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度洛西汀治疗案例分享度洛西汀治疗案例分享 芜湖四院 万承龙 抑郁症是全球残疾主要病因之一抑郁症是全球残疾主要病因之一 排名排名 1990 2020(估计估计)1 下呼吸道感染下呼吸道感染 缺血性心脏病缺血性心脏病 2 围产期疾病围产期疾病 抑郁症抑郁症 3 HIV/AIDS 道路交通事故道路交通事故 4 抑郁症抑郁症 脑血管疾病脑血管疾病 5 腹泻性疾病腹泻性疾病 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 Adapted from:Murray CJ,Lopez AD.Science 1996;274:740-743.关注抑郁症关注抑郁症 抑郁症是心灵的感冒 出现持续的忧愁与烦恼，应尽快寻求帮助 轻型抑郁时，可以靠心理疏导、换环境、运动等方式调节。重度抑郁时，必须依靠药物 现有的药物可以安全有效地改善症状 抑郁症抑郁症 心理治疗抑郁症必不可少 了解疾病性质，减少心理负担 纠正负性认知，建立积极心态 学会自我减压，客观面对挫折 培养兴趣爱好，适当扩大交往 抗抑郁药：抗抑郁药：新药层出不穷 安全性更高，服用简便，价格更贵 起效时间2周左右 维持治疗 首次发作：半年-1年 反复发作：维持时间更长 抑郁症抑郁症 长期以来人们认为 抑郁症是一种功能性疾病,但近年来随着神经影像学的发展,学者们发现,抑郁症还能导致大脑结构的改变,如重度抑郁症患者的 海马体积与正常人相比明显萎缩。抑郁症患者可出现情绪和躯体症状抑郁症患者可出现情绪和躯体症状 S 悲伤悲伤()情绪情绪 I 兴趣兴趣()情绪情绪 G 罪恶感罪恶感()情绪情绪 E 精力精力()躯体躯体 C 注意力注意力()躯体躯体 A 食欲食欲(or)躯体躯体 P 精神运动精神运动(or)躯体躯体 S S 睡眠睡眠(or)自杀自杀()躯体躯体 情绪情绪 症状必须持续至少症状必须持续至少 2 周周:American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition,Text Revision(DSM-IV-TR).Washington,DC:American Psychiatric Association;2000:356.抑郁症的治疗抑郁症的治疗 对医生的信任对医生的信任 对治疗必要性的认识对治疗必要性的认识 选择的药物选择的药物 Demyttenaere,1997 Fawcett,1995 选用药物：疗效疗效 良好的耐受性良好的耐受性-安全性安全性 用方便用方便 起效时间起效时间 (越快越好越快越好)经济经济 Bupropion 奈发唑酮奈发唑酮 米氮平米氮平 文拉法辛 度洛西汀度洛西汀 氟西汀氟西汀 舍曲林舍曲林 帕罗西汀帕罗西汀 氟伏沙明氟伏沙明 西酞普兰西酞普兰 Phenelzine Isocarboxazid Tranylcypromine 苯环丙胺苯环丙胺 氯丙咪嗪氯丙咪嗪 去甲替林去甲替林 阿米替林阿米替林 去甲咪嗪去甲咪嗪 1950s 1960s 1970s 1980s 1990s 麦普替林麦普替林 阿莫沙平阿莫沙平 丙咪嗪丙咪嗪 广谱抗抑郁药广谱抗抑郁药（多受体作用）（多受体作用）选择性的抗抑郁药选择性的抗抑郁药（单一受体作用）（单一受体作用）对多种单胺类靶目标有效对多种单胺类靶目标有效的新药的新药 抗抑郁药的演变抗抑郁药的演变:发展的趋势发展的趋势 Lieberman JA.J Clin Psychiatry.2003;5(suppl 7):6-10.抑郁症抑郁症 综合医院对抑郁症的诊治情况综合医院对抑郁症的诊治情况 令人担心令人担心,因为抑郁症患者伴有很多躯体症状因为抑郁症患者伴有很多躯体症状,妨碍了临床医师对抑郁症妨碍了临床医师对抑郁症 快速正确地诊断快速正确地诊断,也使患者获得临床治愈更为困难。也使患者获得临床治愈更为困难。抑郁症抑郁症 目前抑郁症的治疗目标是 临床治愈临床治愈,双递质再摄取抑制剂双递质再摄取抑制剂 能显著改善抑郁症患者的情绪和躯体症状,可以帮助同时存在身心痛苦的抑郁症患者获得更好的预后,应给予重视。Adapted from:Kroenke K,et al.Arch Fam Med 1994;3:774-779.躯体症状越多，抑郁症的可能性越大躯体症状越多，抑郁症的可能性越大 常见躯体症状有虚脱、月经紊乱、头痛、胸痛、头晕、心悸、性功能紊乱、胃肠道症状(恶心、呕吐、排气或消化不良、便秘、腹泻)、腹痛、呼吸困难、疲乏、失眠、关节或肢体疼痛、背痛.60%44%23%12%2%0 20 40 60 80 0-1 2-3 4-5 6-8 9+伴抑郁的基层医疗患者的伴抑郁的基层医疗患者的%躯体症状的数量躯体症状的数量(N=1000)案例分享案例分享1 2003.3.292003.3.29首诊首诊 邵某邵某 男男 2929岁岁 个体个体 主诉主诉:失眠失眠,全身不适两月全身不适两月,近一周有轻生念头近一周有轻生念头.两个月前因家庭矛盾激化而出现失眠两个月前因家庭矛盾激化而出现失眠,表现为入睡困难表现为入睡困难,甚至整夜不睡甚至整夜不睡.并出现胃肠不适并出现胃肠不适,肢体疼痛肢体疼痛,常独自发呆常独自发呆,反应迟钝反应迟钝,曾去内科检查曾去内科检查,未发现异常体征未发现异常体征,仅作一般输液处理仅作一般输液处理.病情渐加重病情渐加重,近来常诉自己没用近来常诉自己没用,出现轻生念头一周出现轻生念头一周.诊断诊断:抑郁症抑郁症(CCMD3 32.2;F 32.1)(CCMD3 32.2;F 32.1)治疗治疗:舍曲林舍曲林5050阿普唑伦阿普唑伦 一月后症状缓解自行停药一月后症状缓解自行停药 案例分享案例分享1 两月后再次复发 主要症状:兴趣下降,情绪低落,压抑伴各种不适的躯体主诉 自称:就象一个人在荒漠中那样无助,无望和无价值.内心有一种说不出的凄惨感,并出现自责,自罪和轻生念头.诊断:复发性抑郁症(CCMD3 32.4;F 33)案例分享案例分享1 治疗:舍曲林50mg/50mg/日日阿普唑伦0.4mg/0.4mg/日日 用药六周效果不显,要求更换治疗.自此反复多次发作自此反复多次发作 使用多种药物使用多种药物:米氮平米氮平 阿米替林阿米替林 帕罗西汀帕罗西汀 氟西汀氟西汀 西酞普南西酞普南 丁螺环酮丁螺环酮 文拉法辛文拉法辛 艾思唑伦艾思唑伦 氯硝西泮等氯硝西泮等,疗效均不理想疗效均不理想.案例分享案例分享1 2007.7.2007.7.度洛西汀度洛西汀(欣百达欣百达)60mg/)60mg/日日 一周后病情缓解一周后病情缓解,两周后心境障碍解除两周后心境障碍解除 患者欣喜若狂患者欣喜若狂 中途出现的小插曲中途出现的小插曲:换药换药 目前剂量目前剂量:30mg/30mg/日日 自此一直使用度洛西汀到今天病情稳定自此一直使用度洛西汀到今天病情稳定,正常生活正常生活 案例分享案例分享2 2006.3.292006.3.29首诊首诊 花某花某 男男 2424岁岁 厨师厨师 主诉主诉:胸闷胸闷,紧张伴濒死感半年紧张伴濒死感半年 半年前不明原因出现情绪不安半年前不明原因出现情绪不安,焦虑焦虑,胸闷胸闷,全身不适全身不适.常出现心慌常出现心慌,心跳加快伴大祸临头濒死感心跳加快伴大祸临头濒死感,因而紧张因而紧张,恐惧恐惧,行为失控行为失控,以头撞墙以头撞墙,试图试图一死了之一死了之.案例分享案例分享2 发作突然出现发作突然出现,迅速达到高峰迅速达到高峰,常难以忍受常难以忍受又无法解脱而倍感痛苦又无法解脱而倍感痛苦 发作时意识清晰发作时意识清晰,事后能回忆事后能回忆.每周至少发每周至少发作一次作一次.在多家医院诊治在多家医院诊治,各项躯体检查指标均正常各项躯体检查指标均正常而前来我院而前来我院.诊断诊断:惊恐障碍惊恐障碍(CCMD3 43.21;F41.0)(CCMD3 43.21;F41.0)案例分享案例分享2 治疗治疗:06.3.29_08.6.17:06.3.29_08.6.17 心理心理:疏导疏导 生物反馈生物反馈 认知认知 药物药物:舒必利舒必利 阿米替林阿米替林 帕罗西汀帕罗西汀 氟西汀氟西汀 西酞普南西酞普南 丁螺环酮丁螺环酮 艾思西酞普南艾思西酞普南 丙戊酸钠丙戊酸钠 艾思唑伦等艾思唑伦等,疗效不理想疗效不理想.案例分享案例分享2 08.6.1808.6.18换药换药 度洛西汀度洛西汀(欣百达欣百达)60mg/)60mg/日日 合并丙戊酸钠合并丙戊酸钠 0.8/0.8/日日;心得安心得安10mg310mg3次次/日日 一周后病人电话一周后病人电话:一直维持到今天为止一直维持到今天为止 已停用心得安已停用心得安;丙戊酸钠改为丙戊酸钠改为 0.4/0.4/日日 其间父亲病重住院其间父亲病重住院,未见发作未见发作.目前每周服药目前每周服药5 5天天,患者感觉良好患者感觉良好,正常生活正常生活 工作工作,案例分享案例分享3 心境恶劣心境恶劣 案例分享案例分享4 贪食症贪食症 案例分享案例分享5 恐艾症 案例分享案例分享5 信息信息1 今天晚上发生了一件让我恐惧的事今天晚上发生了一件让我恐惧的事,我去洗手我去洗手,关水龙头后关水龙头后湿手未揩干就去解小便湿手未揩干就去解小便,于是又怀疑水龙头上是否有哪个于是又怀疑水龙头上是否有哪个艾滋病同学的血液被我沾到手上艾滋病同学的血液被我沾到手上,又在小便时候沾到生殖又在小便时候沾到生殖器上器上.,现在大宿舍十个男生现在大宿舍十个男生,我已经怀疑有五个人有艾滋我已经怀疑有五个人有艾滋病了病了.一个人是因为他偶尔会出去嫖娼一个人是因为他偶尔会出去嫖娼,一个人是因为他喜一个人是因为他喜欢去公共澡堂洗澡欢去公共澡堂洗澡.两个人是因为他们以前交过几个女朋两个人是因为他们以前交过几个女朋友友,还有一个人是因为他长的像同性恋还有一个人是因为他长的像同性恋.这五个人是我重点这五个人是我重点防范对象防范对象.每天我要防范他们皮肤会不回碰到我每天我要防范他们皮肤会不回碰到我,还有他们还有他们碰过我的东西我再碰要用牙膏擦洗碰过我的东西我再碰要用牙膏擦洗.我离开时候必需留意我离开时候必需留意他们会不会喝我水他们会不会喝我水是不是很好笑是不是很好笑.我这哪里是生活我这哪里是生活,每天就像总统那样随时警惕人家有没有害我每天就像总统那样随时警惕人家有没有害我,没办法了没办法了.案例分享案例分享5 信息信息2 你不知道我这几天心理压力有多大你不知道我这几天心理压力有多大本来考试背本来考试背的东西就很多的东西就很多,我还天天烦心那事我还天天烦心那事,今天考了三门今天考了三门,考完我洗个澡准备休息考完我洗个澡准备休息,不知道怎么发现胳膊下面不知道怎么发现胳膊下面有一块破的有一块破的.我又开始紧张了我又开始紧张了本来考试就很累本来考试就很累了了,还不断紧张身体上破的还不断紧张身体上破的.我觉得精神快崩溃我觉得精神快崩溃了了总不能天天穿盔甲过日子吧总不能天天穿盔甲过日子吧.同学们在宿舍同学们在宿舍都穿条裤头打个赤膊都穿条裤头打个赤膊,就我穿个短袖长裤就我穿个短袖长裤.这样都这样都不行不行,露出的胳膊不知道怎么还有个针眼那么大的露出的胳膊不知道怎么还有个针眼那么大的破的地方破的地方.我好累好累我好累好累,快崩溃了我的精神快崩溃了我的精神.我我好痛苦好痛苦,我想哭我想哭 案例分享案例分享5 恐艾症恐艾症 恐艾症也叫艾滋病恐惧症，患者怀疑自己感染了恐艾症也叫艾滋病恐惧症，患者怀疑自己感染了艾滋病病毒，或者非常害怕感染艾滋病并有洁癖艾滋病病毒，或者非常害怕感染艾滋病并有洁癖等等强迫症强迫症表现，表现出精神抑郁、情绪变化多端、表现，表现出精神抑郁、情绪变化多端、严重失眠、对周围事物淡漠、体重下降和周身不严重失眠、对周围事物淡漠、体重下降和周身不适等反应，人因长期的精神紧张，心理压力过大，适等反应，人因长期的精神紧张，心理压力过大，会产生植物神经功能紊乱会产生植物神经功能紊乱 因而就会发生因植物神因而就会发生因植物神经功能紊乱产生的一系列症状。经功能