康复评定的内容.ppt

康复评定的内容康复评定的内容 有何功能障碍 功能障碍的程度 影响疗效的因素 家庭康复 制订合理的方案 康复评定 一、康复评定的定义一、康复评定的定义 制定康复治疗方案制定康复治疗方案 病史病史 相关资料相关资料 评估治疗效果评估治疗效果 预测预后功能预测预后功能 康复评定康复评定 二、康复评定的原则及流程二、康复评定的原则及流程 目标目标 明确化明确化 方法方法 标准化标准化 内容内容 规范化规范化 1 评估 4 实施 5 评估疗效 2 确定目标 3 制定治疗措施 6 修改治疗方案 临床康复决策过程 二、康复评定的原则及流程二、康复评定的原则及流程 三、康复评定的内容三、康复评定的内容 初期评定-了解功能状态-分析存在问题-预测康复潜能-判断障碍程度-中期评定 末期评定-掌握治疗进展-分析疗效原因-组织病历讨论-修改治疗方案-了解总功能-评定治疗效果-制订家庭处方-提出康复建议-三、康复评定的内容三、康复评定的内容 言语方面言语方面 功能障碍 三、康复评定的内容三、康复评定的内容 text 评定项目 肌力评定 效度 信度 四、康复评定的作用及意义四、康复评定的作用及意义-1 部位 性质 严重程度 个人生活 社会生活 1.掌握障碍情况 2.设定 康复目标 关节活动度受限关节活动度受限 平衡功能障碍平衡功能障碍 共济失调障碍共济失调障碍 肌力、肌张力低下肌力、肌张力低下 四、康复评定的作用及意义四、康复评定的作用及意义-2 3.制订治疗和训练方案康复训练 自身代偿 辅助支具 四、康复评定的作用及意义四、康复评定的作用及意义-3 继续原治疗方案-循序渐进，增加强度 更改治疗处方-更改治疗方案 4.判断不同治疗方法的效果 上级医师查房 病历讨论 四、康复评定的作用及意义四、康复评定的作用及意义-4 5.判断预后 B 对预后的判断可给予患者及其家属心理准备心理准备 第三节第三节 康复评定的内容康复评定的内容 康复评定的内容包括主观资料、客观资料、康复评定的内容包括主观资料、客观资料、功能评定和制订康复治疗计划四个部分。即目功能评定和制订康复治疗计划四个部分。即目前普遍采用的前普遍采用的SOAP法法 1.主观资料主观资料S：主要指患者详细的病史，包括患者个人的主要指患者详细的病史，包括患者个人的主诉及其他的临床症状。主诉及其他的临床症状。2.客观资料客观资料O：体格检查发现的客观体征和功能表现。体格检查发现的客观体征和功能表现。3.功能评定功能评定A：即评定，：即评定，对上述资料进行整理和分析，并对上述资料进行整理和分析，并针对患者功能障碍问题作出客观的评价。针对患者功能障碍问题作出客观的评价。4.制订康复计划制订康复计划P：指计划，：指计划，拟定处理计划，包括有关的拟定处理计划，包括有关的进一步检查、会诊、诊断、康复治疗和处理等。进一步检查、会诊、诊断、康复治疗和处理等。一、主诉 注意应以功能障碍表达出来。例如：右肩痛，右 臂不能上举已有10天。二、现病史 要注意患者功能障碍或残疾的发生、发展程度及 其影响，对残疾的适应情况。包含以下五个方面：时 间、原因、目前的功能状况、程度及影响、矫治及适 应情况。同时要注意：应了解患者的个人生活史、职业、心理、社会生活史。这些资料需要注意从家属中或其 他熟悉患者的人提供有关资料。要注意遵守医德，不 要泄露、散布患者的个人情况。举例：一、主诉 注意患者的主诉以“功能的障碍”表达出来。左侧肢体活动不灵半年余。二、现病史 1.时间 何时开始出现的功能障碍，至今已有多长时间。2.原因 功能障碍是缘于先天性或是外伤引起、疾病后遗症、心理精神刺激等还是原因不明？3.目前的功能状态 是处于稳定状态还是逐渐加重、减轻、时轻时重、时隐时现，其变化与何种因素有关，伴随何种症状？4.程度及影响 （1）影单一障碍还是复合障碍？两种障碍之间有无相互影响？（2）对日常生活的影响，影响程度如何？（3）对职业工作的影响？（4）对社会生活或学习能力的影响？（5）对社会生活的影响 5.矫治及适应情况 有无康复治疗的经历，效果如何？现在有无使用矫形器具或进行环境调整？要注意患者功能障碍或残疾的发生、发展程度及 其影响，对残疾的适应情况。包含以下五个方面：时 间、原因、目前的功能状况、程度及影响、矫治及适 应情况。患者XXXX年X月X日下午4时，突感左侧肢体无 力、头晕，当时神志清楚，无头痛、呕吐，无大小便 失禁。急送当地医院，当时血压为200/120mmmHg，头部CT示：“基底节脑出血”，经对症治疗一个月，主要是脱水以及对症、支持疗法，病情逐渐稳定，但 肢体功能无明显恢复。出院后在家主要是口服药物治 疗，未行针灸及按摩治疗。肢体功能有轻度的提高，扶拐可在室内短距离步行。目前患者ADL大部分可自理，但左肩关节半脱位，左足下垂、内翻，为进一步康复而于今日来我院要求入院康复。患者发病以来精神、食欲尚可，大小便正常。三、既往史 了解患者以往所患伤病是否遗留有功能障碍，分析过去伤病所致功能障碍与本次伤病所致功能障碍相互之间的影响，特别注意过去心肺疾患、骨关节神经肌肉疾患遗留的功能障碍是否影响此次康复治疗计划的执行。四、家族史 注意家族中有无患遗传性或遗传倾向性疾病（高血压、血友病、精神疾患、某些内分泌疾病等）历史；注意配偶的健康情况（因对患者的康复有影响，可成为助力或阻力）。五、个人生活、职业、心理、社会生活史 这一部分为康复病历特有的内容。1.个人生活史 生活方式、居住条件 2.职业史 职业情况、职业性质、工作环境和条件等。3.心理史 本次伤病前患者的性格、情绪和行为情况；过去重大事件对其心理、情绪和精神的影响；伤病后的变化。4.社会生活史 家庭生活、婚姻状况、邻居和社区情况 既往史：高血压病史20余年，未曾规律服药，无心脏病、糖尿病、肝炎、结核等病史，无药物过敏史。家族史：母亲死于“脑血管病”，父亲去世原因不详，妻子死于“肿瘤”，有1个女儿和1个儿子，其中女二有高血压病史，儿子身体健康。个人社会生活史：出生于湖北，未曾长期在外生活，无疫区生活史，平日不嗜烟酒。妻子去世20年，目前居住在湖北女儿家中，家庭 成员关系和谐，经济状况一般。无特殊业余爱好，康复后准备去广州儿子那里安度晚年。职业史：大专毕业后一直从事中医工作，无有害物质接触史，10年前已退休在家。心理史：病前脾气急躁、倔强，病后稍有改善，但易激动。体格检查和功能评估 辅助检查 问题小结和康复计划 某男性患者，71岁，已婚丧偶，因高血压突发又基底节出血而导致左侧肢体瘫痪，经临床保守治疗后病情稳定来我院要求继续康复治疗。目前存在的问题：1.高血压 2.右基底节脑出血 3.MMSE检查28分 4.左上下肢Brunnstrom分级级 5.肌张力高，上肢肩、肘、腕关节屈肌张力Ashworth分级2级，手指屈肌张力2级，上肢伸肌张力0级；下肢髋、膝、踝伸肌张力1级+，屈肌张力0级。6.ADL65分，穿衣、进食、转移、上厕所大部分不能生活自理，步行不能。7.SDS检查45分，SAS检查65分，存在反应性焦虑症。8.家住二楼，没有电梯；房间较小，房门轮椅通过困难。9.已退休，经济基本自立，有医保。入院康复诊断：脑出血（右基底节）恢复期 高血压病期 反应性焦虑症 日常生活能力下降或社会参与能力下 降 红色：残损或病损（impairment）；黄色：残疾或失能（disability）；蓝色：残障（handicap）。三、功能评定三、功能评定 （一）确定障碍情况 （一）功能的四个方面（一）功能的四个方面 1.躯体功能评定：躯体功能评定：包括姿势反射与原始反射评定、包括姿势反射与原始反射评定、关节功能评定、感觉与知觉评定、肌力与肌张关节功能评定、感觉与知觉评定、肌力与肌张力评定、上肢功能评定、下肢功能评定、脊柱力评定、上肢功能评定、下肢功能评定、脊柱功能评定、步态分析、神经电生理评定、协调功能评定、步态分析、神经电生理评定、协调与平衡功能评定、上、下肢穿戴假肢或矫形器与平衡功能评定、上、下肢穿戴假肢或矫形器后功能评定、脊柱矫形器评定等。后功能评定、脊柱矫形器评定等。2.精神（心理）功能评定：精神（心理）功能评定：包括情绪评定、残疾包括情绪评定、残疾后心理状态评定、痴呆评定、认知功能评定、后心理状态评定、痴呆评定、认知功能评定、智力测定、性格评定等。智力测定、性格评定等。3.言语功能评定：言语功能评定：一般包括失语症评定、构音障一般包括失语症评定、构音障碍评定、言语失用评定、言语错乱评定、痴呆碍评定、言语失用评定、言语错乱评定、痴呆性言语评定、言语发育迟缓的评定、听力测定性言语评定、言语发育迟缓的评定、听力测定和发音功能的仪器评定等。和发音功能的仪器评定等。4.社会功能评定：社会功能评定：一般包括社会生活能力评定、一般包括社会生活能力评定、生活质量评定、就业能力的医学评定等。生活质量评定、就业能力的医学评定等。（二）障碍的三个层次（二）障碍的三个层次 通过对通过对损伤、活动受限损伤、活动受限和和参与限制参与限制三个层三个层次全面的评定，制订出个性化、整体性的康复次全面的评定，制订出个性化、整体性的康复治疗计划。治疗计划。1.损伤的评定：损伤的评定：包括人体形态、关节功能（活包括人体形态、关节功能（活动度、灵活性和稳定性）、肌肉功能（肌力、动度、灵活性和稳定性）、肌肉功能（肌力、耐力）、运动功能的发育、运动控制（肌张力、耐力）、运动功能的发育、运动控制（肌张力、反射姿势、平衡与协调、运动模式、步态）、反射姿势、平衡与协调、运动模式、步态）、感觉障碍、循环和呼吸功能、认知功能、言语感觉障碍、循环和呼吸功能、认知功能、言语功能、情绪、行为评定等。功能、情绪、行为评定等。2.活动受限的评定：活动受限的评定：包括日常生活活动（衣、食、包括日常生活活动（衣、食、住、行、个人卫生）、生产性活动（工作、家住、行、个人卫生）、生产性活动（工作、家务管理、学生学习、和发育期婴幼儿玩耍）、务管理、学生学习、和发育期婴幼儿玩耍）、休闲、娱乐活动评定等。休闲、娱乐活动评定等。3.参与限制：参与限制：包括居住环境、社区环境、社会人包括居住环境、社区环境、社会人文环境、生活质量评定等。文环境、生活质量评定等。第四节：康复评定的实施第四节：康复评定的实施 1、熟悉康复评定的场所 2、熟悉康复评定的时期 3、了解康复评定的流程 4、熟悉康复评定的描述 5、熟悉康复评定记录 6、熟悉康复评定注意事项 四、制订康复治疗计划四、制订康复治疗计划 康复治疗计划是康复医师向康复治疗人员下康复治疗计划是康复医师向康复治疗人员下达的详细的有关治疗的指令性医疗文件，拟定达的详细的有关治疗的指令性医疗文件，拟定完善、详细、明确的康复治疗计划对于有效地完善、详细、明确的康复治疗计划对于有效地利用各种治疗是十分重要的。利用各种治疗是十分重要的。反之，如何根据需要，尽可能详细地制订反之，如何根据需要，尽可能详细地制订康复计划、写出康复治疗方案处方是测试康复康复计划、写出康复治疗方案处方是测试康复医师能力的一项重要内容。医师能力的一项重要内容。（一）康复治疗计划及其内容（一）康复治疗计划及其内容 一个完整的康复治疗计划应包括：一个完整的康复治疗计划应包括：诊断、诊断、主要功能障碍、康复目标、康复措施（治疗部主要功能障碍、康复目标、康复措施（治疗部位、方法、时间、频度）位、方法、时间、频度）和治疗过程中的和治疗过程中的注意注意事项事项等。等。康复治疗计划应根据康复目标的完成情况康复治疗计划应根据康复目标的完成情况进行动态的变化。在治疗过程中可产生和确定进行动态的变化。在治疗过程中可产生和确定新的目标，也可删除一些无关紧要和不可能实新的目标，也可删除一些无关紧要和不可能实现的目标。现的目标。具体康复方案的制订可由康复医师或治疗师主持，具体康复方案的制订可由康复医师或治疗师主持，也可以由康复协作组交流后共同制订。也可以由康复协作组交流后共同制订。（二）康复治疗计划的制订方法（二）康复治疗计划的制订方法 1.设定康复目标：由于患者的年龄、职业、文化背景、家