应激性心肌病2014.ppt

应激性心肌病应激性心肌病（Tako-Tsubo综合征）综合征）概述概述 应激性心肌病是指在无明显冠状动脉疾病应激性心肌病是指在无明显冠状动脉疾病的患者，由心理或体力应激引起的，以短的患者，由心理或体力应激引起的，以短暂性心尖及左心室中部无运动或运动减弱暂性心尖及左心室中部无运动或运动减弱为特点的心肌疾病，通常伴有心底部运动为特点的心肌疾病，通常伴有心底部运动代偿性增强。代偿性增强。临床表现为剧烈胸痛，心电图酷似急性心临床表现为剧烈胸痛，心电图酷似急性心肌梗死的改变，有心肌生物学标志物的升肌梗死的改变，有心肌生物学标志物的升高，冠状动脉造影正常。高，冠状动脉造影正常。1990年首次被日本学者年首次被日本学者Sato等报道并命名为等报道并命名为Tako-Tsubo(章鱼篓样章鱼篓样)心肌病；心肌病；因其发病早期特有的心尖部收缩功能障碍因其发病早期特有的心尖部收缩功能障碍,又又称为心尖球形综合征称为心尖球形综合征(Apical Ballooning Syndrome)；因该病发病前均有明显的应激史因该病发病前均有明显的应激史,且发病时病且发病时病人血浆儿茶酚胺等应激性物质水平明显增高人血浆儿茶酚胺等应激性物质水平明显增高,也将该病命名为应激性心肌病也将该病命名为应激性心肌病,目前更多的学目前更多的学者用此名。者用此名。2006年美国心脏病学会正式将其归为获得性年美国心脏病学会正式将其归为获得性心肌病的一种。心肌病的一种。主要内容主要内容 流行病学流行病学 病理生理学机制病理生理学机制 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断依据诊断依据 治疗治疗 预后预后 流行病学流行病学 在拟诊急性冠状动脉综合征在拟诊急性冠状动脉综合征(ACS)病人中所占比率介病人中所占比率介于于0.7%2.0%；常累及绝经期妇女，发病率约为男性的常累及绝经期妇女，发病率约为男性的69 倍；倍；相当一部分病人可找到明显的诱发因素相当一部分病人可找到明显的诱发因素;在日本、欧洲、南美多有报道，近年在我国亦有报道；在日本、欧洲、南美多有报道，近年在我国亦有报道；在世界范围内本病发病率不断增加，主要在于识别率在世界范围内本病发病率不断增加，主要在于识别率的增加，因心肌影像学的快速发展使得该病能被准确的增加，因心肌影像学的快速发展使得该病能被准确诊断。诊断。病理生理学机制病理生理学机制 迄今为止，应激性心肌病的病因和发病机制尚不清迄今为止，应激性心肌病的病因和发病机制尚不清楚楚 存在存在儿茶酚胺学说儿茶酚胺学说、微血管病变学说微血管病变学说、冠状动脉痉冠状动脉痉挛学说挛学说和和心肌炎症学说心肌炎症学说等等 大部分学者认为，突发的情绪应激导致高水平的儿大部分学者认为，突发的情绪应激导致高水平的儿茶酚胺可能是极为重要的机制。该病在绝经期妇女茶酚胺可能是极为重要的机制。该病在绝经期妇女中高发，提示女性激素在其中也起着重要作用。遗中高发，提示女性激素在其中也起着重要作用。遗传因素的作用不清，但有报道说多个病例显示具有传因素的作用不清，但有报道说多个病例显示具有相同基因的中年女性如姐妹俩可先后发病相同基因的中年女性如姐妹俩可先后发病 病生学机制病生学机制-儿茶酚胺毒性作用儿茶酚胺毒性作用 任何导致儿茶酚胺水平增高的疾病均可能引发应激任何导致儿茶酚胺水平增高的疾病均可能引发应激性心肌病，如蛛网膜下隙出血、脓毒血症、呼吸衰性心肌病，如蛛网膜下隙出血、脓毒血症、呼吸衰竭等，上述疾病可导致生理性应激状态引发该病。竭等，上述疾病可导致生理性应激状态引发该病。应激状态下交感神经过度兴奋应激状态下交感神经过度兴奋,在前降支旋段过长在前降支旋段过长的情况下的情况下,肾上腺素受体的激活更容易引起心尖部肾上腺素受体的激活更容易引起心尖部心肌的暂时性缺血心肌的暂时性缺血,而心底部由于有多支冠脉供血而心底部由于有多支冠脉供血表现为心肌收缩力增强。表现为心肌收缩力增强。缺血引起心脏交感神经进一步兴奋缺血引起心脏交感神经进一步兴奋,释放大量去甲释放大量去甲肾上腺素肾上腺素,当超过机体的降解能力时当超过机体的降解能力时,便消耗线粒体便消耗线粒体内高能磷酸键的储备内高能磷酸键的储备,同时减弱肌球蛋白三磷酸腺同时减弱肌球蛋白三磷酸腺苷酶的活性苷酶的活性,从而影响心肌的收缩力。从而影响心肌的收缩力。病生学机制病生学机制-儿茶酚胺毒性作用儿茶酚胺毒性作用 已有充分证据表明，在应激性心肌病的发病已有充分证据表明，在应激性心肌病的发病环节中，儿茶酚胺起着重要作用，但后者是环节中，儿茶酚胺起着重要作用，但后者是作为疾病的病因还是结果尚不清楚。应激导作为疾病的病因还是结果尚不清楚。应激导致的儿茶酚胺分泌紊乱，且心肌的交感神经致的儿茶酚胺分泌紊乱，且心肌的交感神经分布情况可通过分布情况可通过SPECT(Single Photon SPECT(Single Photon Emission Computed Tomography)Emission Computed Tomography)进行判断。进行判断。应激性心肌病患者心尖部交感神经功能不良应激性心肌病患者心尖部交感神经功能不良包括失活和功能亢进，并在随后的数月内逐包括失活和功能亢进，并在随后的数月内逐渐改善渐改善。病生学机制病生学机制-小血管痉挛和微血管功能障碍小血管痉挛和微血管功能障碍 有研究显示，精神压力可导致冠状动脉痉挛，情绪应激可有研究显示，精神压力可导致冠状动脉痉挛，情绪应激可作为启动因子导致应激性心肌病。作为启动因子导致应激性心肌病。Kurisu等研究发现等研究发现1例患例患者存在弥漫性多支血管痉挛现象，日本患者中，导管室进者存在弥漫性多支血管痉挛现象，日本患者中，导管室进行激发试验可见高达行激发试验可见高达1 5的患者出现冠状动脉痉挛。的患者出现冠状动脉痉挛。Elesber等评估了心肌的灌注情况发现，应激性心肌病患者等评估了心肌的灌注情况发现，应激性心肌病患者其左室室壁存在多处灌注不良，其不良程度与心肌损伤程其左室室壁存在多处灌注不良，其不良程度与心肌损伤程度相关。度相关。Kurisu据此提出微血管功能障碍可引发该病的心据此提出微血管功能障碍可引发该病的心肌缺血，并在左室心尖部球型扩张部位出现的微血管功能肌缺血，并在左室心尖部球型扩张部位出现的微血管功能障碍可能与心肌细胞内线粒体的障碍可能与心肌细胞内线粒体的p氧化能力减低导致的脂氧化能力减低导致的脂肪酸代谢异常有关。肪酸代谢异常有关。病生学机制病生学机制-小血管痉挛和微血管功能障碍小血管痉挛和微血管功能障碍 尽管微血管缺血理论引起了较多学者的关注，但是迄尽管微血管缺血理论引起了较多学者的关注，但是迄今在采用多普勒导丝测量或是超声造影技术均未能证今在采用多普勒导丝测量或是超声造影技术均未能证实该学说的正确性。目前推测继发于心理或是药物应实该学说的正确性。目前推测继发于心理或是药物应激过程所导致的交感神经过度兴奋可能是其重要的病激过程所导致的交感神经过度兴奋可能是其重要的病理生理基础。理生理基础。病生学机制病生学机制-动脉粥样斑块破裂动脉粥样斑块破裂 应激导致冠状动脉小血管收缩和全身血压升高应激导致冠状动脉小血管收缩和全身血压升高，可诱发罪犯血管上的斑块破裂，继发血栓形，可诱发罪犯血管上的斑块破裂，继发血栓形成，随后血栓自溶，早期即出现血管再通，但成，随后血栓自溶，早期即出现血管再通，但体内仍存在心肌损伤和微量心肌酶的释放体内仍存在心肌损伤和微量心肌酶的释放 斑块形成及破裂 病生学机制病生学机制-心肌炎心肌炎 心肌炎也是假定的学说之一，但缺乏组织学的证据支心肌炎也是假定的学说之一，但缺乏组织学的证据支持持。在心肌组织切片上可见轻度的心肌纤维化和局限性的在心肌组织切片上可见轻度的心肌纤维化和局限性的单核细胞浸润。心肌炎与情绪应激的发生如此恰巧的单核细胞浸润。心肌炎与情绪应激的发生如此恰巧的同时出现，很多学者认为不太可能。急性淋巴细胞性同时出现，很多学者认为不太可能。急性淋巴细胞性心肌炎的临床表现也酷似急性心肌梗死，其心电图表心肌炎的临床表现也酷似急性心肌梗死，其心电图表现超出了单支冠状动脉供血区域，即使明显的室壁运现超出了单支冠状动脉供血区域，即使明显的室壁运动异常但是恢复迅速，反映心肌坏死的心脏标志物轻动异常但是恢复迅速，反映心肌坏死的心脏标志物轻至中度升高，但并未发现心尖部的球形扩张。此外，至中度升高，但并未发现心尖部的球形扩张。此外，即使少数患者施行了心内膜组织活检，均未能从组织即使少数患者施行了心内膜组织活检，均未能从组织病理学角度发现心肌炎的证据病理学角度发现心肌炎的证据 病生学机制病生学机制-肾上腺素能受体高敏肾上腺素能受体高敏 肾上腺素能受体高敏也是可能源之一，如肾上腺素能受体高敏也是可能源之一，如果在心尖部存在高密度高活性的肾上腺素果在心尖部存在高密度高活性的肾上腺素受体，在应激时局部心肌可出现剧烈反应，受体，在应激时局部心肌可出现剧烈反应，这可能是易感人群发病的机制。这可能是易感人群发病的机制。PET通过通过检查脱氧葡萄糖再摄取检查脱氧葡萄糖再摄取(18-F1uorine Fluorodeoxy Licose，FDG)可显示室壁运可显示室壁运动异常和充盈缺损区域，这可能为肾上腺动异常和充盈缺损区域，这可能为肾上腺素受体失活区素受体失活区 病生学机制病生学机制-雌激素水平减低雌激素水平减低 在在14项关于应激性心肌病的研究中，绝经期妇女占项关于应激性心肌病的研究中，绝经期妇女占88.85，平均年龄，平均年龄5877岁。在动物研究中发现由应岁。在动物研究中发现由应激导致的高雌二醇水平可引发左室功能障碍。雌激素激导致的高雌二醇水平可引发左室功能障碍。雌激素通过抑制交感神经活性导致微血管功能不良，此外，通过抑制交感神经活性导致微血管功能不良，此外，雌激素还可以降低冠状动脉内皮系统的一氧化氮生成，雌激素还可以降低冠状动脉内皮系统的一氧化氮生成，影响微血管的反应能力。雌激素水平下降使绝经期妇影响微血管的反应能力。雌激素水平下降使绝经期妇女的心脏对儿茶酚胺的敏感性过度增强，从而产生一女的心脏对儿茶酚胺的敏感性过度增强，从而产生一系列儿茶酚胺介导的心肌毒性作用，但也有学者反对系列儿茶酚胺介导的心肌毒性作用，但也有学者反对这种说法。总之，雌激素水平下降在应激性心肌病的这种说法。总之，雌激素水平下降在应激性心肌病的发病中起着重要作用，可能是发病的环节之一。发病中起着重要作用，可能是发病的环节之一。病生学机制病生学机制 应激性心肌病不同的发病理论之间可能并不矛应激性心肌病不同的发病理论之间可能并不矛盾，应激所导致的交感神经活性增强引起大量盾，应激所导致的交感神经活性增强引起大量儿茶酚胺的快速释放，造成心肌毒性、多发的儿茶酚胺的快速释放，造成心肌毒性、多发的冠状动脉小血管痉挛和微血管功能障碍。儿茶冠状动脉小血管痉挛和微血管功能障碍。儿茶酚胺强烈的缩血管作用可导致动脉粥样斑块破酚胺强烈的缩血管作用可导致动脉粥样斑块破裂，引发急性心肌缺血。雌激素具有保护血管裂，引发急性心肌缺血。雌激素具有保护血管免受儿茶酚胺冲击损伤的作用，当绝经期雌激免受儿茶酚胺冲击损伤的作用，当绝经期雌激素减少时，就可能造成绝经期妇女发病率增高。素减少时，就可能造成绝经期妇女发病率增高。临床表现临床表现 精神应激后出现类似急性冠脉综合征的剧烈胸痛、精神应激后出现类似急性冠脉综合征的剧烈胸痛、呼吸困难、晕厥等，也可表现为背部疼痛、心悸、呼吸困难、晕厥等，也可表现为背部疼痛、心悸、恶心、呕吐等；恶心、呕吐等；急性阶段可出现急性肺水肿、心源性休克、呼吸急性阶段可出现急性肺水肿、心源性休克、呼吸衰竭、心律失常、高度心室反应、左室血栓形成衰竭、心律失常、高度心室反应、左室血栓形成的同时可有频繁的短暂性脑缺血发作、脑梗死或的同时可有频繁的短暂性脑缺血发作、脑梗死或肾脏梗死肾脏梗死,而且可有致命性的左室破裂；而且可有致命性的左室破裂；部分病人可出现二、三尖瓣关闭不全部分病人可出现二、三尖瓣关闭不全,多为轻、中多为轻、中度度 实验室检查实验室检查-心