眩晕和头晕诊治-2016博士.pptx

成都中医药大学附属医院神内 杨旭红 +眩晕(vertigo)特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重+2.失衡(disequilibrium或imbalance或unsteadiness)不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难+3.头重脚轻(lightheadedness)头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感+4.晕厥前（pre-syncope或near faint)一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 Drachman DA，Hart CW.An approach to the dizzy patient.Neurology,1972,22:323334 2008年国际耳神经协会的专家、西班牙耳鼻喉科协会和美国耳鼻咽喉和头颈外科学会（The AmericanAcademy of Otolaryngolog y-Head andNeck Surgery，AAO-HNS)的定义 眩晕（vertigo），为一种运动错觉，包括自发性眩晕内在-外在眩晕，包括旋转感（多与半规管有关）、线样动感及倾倒感（多与耳石器有关）和诱发性眩晕（位置/头动/直立/视觉/声音/Valsalva动作等+头晕（dizziness），为一种空间定向能力受损或障碍的感觉，没有运动的虚假或扭曲的感觉。包括自发性头晕和诱发性头晕（位置/头动/直立/视觉/声音/Valsalva动作等）；+前庭-视觉症状（vestibulo-visual），为前庭病变或视觉与前庭系统相互作用所引起的视觉症状。包括外在眩晕/视振荡/视滞后/视倾斜/运动性视模糊+姿势性症状（postural），为维持姿势稳定有关的平衡症状。包括不稳/方向性倾倒/平衡性近乎跌倒/平衡性跌倒+中枢性眩晕+周围性眩晕+前庭神经在耳科划为中枢性，在神经科划为周围性 +眩晕，通常是由前庭系统功能异常所引起，前庭周围性病因多见，最常见原因是良性发作性位臵性眩晕和偏头痛相关性眩晕，其次是梅里埃病和前庭神经炎。前庭中枢性病因包括椎基底动脉系统缺血、肿瘤、脱髓鞘等。+失衡，多由神经系统疾病引起，如视觉障碍、深感觉障碍、小脑病变、共济失调等。+晕厥前，多由心血管系统引起，包括低血压、贫血、低血容量、低血糖、严重心律失常等。+头重脚轻等非眩晕性头晕症状最难描述和界定，与多种精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、躯体化障碍等）和内科疾病有关。+眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，占70-80%，是后者的45倍。+在前庭周围性病因中，BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（15-25%）和梅尼埃病（5-10%）是最主要病因 Lawson J,Fitzgerald J,Birchall J,et al.Diagnosis of geriatric patients with severe dizziness.J Am Geriatr Soc.1999,47:12-17.Labuguen RH.Initial evaluation of vertigo.Am Fam Physician,2006,73:244-251 Halmagyi GM,Cremer PD.Assessment and treatment of dizziness.JNeurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129134 +多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现 Sloane PD,Coeytaux RR,Beck RS,et al.Dizziness:state of the science.Ann Intern Med,2001,134:823-832.施国文，熊昕丽，林岩，等.后循环梗死的临床表现分析.中华内科杂志，2008，47：393-396.Bath AP，Walsh RM，Ranalli P,et l.Experience from a multidisciplinary dizzy clinic.Am J Otol，2000，21：92-97.Kroenke K,Hoffman RM,Einstadter D.How common are various causes of dizziness?A critical review.South Med J,2000,93：160+起病形式：突然起病多为前庭周围性病变，慢性或亚急性起病则多为前庭中枢性病变。+症状程度和伴随自主神经症状：前庭周围性病变的眩晕程度多偏重且多伴明显的恶心、呕吐，而前庭中枢性者则偏轻且伴随自主神经症状轻或无.持续时间持续时间 可能的疾病可能的疾病 数秒 前庭性眩晕、心律失常、良性发作性位臵性眩晕（BPPV）、数分钟 TIA、惊恐发作、偏头痛性眩晕 十余分钟至数小时 梅尼埃病、偏头痛性眩晕 数天至数周 前庭神经炎、脑干/小脑卒中或脱髓鞘、偏头痛性眩晕 持续性 神经系统疾病、双侧前庭功能减退、慢性中毒、心理问题+单次发作者多为前庭神经元炎或血管病；+反复发作性眩晕应首先考虑梅尼埃病或偏头痛；+伴有神经系统其他表现的反复发作眩晕应考虑为TIA；+反复发作性位臵性眩晕应考虑BPPV。伴随症状伴随症状 可能的诊断可能的诊断 头闷或耳痛 听神经瘤、中耳炎、梅尼埃病 头痛 偏头痛和听神经瘤 耳鸣 梅尼埃病、听神经瘤、迷路炎 听力减退 迷路炎、梅尼埃病、听神经瘤、周围淋巴漏、卒中 面瘫 听神经瘤、耳疱疹感染 失衡 卒中、迷路炎、前庭神经元炎 畏光畏声 偏头痛 神经系统局灶征 卒中、肿瘤和多发性硬化 黑朦、晕厥 血管迷走反射病变、直立性低血压、心律失常 心悸、气短、惊恐等 焦虑性疾病 诱发因素诱发因素 可能的诊断可能的诊断 头位改变 BPPV、前庭神经元炎、肿瘤、周围淋巴漏、多发性硬化 月经、睡眠不良 偏头痛性眩晕 移动的视觉图案 视觉性眩晕 密闭空间、拥挤、高空 惊恐发作 大声喊、瓦氏动作 淋巴瘘综合征 站立 直立性低血压+血压（双侧肱动脉血压、立卧位血压）+神经系统常规体检+听力检查：Weber、Rinne试验 +眼震+甩头试验 又叫头脉冲试验（HIT）+眼球运动：平滑跟踪、扫视、VOR抑制+位臵试验+Romberg及加强试验+姿势和步态+原地踏步（Fukuda试验）和直线行走+对推、对拉的姿势反应+自发性眼震：直视正前方静止物体产生的眼震+凝视诱发性眼震：将视靶从病人双眼正前方向左、右、上、下等方向分别偏移30度。+位臵性眼震：头位变化诱发出的眼震+摇头诱发的眼震 检查法检查法 结果结果 自发性眼震类型 垂直向上提示中脑、延髓病变；垂直向下提示小脑绒球、小脑扁桃体 固视 眼震速度和幅度不降低 改变凝视方向 眼震类型和/或方向改变 反跳性眼震：向一个方向长时间凝视10秒以上 回复原位是出现反方向眼震，提示小脑病变+方法：双眼注视并跟随距离面前30-50cm的指尖或笔尖，视靶从患者一侧30度到另一侧30度，时间大约4-5秒。+表现：眼球运动轨迹呈现齿轮样的扫视或明显的不对称。+提示中枢病变（视觉皮层、额中上回、额叶眼球运动区、桥脑背外侧核、小脑、前庭核或眼球运动核）+注意：先天性眼震、老年人或应用精神类药物可干扰+方法：双眼在位于两侧（或上下）30度的指尖等视靶来回迅速扫动+表现：扫视过度或减慢+提示：中枢病变 扫视过度小脑蚓部或小脑脚病变 水平扫视减慢同侧桥脑旁中央网状结构病变 垂直扫视减慢内侧纵束头端间质核病变，眼肌病变或苯二氮卓类、抗惊厥药+方法：患者平举上肢、抱拳并伸出拇指，两眼紧盯拇指，头部、躯干以匀速同轴运动。+表现：正常或周围前庭病变者，眼球始终固视于拇指；若转动过程中出现眼球扫视性动作，则为阳性。+提示：前庭中枢通路病变。临床意义同平滑跟踪试验。+又叫头脉冲试验（HIT）+方法：患者面对检查者，紧盯检查者鼻尖并放松颈部，将患者头部快速转向一侧。+表现：眼球不能紧盯目标而出现捕捉性的扫视动作+提示：前庭周围性病变+表现：患者在额状面出现头位倾斜、偏斜视（垂直方向上的眼球位臵分离和眼球的旋转）+提示：椭圆囊到桥脑下端之间病变，表现头倾斜向病灶侧，病变侧眼球下转外旋。-桥脑上端与中脑病变，头倾斜向病灶对侧，病灶对侧眼球下转外旋；-小脑齿状核受累，朝向病灶对侧，否则相反。+包括三部分：HIT检查；自发性眼震（nystagmus）；眼偏斜（test of skew）。+Kattah等研究发现，HINTS检查区分卒中的敏感性为100%，特异性为96%Stroke,2009,40:3504-3510.+Chen等34研究表明，HIT阴性、中枢类型眼震、眼偏斜或者垂直平滑跟踪异常任何一项阳性提示中枢AVS，区分卒中的敏感性为100%，特异性为90%。J Neurol,2011,疾病类型疾病类型 主要特点主要特点 前庭神经元炎 急性眩晕发作，伴有恶心、平衡障碍和快想朝向检测的自发性眼震 单侧VOR（前庭-眼反射）减退，向患侧倾倒 数日至数周内好转 急性脑干或小脑病变（脑卒中、脱髓鞘）眩晕发作伴脑干或小脑病变体征 病程各不相同 MRI常见前庭-中枢通路受损 初次发作的偏头痛性眩晕 急性眩晕可持续数天 多表现为中枢性性眼震和共济失调 偏头痛病史，发作中常伴有偏头痛症状 初次发作的梅尼埃病 持续数小时的眩晕发作可能是梅尼埃早期的唯一症状 伴有听力丧失、耳鸣及耳胀满感 其他原因 迷路梗死、外淋巴瘘、细菌性迷路炎、药物/酒精中毒+后循环TIA及后循环梗死+增加PCI来统称后循环TIA、后循环梗死的诊断，是因为有时候TIA和梗死不好完全界定清楚 常见症状：头晕眩晕、肢体头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。后循环缺血的常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态肢体共济失调、构音吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Homer综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是后循环缺血的特征表现 中国后循环缺血专家共识，2006+单纯的头晕眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失等很少由后循环缺血所致+另一方面，血管源性孤立性眩晕值得警惕 孤立性血管源性眩晕的识别 主要累及血管：小脑后下动脉 床旁检查是识别中枢性或血管源性的重要手段 HINTS试验包括三部分：HIT检查；自发性眼震（nystagmus）；眼偏斜（test of skew）。平滑跟踪试验 扫视眼动 前庭眼反射抑制试验（VOR抑制试验）年龄较大，尤其伴有多重血管危险因素，表现为自发、孤立性持续性的眩晕患者；任何自发、孤立性、持续性眩晕伴有变向凝视眼震或严重的姿势不稳；急性突发眩晕伴有突发头痛，尤其是枕部头痛；既往不存在梅尼埃病史，伴有脑血管危险因素且急性突发眩晕伴听力丧失者。+位臵性眩晕病因，最常见为BPPV，其他包括前庭阵发症，第四脑室、脑干、桥小脑角或小脑肿瘤，偏头痛相关性眩晕等+转颈后眩晕并非椎动脉受压表现，椎动脉受压后主要表现为意识障碍、双眼模糊。Neurology 2003；61：845-847,Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation+一般转颈动作包括转头，不能排除内淋巴刺激和视觉病变导致的眩晕+横突孔骨质增生压迫椎动脉少见+交感型一般不表现为孤立性眩晕，应当有交感神经受损的其他表现 眩晕类型眩晕类型 主要特点主要特点 后半规管良性发作性位臵性眩晕（PC-BPPV）占位臵性眩晕的80%以上 短暂发作（小于30秒），翻身、躺下、坐起、头部后仰或前倾诱发。症状发作持续数周至数月，缓解期可长达数年，以向地性旋转性眼震为主，眼震方向朝向悬头是位臵低的一侧 水平半规管良性发作性位臵性眩晕，占全部位臵性眩晕20%以下 由侧翻身诱发，出现向地性短暂水平性眼震，可与PC-BPPV交替发生。偏头痛性眩晕 可以表现为位臵性眩晕，有偏头痛病史，眩晕发作期出现特征性的偏头痛伴随症状，眩晕可持续数分钟至数日，可