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应激相关障碍 红河州第二人民医院精神二科 汤士林 2017年5月10日 风和日丽风和日丽 的世界的世界 莫斯科人质事件莫斯科人质事件 200200余人质死亡余人质死亡 空难空难 唐山大地震唐山大地震 伤亡伤亡16万,重残万,重残24万万 9.119.11 War SARS【案例案例1】陈某,女,陈某,女,14岁,在校初中岁,在校初中学生。在被同学欧打后出现精神异常,反学生。在被同学欧打后出现精神异常,反复出现与被殴打有关的恶梦和幻觉,过分复出现与被殴打有关的恶梦和幻觉,过分地担惊受怕,并有持续的回避(不敢去学地担惊受怕,并有持续的回避(不敢去学校),精神紧张抑郁。校),精神紧张抑郁。人身损害赔偿案。人身损害赔偿案。分析:陈某在被同学打后出现精神异常,反复出分析:陈某在被同学打后出现精神异常,反复出现与被殴打有关的恶梦和幻觉,过分地担惊受怕,现与被殴打有关的恶梦和幻觉,过分地担惊受怕,并有持续的回避(不敢去学校),精神紧张抑郁。并有持续的回避(不敢去学校),精神紧张抑郁。符合创伤后应激障碍的诊断,符合创伤后应激障碍的诊断,其发病与被人殴打其发病与被人殴打事件有关,打人同学监护人承担主要责任。事件有关,打人同学监护人承担主要责任。定义:定义:应激相关障碍应激相关障碍 是一组主要由心理、社会(环境)因素引起是一组主要由心理、社会(环境)因素引起异常心理反应,导致的精神障碍。异常心理反应,导致的精神障碍。病程与精神创伤的严重程度相应,在应激源病程与精神创伤的严重程度相应,在应激源或困难处境消除后,症状持续时间一般不超或困难处境消除后,症状持续时间一般不超过过6个月。预后良好,长期病程,也总以痊愈个月。预后良好,长期病程,也总以痊愈告终。告终。病因机制:病因机制:直接病因:直接病因:剧烈精神创伤或异乎寻常生活剧烈精神创伤或异乎寻常生活事件、持续困难处境事件、持续困难处境 文化背景:文化背景:个人的社会文化背景个人的社会文化背景 人格特点:人格特点:教育程度、智力水平,以及生教育程度、智力水平,以及生活态度和信念等活态度和信念等 排除:排除:癔症、神经症、心理因素所致生理癔症、神经症、心理因素所致生理障碍,及各种非心因性精神病性障碍。障碍,及各种非心因性精神病性障碍。精神应激的一般反应特点 心理反应(焦虑、抑郁)躯体反应(交感或副交感)心理应付方式(有意识的)和防御机制(无意识的)求助、解决问题、适应或面对现实、发泄或倾诉、回避、接受或推卸责任;过度使用成瘾物质、攻击、自伤或自杀等 压抑、退行、否认、投射、反相形成、合理化、升华、置换、认同等 分 类 CCMD-3、ICD-10、DSM-将其分为三大类 急性应激障碍(ASD)创伤后应激障碍(PTSD)适应障碍 急性应激障碍(ASD)1定义 是指以急剧、严重的精神打击作为直接原因,患者在受刺激之后数分钟至数小时出现的短暂 的精神障碍。急性应激障碍急性应激障碍 直接原因直接原因急剧、严重的精神打击急剧、严重的精神打击 起病起病受刺后若干分钟至若干小时受刺后若干分钟至若干小时 表现表现强烈恐惧体验的精神运动性兴奋、强烈恐惧体验的精神运动性兴奋、精神运动性抑制,如反应性木僵,或轻度精神运动性抑制,如反应性木僵,或轻度意识模糊。意识模糊。预后预后应激源消除,症状历时短暂,持续应激源消除,症状历时短暂,持续数小时至数小时至1周,通常在周,通常在1月内缓解。月内缓解。精神运动性兴奋精神运动性兴奋 表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋,表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋,行为有一定的盲目性行为有一定的盲目性,患者激越、喊叫、过患者激越、喊叫、过度乱动或情感爆发,话多,内容常常涉及心度乱动或情感爆发,话多,内容常常涉及心理刺激因素与个人经历。理刺激因素与个人经历。精神运动性抑制精神运动性抑制 部分病人可以表现为精神运动性抑制,患部分病人可以表现为精神运动性抑制,患者情感迟钝,麻木,行为退缩,少言少语,者情感迟钝,麻木,行为退缩,少言少语,甚至木僵甚至木僵 :表现为表情呆滞,处于茫然状:表现为表情呆滞,处于茫然状态,继而不动不语,呆若木鸡,对外界刺激态,继而不动不语,呆若木鸡,对外界刺激无相应反应,呈木僵状态,称为心因性木僵。无相应反应,呈木僵状态,称为心因性木僵。其他:其他:意识障碍、片段的精神病性症状意识障碍、片段的精神病性症状 意识朦胧状态,可出现定向障碍,对周围事意识朦胧状态,可出现定向障碍,对周围事 物不能清晰感知,自言自语,内容零乱,表情紧物不能清晰感知,自言自语,内容零乱,表情紧 张、恐怖,动作杂乱、无目的,或躁动不安、冲张、恐怖,动作杂乱、无目的,或躁动不安、冲 动毁物。事后不能全部回忆,称为心因性意识模动毁物。事后不能全部回忆,称为心因性意识模 糊状态。糊状态。诊断标准(ICD-10)1.症状标准:发病前突然遭受异乎寻常的应激症状标准:发病前突然遭受异乎寻常的应激性生活事件,而无其它精神障碍的影响性生活事件,而无其它精神障碍的影响,至少至少有下列一项有下列一项:(1)有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋,行为有行为有一定的盲目性。一定的盲目性。(2)有情感迟钝的精神运动性抑制)有情感迟钝的精神运动性抑制(如反应性如反应性木僵木僵),可有轻度的意识障碍。可有轻度的意识障碍。2.2.严重度标准:社会功能严重受损。严重度标准:社会功能严重受损。3.3.病程标准:受刺激后数分钟至数小时发病病程标准:受刺激后数分钟至数小时发病,一般一般 持续数小时至一周,通常在一月内缓解。持续数小时至一周,通常在一月内缓解。4.4.排除标准:排除癔症、器质性精神障碍、精神分排除标准:排除癔症、器质性精神障碍、精神分 裂症、心境障碍。裂症、心境障碍。治 疗 1、心理治疗(重要意义)2、药物治疗(对症治疗)3、环境治疗 紧急事件应激晤谈(CISD)及时、就近、简洁、紧扣重点 应激人群的紧急干预应激人群的紧急干预 心理治疗心理治疗 时间:时间:2424至至4848小时之内是最理想的干预时间小时之内是最理想的干预时间 6 6周之后效果甚微周之后效果甚微 地点:地点:帮助患者尽快脱离应激源,改变与创伤有关的生帮助患者尽快脱离应激源,改变与创伤有关的生活环境。活环境。CISD 心理治疗分三部分心理治疗分三部分:情感渲泄情感渲泄 治疗师的支持和安慰治疗师的支持和安慰 调动资源调动资源 有三种晤谈种类:现场或临近现场的晤谈 非正式减压 正式CISD 晤谈种类 治疗师的角色是观察员/顾问,观察急性反应的发生、发展过程 花时间与创伤者呆在一起,允许其渲泄情绪、出现情绪反应 评估参与者的心理健康状况,提供鼓励,并建议哪个组或个人需要休息 现场或临近现场的晤谈 晤谈种类 通常在紧急事件后数小时进行 经常无领头人或精神卫生专业人员 可由参与的个人自发进行 非正式减压 正式 CISD 正式的CISD通常由合格的精神卫生专业人员指导 在事件后24至48小时进行 治疗师对群体动力学必须有全面的了解 治疗师必须对应激反应综合征有很好的理解 不在第一个24小时内进行 对灾难现场的所有人必须强制进行正式的CISD CISD的阶段 阶段1 -导入期 治疗师的自我介绍 描述CISD过程中的规则 小心解释隐私问题 CISD的阶段 阶段2 -事实期 请参与者描述一些有关自己、事件及其在紧急事件中所进行的活动的情况 询问参与者在处理紧急事件的过程中身处何处,所听、所见、所闻及所做 每人都要轮到,使整个事件重现眼前 CISD的阶段 阶段3 -感受期 询问与感受有关的问题*发生紧急事件时你有何感受?*你现在有何感受?*在你过去的生活中,有过类似的感受吗?CISD的阶段 阶段4 -症状期 参与者描述其自己的应激反应综合征的表现。询问参与者在紧急事件过程中体验了什么不同寻常的事情。你现在正体验什么不同寻常的事情?自从紧急事件发生之后,你的生活发生改变了吗?请参与者讨论其经历正导致其家庭、工作或生活发生什么变化。CISD的阶段 阶段5 -辅导期 治疗师介绍应激反应综合征 强调这是对紧急事件的正常反应 CISD的阶段 阶段6 -再入期 拾遗收尾 回答问题 最后安抚 制订未来行动计划 小结,告诉参与者更多资源信息 CISD 心理治疗的时程的时程 全程需全程需35小时小时 随访随访:紧急事件后数周或数月进行紧急事件后数周或数月进行 【典型病例典型病例】女,女,2626,晚,与男友在江边树下约会,突出现两持刀歹徒抢劫。病人当,晚,与男友在江边树下约会,突出现两持刀歹徒抢劫。病人当时大声呼救,男友奋力搏斗,手臂被砍一刀,鲜血直流。歹徒抢劫未成,时大声呼救,男友奋力搏斗,手臂被砍一刀,鲜血直流。歹徒抢劫未成,落慌而逃。当晚,病人即出现恐惧不安,兴奋躁动,表情迷惘,行为冲落慌而逃。当晚,病人即出现恐惧不安,兴奋躁动,表情迷惘,行为冲动,踢打闻讯赶来的家人和警察,被强行送入某医院急诊室,行镇静治动,踢打闻讯赶来的家人和警察,被强行送入某医院急诊室,行镇静治疗。病人只睡了约疗。病人只睡了约2 2小时后醒来,仍表现恐惧不安,起坐不宁,后转入小时后醒来,仍表现恐惧不安,起坐不宁,后转入病房。病人对发生的经过不能完全回忆,只知道有一高一矮两个男人持病房。病人对发生的经过不能完全回忆,只知道有一高一矮两个男人持刀抢劫一事,回想起来仍心有余悸。经一周治疗,情绪行为恢复正常,刀抢劫一事,回想起来仍心有余悸。经一周治疗,情绪行为恢复正常,但诉再不敢晚间外出。但诉再不敢晚间外出。创伤后应激障碍(PTSD)定义:是由于受到异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤,导致延迟出现(数日至半年内)和长期持续的精神障碍。流行病学流行病学 社区调查居民终生患病率社区调查居民终生患病率1 1-4%4%高危人群患病率高达高危人群患病率高达3 3-58%58%(战后复员军人,天灾人祸中的幸存者)(战后复员军人,天灾人祸中的幸存者)女性较男性发病率高女性较男性发病率高 PTSD流行病学研究 1987年研究发现,美国的越南战争退伍老兵中,终生患病率男性为31,女性为27,男性和女性的时点患病率分别为15.2%和8.5%;Madakasia 等人对自然灾害后的PTSD进行了研究,结果发现不同灾害后的PTSD的患病率均超过30;美国Kessler的研究表明,社区中有36.7%-81.3%的人有过暴露于创伤性事件的经历,PTSD的终生患病率男性为5,女性为10.4%,总体为7.8%;Blanchard Blanchard 的研究发现,交通事故与的研究发现,交通事故与PTSDPTSD密切相关:密切相关:46%46%的的交通意外受害者符合急性应激障碍的诊断条件。交通意外受害者符合急性应激障碍的诊断条件。20%20%的的交通意外受害者会有交通意外受害者会有PTSDPTSD的症状,但没有达到诊断标的症状,但没有达到诊断标准。准。11.6%11.6%因为交通意外受害的年轻人(因为交通意外受害的年轻人(2121到到3030岁)会患上岁)会患上PTSDPTSD。PTSD流行病学研究 国内 张本等调查了唐山大地震所致孤儿,23出现PTSD;(中华精神科杂志,2002,33:111114)张本等用CCMD-II-R调查了经历过唐山大地震的1813人,现患率为9.4;(中华精神科杂志,1999,32:106108)刘光雄等调查了车祸事件后的人群,结果发现有40.7%的人符合急性应激障碍的诊断,38.3%符合PTSD的诊断;(中国心理卫生杂志,2002,16:1820)创伤性事件创伤性事件 易感素质易感素质 创伤后因素创伤后因素 PTSD发生机制发生机制 1.1.异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤-是是PTSDPTSD的必要条件的必要条件 事件的性质主要是天灾人祸(事件的性质主要是天灾人祸(战争、虐待、强战争、虐待、强奸、暴力事件、绑架、重大交通事故)奸、暴力事件、绑架、重大交通事故)2.易感因素易感因素 种群 Norris调查了1000名成人,暴露于创伤性事件的白人多于黑人,年轻人的PTSD患