应激性糖尿病诊治20121020.ppt

沈洁，南方医科大学第三附属医院内分泌代谢科主沈洁，南方医科大学第三附属医院内分泌代谢科主任，主任医师、教授，博士生导师任，主任医师、教授，博士生导师 中国医师协会内分泌代谢分会委员中国医师协会内分泌代谢分会委员 中华医学会内分泌专业委员会青年委员中华医学会内分泌专业委员会青年委员 中国医院协会临床检验委员会床旁监测分会委员中国医院协会临床检验委员会床旁监测分会委员 广东省医学会内分泌专业委员会常委广东省医学会内分泌专业委员会常委 广东省医学会老年病专业委员会常委广东省医学会老年病专业委员会常委 广东省药学会内分泌代谢专业委员会常务副主委广东省药学会内分泌代谢专业委员会常务副主委 全国“妊娠糖尿病协作组”成员全国“妊娠糖尿病协作组”成员 中华医学中华医学 科技奖科技奖 评委评委 药品评价药品评价杂志、杂志、中华老年多脏器损伤中华老年多脏器损伤杂志、杂志、中华临床医师中华临床医师杂志编委杂志编委 从事内分泌医疗、科研、教学工作从事内分泌医疗、科研、教学工作2424年，先后主年，先后主持省级以上课题持省级以上课题8 8项，获军队医疗成果奖一项、广东省项，获军队医疗成果奖一项、广东省科技进步奖一项，发表专业论文科技进步奖一项，发表专业论文6060余篇，主编书籍余篇，主编书籍2 2部，部，参与编写教材及专业书籍参与编写教材及专业书籍5 5部。担任全国高校医药成人部。担任全国高校医药成人学历教育统编教材学历教育统编教材内科学内科学（第三版）副主编（第三版）副主编.应激性糖尿病在急危重症患者的诊疗策略应激性糖尿病在急危重症患者的诊疗策略 -从从2010中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 更新谈起更新谈起 南方医科大学南方医科大学 第三附属医院第三附属医院 内分泌代谢科内分泌代谢科 沈洁沈洁 教授教授 中国中国2型糖尿病及型糖尿病及IGT患病率显著上升患病率显著上升 0.670.83.24.79.78.202468101212198019962007-2008 患病率患病率(%)IGT DM 中国糖尿病人群数量占据全球的中国糖尿病人群数量占据全球的1/3 2.5 3.2 3.2 4.8 9.7 11.0 0 2 4 6 8 10 12 1994 1996 2007-2008 Yang Wet al.N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.Chin J Epidemiol,1998,19(5):282-285.杨文英,Bull Med Res,2002,31(10):26-27.中国患者大血管及微血管并发症均较高中国患者大血管及微血管并发症均较高 中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报.2002,24:447-451.患病率患病率(%)0 10 20 30 40 50 60 70 高血压高血压 脑血管脑血管 心血管心血管 下肢动脉下肢动脉 视网膜视网膜 肾脏肾脏 神经神经 31.9%12.2%15.9%34.3%33.6%60.3%5.0%全国住院患者中慢性并发症及相关大血管病变的总患病率为全国住院患者中慢性并发症及相关大血管病变的总患病率为73.2%2010年年中国糖尿病防冶指南中国糖尿病防冶指南（讨论稿）（讨论稿）更新更新要点一览要点一览 中国糖尿病患病率中国糖尿病患病率 中国糖尿病诊断标准中国糖尿病诊断标准 糖尿病控制目标糖尿病控制目标 新型降糖药物在中国的上市新型降糖药物在中国的上市 降糖药物的选择及高血糖治疗流程降糖药物的选择及高血糖治疗流程 胰岛素起始治疗的选择胰岛素起始治疗的选择 手术治疗糖尿病手术治疗糖尿病 特殊人群的血糖控制特殊人群的血糖控制 抗血小板及下肢血管病变的治疗抗血小板及下肢血管病变的治疗 2010指南指南更新之一：更新之一：中国糖尿病患病率高达中国糖尿病患病率高达9.7%中国糖尿病人群数量占据全球的中国糖尿病人群数量占据全球的1/3 2008年的调查结果显示，在年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病患病率为患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达，而糖尿病前期的比例更高达15.5%每每4个中国成年人中就有个中国成年人中就有1个高血糖状态者个高血糖状态者 中国中国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育 2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿 新指南总结中国糖尿病流行特点新指南总结中国糖尿病流行特点 东方患者血糖异常分布以餐后高血糖为主东方患者血糖异常分布以餐后高血糖为主 37%45%18%FPG7.0&2h-PPG11.1FPG7.0&2h-PPG11.1FPG7.0&2h-PPG11.135%35%30%FPG7.0&2h-PPG11.1FPG7.0&2h-PPG11.1FPG7.0&2h-PPG11.1DECODE study DECODA study DECODA Study Group.Diabetologia 2000;43(12):1470-1475 东西患者血糖异常分布的差异东西患者血糖异常分布的差异 中国腹型肥胖患者比例低于美国中国腹型肥胖患者比例低于美国 USA data from Earl S et al.JAMA 2002；287：356-359.China data from Gu DF et al.Lancet 2005;365:1398405 腹型肥胖的比例腹型肥胖的比例()29.846.31.713.901020304050男女美国中国Criterion of abdominal obesity：腹型肥胖 -US M102cm F 88cm -China M 90cm F 80cm M F Torr ns JI.Diabetes Care.2004 Feb;27(2):354-361.东方人种东方人种细胞功能细胞功能低于西方人种低于西方人种 HOMA%75808590951001校正腹围及空腹血糖受损、甘油三酯、酒精摄入等因素校正腹围及空腹血糖受损、甘油三酯、酒精摄入等因素 P=0.0011 P=0.0025 Japanese Americans Chinese Americans Non-hispanic Whites Non-hispanic Whites 2010指南指南更新之二：更新之二：中国暂未将中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准列入糖尿病诊断标准 我国目前采用我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准年）糖尿病诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加 1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）或或 2)空腹血糖（空腹状态至少空腹血糖（空腹状态至少8 8小时没有进食热量）小时没有进食热量）或或 3)葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2小时血糖小时血糖 2.无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断 11.1（200）7.0（126）11.1（200）注：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT，只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：2小时血糖12.2mmol/L(220mg/dl)IGT：2小时8.9mmol/L(160mg/dl)且12.2mmol/L(220mg/dl)2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿 中国糖尿病的诊断标准中国糖尿病的诊断标准：HbA1c尚未采纳尚未采纳 2010年年ADA把把HbA1c6.5%作为糖尿病的作为糖尿病的首选首选诊断标准。诊断标准。HbA1c与中国人群视网膜病变相关的与中国人群视网膜病变相关的切点切点还没确定，还没确定，HbA1c本身也有本身也有缺陷缺陷：贫血，种族差异：贫血，种族差异 我国我国HbA1c测定的标准化程度不够，测定仪器和测定方法的测定的标准化程度不够，测定仪器和测定方法的 质量控制质量控制存在着明显的地区差异存在着明显的地区差异。2010指南指南更新之三：更新之三：糖尿病控制目标：糖尿病控制目标：HbA1c7.0%选定选定7.0%源于循证医学证据源于循证医学证据 与与IDF即将颁布的新指南保持一致即将颁布的新指南保持一致 多项大型循证医学研究（如多项大型循证医学研究（如UKPDS、DCCT等）证明，等）证明，HbA1c 降至降至7%能显著降低糖尿病微血管并发症发生率能显著降低糖尿病微血管并发症发生率，HbA1c进一步降低可能对微血管进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高 三项大型临床研究三项大型临床研究（VADT、ADVANCE和和ACCORD）表明，从死亡风险表明，从死亡风险考虑应选择较安全的考虑应选择较安全的HbA1c 范围范围 2010指南指南更新之三：更新之三：糖尿病控制目标：糖尿病控制目标：HbA1c7.0%2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿 目标值目标值 血糖（血糖（mmol/L）*空空 腹腹 3.97.2 mmol/l(70130 mg/dl)非空腹非空腹 10.0 mmol/l(180 mg/dl)HbA1c（%）7.0 血压（血压（mmHg）1.0(40mg/dl）女女 性性 1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病未合并冠心病 2.6（100mg/dl）合并合并冠心病冠心病 1.8(（70mg/dl）体重指数（体重指数（BMI，kg/m2）24 尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(mg/mmol)男男 性性 女女 性性 尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）7.0%作为作为T2DM启动或调整治疗方案的重要标准启动或调整治疗方案的重要标准 2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿 2010年年中国糖尿病防冶指南中国糖尿病防冶指南（讨论稿）（讨论稿）更新更新要点一览要点一览 中国糖尿病患病率中国糖尿病患病率 中国糖尿病诊断标准中国糖尿病诊断标准 糖尿病控制目标糖尿病控制目标 新型降糖药物在中国的上市新型降糖药物在中国的上市 降糖药物的选择及高血糖治疗流程降糖药物的选择及高血糖治疗流程 胰岛素起始治疗的选择胰岛素起始治疗的选择 手术治疗糖尿病手术治疗糖尿病 特殊人群的血糖控制特殊人群的血糖控制 抗血小板及下肢血管病变的治疗抗血小板及下肢血管病变的治疗 手术治疗手术治疗 对对肥胖肥胖2 2型糖尿病型糖尿病手术治疗具有良好的疗效，甚至超手术治疗具有良好的疗效，甚至超过了各种药物。过了各种药物。目前我国也已经开展这方面的治疗，增加这一章节的目前我国也已经开展这方面的治疗，增加这一章节的主要目的是在选择手术治疗时要考虑的问题，权衡利主要目的是在选择手术治疗时要考虑的问题，权衡利弊，掌握好适应症，避免手术扩大化。弊，掌握好适应症，避免手术扩大化。N2235 肥胖肥胖2 2型糖尿病型糖尿病手术治疗具有良好的疗效手术治疗具有良好的疗效 抗血小板治疗抗血小板治疗修改内容：修改内容：10年心血管风险年心血管风险10%的糖尿病患者，常规小剂量的糖尿病患者，常规小剂量（75150 mg/d）应用阿司匹林，）应用阿司匹林，10年心血管风险为年心血管风险为5%10%的患者，考虑应用小剂量的患者，考虑应用小剂量阿司匹林，阿司匹林，10年心血管风险为年心血管风险为5%的患者，不用小剂量阿司匹林。的患者，不用小剂量阿司匹林。关于特殊人群的血糖控制关于特殊人群的血糖控制 对对危重病人的血糖控制危重病人的血糖控制，新英格杂志发表的，新英格杂志发表的NICE-SUGAR研究研究是迄今为止最大规模，人群更广泛的前瞻性临床试验是迄今为止最大规模，人群更广泛的前瞻性临床试验。证明对危重病人血糖控制过严（血糖控制在证明对危重病人血糖控制过严（血糖控制