中度；可行走 可能较严重 常见 极少 长（可达20秒）单纯垂直性、水平性或旋转性；凝视时不减轻；持续数周至数月；凝视某侧时眼震快相改变方向 重度；不能长时间站立或行走 程度多变 极少 常见 短（约5秒）周围性眩晕的诊断要点：眩晕常为突发性、反复性、旋转性，持续时间较短，可自然缓解。眩晕程度较剧烈，常伴有耳鸣，听力下降，以及自主神经症状，如恶心，呕吐，出冷汗，无意识障碍。体征：自发性眼震为旋转性或旋转水平性，I-II度，一般眼震方向向健侧，初期可向患侧。凝视时可减轻。平衡功能受损但多仍能行走。中枢性眩晕的临床症状特点：眩晕可为旋转性或非旋转性，程度不定，一般较轻，可进行性加重。可无耳部症状。自主神经症状与眩晕不相协调（即前庭反应分离现象）。可有意识丧失，并多伴有神经系统的症状。体征：自发性眼震粗大，为垂直性，斜行性，或无快慢相的摆动性，持续久，程度不一，方向可变，甚至呈双向性。凝视时不减轻。平衡功能受损，常不能行走，甚至不能独自站立。可伴有其他神经系统损伤的体征。后循环缺血的临床表现和诊断 误区误区：头晕头晕/眩晕眩晕 椎基底动脉供血椎基底动脉供血不足（不足（VBI）颈椎病颈椎病 一一.背景背景 后循环后循环(posterior cerebral circulation)又称椎基底动脉系又称椎基底动脉系统，由椎动脉，基底动脉和大脑统，由椎动脉，基底动脉和大脑后动脉组成。主要供血给脑干，后动脉组成。主要供血给脑干，小脑，丘脑，海马，枕叶和部分小脑，丘脑，海马，枕叶和部分颞叶及脊髓。颞叶及脊髓。后循环缺血（后循环缺血（posterior circulation ischemia PCI）是）是常见的缺血性脑血管病，约占缺常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的血性卒中的20%。1对后循环缺血的认识历史对后循环缺血的认识历史 上世纪上世纪50年代，发现前循环短暂性脑缺血发作年代，发现前循环短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）患者有颅外段）患者有颅外段颈动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由于动脉狭窄或颈动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由于动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为“颈动脉供血不足”（相对缺血状态，称为“颈动脉供血不足”（carotid insufficiency）。）。将此概念引伸到后循环，产生了将此概念引伸到后循环，产生了“椎基底动脉供血不足”“椎基底动脉供血不足”（vertebrobasilar insufficiency，VBI）的概念。）的概念。随着对脑缺血的基础和临床认识随着对脑缺血的基础和临床认识的提高，认为前循环缺血只有的提高，认为前循环缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念也不再被使用。供血不足”概念也不再被使用。由于对后循环缺血认识的滞后，由于对后循环缺血认识的滞后，VBI概念仍被广泛使用，并产生概念仍被广泛使用，并产生一些错误的认识，如将头晕一些错误的认识，如将头晕/眩晕眩晕和一过性意识丧失归咎于和一过性意识丧失归咎于VBI、将颈椎骨质增生当作将颈椎骨质增生当作VBI的重要的重要病因。病因。更有将更有将VBI的概念泛化，认为它的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的“相是一种即非正常又非缺血的“相对缺血状态”。这些情况在我国对缺血状态”。这些情况在我国尤为严重，导致尤为严重，导致VBI概念不清、概念不清、诊断标准不明、处置不规范。诊断标准不明、处置不规范。2对后循环缺血认识的提高对后循环缺血认识的提高 80年代后，随着临床研究的深入（如年代后，随着临床研究的深入（如新英格兰医学中心的后循环缺血登记新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，研究，NEMC-PCR）和研究技术的发）和研究技术的发展，对展，对PCI的临床和病因有了几项重的临床和病因有了几项重要认识：要认识：PCI的主要病因类同于前循环的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。椎骨质增生仅是极罕见的情况。后循环缺血的最主要机制是栓后循环缺血的最主要机制是栓塞。塞。无论是临床表现或现有的影像无论是临床表现或现有的影像学检查（学检查（CT，TCD，MRI，SPECT或或PET）都无法可靠地界）都无法可靠地界定“相对缺血状态”。定“相对缺血状态”。虽然头晕和眩晕是虽然头晕和眩晕是PCI的常见的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是却并不是PCI。基于以上认识，国际上已用基于以上认识，国际上已用PCI概念取代了概念取代了VBI概念。概念。3后循环缺血的定义和意义后循环缺血的定义和意义 PCI:后循环的后循环的TIA/脑梗死。脑梗死。同义词同义词:椎基底动脉系统缺血椎基底动脉系统缺血 后循环后循环TIA与脑梗死与脑梗死 椎基底动脉疾病椎基底动脉疾病 椎基底动脉血栓栓塞性疾病椎基底动脉血栓栓塞性疾病。鉴于鉴于MRI弥散加权成像（弥散加权成像（DWI-MRI）可发现约半数的后循环可发现约半数的后循环TIA患者有明患者有明确的梗死改变确的梗死改变,且且TIA与脑梗死的界限与脑梗死的界限越来越模糊越来越模糊 因此用因此用PCI涵盖后循环的涵盖后循环的TIA与脑梗死，与脑梗死，有利于临床操作。有利于临床操作。二后循环缺血的发病机制和二后循环缺血的发病机制和危险因素危险因素 1PCI的主要病因和发病机的主要病因和发病机制是：制是：（1）动脉粥样硬化动脉粥样硬化是是PCI最主最主要的血管病理基础。动脉粥样硬要的血管病理基础。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。化好发于椎动脉起始段和颅内段。（2）栓塞是栓塞是PCI的最常见发病的最常见发病机制，机制，约占约占40%，栓子主要来源，栓子主要来源于心脏、主动脉弓、椎动脉起始于心脏、主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。是椎动脉颅内段和基底动脉远端。（3）穿支小动脉病变：脂质透明穿支小动脉病变：脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化等，好发于桥脑、中脑粥样硬化等，好发于桥脑、中脑和丘脑。和丘脑。PCI少见的病因和发病机制是：动脉少见的病因和发病机制是：动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静脉性梗死、凝血纤维肌发育不良、静脉性梗死、凝血异常、椎动脉入颅处的纤维束带、转异常、椎动脉入颅处的纤维束带、转颈或外伤、巨细胞动脉炎、遗传疾病、颈或外伤、巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等。颅内感染、自身免疫性病等。2.后循环缺血的危险因素（同前后循环缺血的危险因素（同前循环）循环）PCI的危险因素：生活方式（饮食、吸烟、活的危险因素：生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）、肥胖动缺乏等）、肥胖 高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等。态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等。3.颈椎骨质增生不是后循环颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因缺血的主要原因 大量的临床研究证明与老化大量的临床研究证明与老化有关的颈椎骨质增生绝不是有关的颈椎骨质增生绝不是PCI的主要危险因素。的主要危险因素。因为：因为：PCI患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥患者除有颈椎骨质增生外