应激相关障碍.ppt

【案例案例1】陈某，女，陈某，女，14岁，在校初中岁，在校初中学生。人身损害赔偿案。学生。人身损害赔偿案。分析：在被打后出现精神异常，反复出现分析：在被打后出现精神异常，反复出现与被殴打有关的恶梦和幻觉，过分地担惊与被殴打有关的恶梦和幻觉，过分地担惊受怕，并有持续的回避（不敢去学校），受怕，并有持续的回避（不敢去学校），精神紧张抑郁。精神紧张抑郁。小芳小芳、小学六年级学生。各科成绩较好，受父母及老师喜爱。小学六年级学生。各科成绩较好，受父母及老师喜爱。年度上半学年的期中考试前，数学成绩年度上半学年的期中考试前，数学成绩 下降，致期中考试数学成绩不理想。月日早读时，数学老师在下降，致期中考试数学成绩不理想。月日早读时，数学老师在班上公布成绩并批评了小芳。上第二节数学课时，老师叫名同班上公布成绩并批评了小芳。上第二节数学课时，老师叫名同学上台板演数学题，板演后惟有小芳计算不正确，老师到小芳桌学上台板演数学题，板演后惟有小芳计算不正确，老师到小芳桌前用教鞭指着小芳的书本，并说：前用教鞭指着小芳的书本，并说：“还是班长呢！这次考了分，还是班长呢！这次考了分，假如每个同学跟你一样，我们不是考全镇第三，而是考全镇倒数假如每个同学跟你一样，我们不是考全镇第三，而是考全镇倒数第一！下次再考这一点点，就真的要刮你的鼻子了。第一！下次再考这一点点，就真的要刮你的鼻子了。”后小芳出现紧张不安、发呆、哭泣、失眠等症。日病症加重，后小芳出现紧张不安、发呆、哭泣、失眠等症。日病症加重，口吐白沫，眼往上翻，经送往安丰、盐城、扬州等医院治疗，住口吐白沫，眼往上翻，经送往安丰、盐城、扬州等医院治疗，住院治疗两次共天。院治疗两次共天。案例案例2 教师批评学生诱发精神病，谁之过教师批评学生诱发精神病，谁之过 -2004年年5月月19日日中国教师报中国教师报 事后，小芳父母多次与学校交涉、要求赔偿未果，事后，小芳父母多次与学校交涉、要求赔偿未果，遂以原告法定代理人的身份，将小学、镇教育遂以原告法定代理人的身份，将小学、镇教育管委会、镇政府诉至市人民法院，要求三被告管委会、镇政府诉至市人民法院，要求三被告共同赔偿医疗费、交通费、住宿费、护理费计共同赔偿医疗费、交通费、住宿费、护理费计余元，精神损害赔偿金万元，今余元，精神损害赔偿金万元，今后的护理、医疗费万元，并承担本案诉讼费后的护理、医疗费万元，并承担本案诉讼费用。被告小学称，原告所诉不实，要我们承担用。被告小学称，原告所诉不实，要我们承担责任主体不符。责任主体不符。被告镇教管办、被告镇政府辩称，被告小被告镇教管办、被告镇政府辩称，被告小学工作人员在实施具体的职务行为即教学工作学工作人员在实施具体的职务行为即教学工作中，主观上没有过错，客观上对原告的损害后中，主观上没有过错，客观上对原告的损害后果没有法律上的因果关系，故不应承担民事法果没有法律上的因果关系，故不应承担民事法律责任。律责任。应激相关障碍应激相关障碍 四川大学四川大学 华西基础医学与法医学院华西基础医学与法医学院 胡峻梅胡峻梅 定义：定义：应激相关障碍（应激所致精神障碍、应激相关障碍（应激所致精神障碍、反应性精神障碍）：反应性精神障碍）：是一组主要由心理、社会（环境）因素引起是一组主要由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应，导致的精神障碍。异常心理反应，导致的精神障碍。病程与精神创伤的严重程度相应，在应激源病程与精神创伤的严重程度相应，在应激源或困难处境消除后，症状持续时间一般不超或困难处境消除后，症状持续时间一般不超过过6个月。预后良好，长期病程，也总以痊愈个月。预后良好，长期病程，也总以痊愈告终。告终。病因机制：病因机制：直接病因：直接病因：剧烈精神创伤或异乎寻常生活剧烈精神创伤或异乎寻常生活事件、持续困难处境事件、持续困难处境 文化背景：文化背景：个人的社会文化背景个人的社会文化背景 人格特点：人格特点：教育程度、智力水平，以及生教育程度、智力水平，以及生活态度和信念等活态度和信念等 排除：排除：癔症、神经症、心理因素所致生理癔症、神经症、心理因素所致生理障碍，及各种非心因性精神病性障碍。障碍，及各种非心因性精神病性障碍。分 类 CCMD-3、ICD-10、DSM-将其分为三大类将其分为三大类 急性应激障碍急性应激障碍(Acute Stress Disorder)创伤后应激障碍创伤后应激障碍 (Post-traumatic Stress Disorder PTSD)适应障碍适应障碍(Adjustment Disorder)急性应激障碍急性应激障碍(ASD)1定义 是指以是指以急剧、严重急剧、严重的精神打击作为的精神打击作为直接原因直接原因，患者，患者 在受刺激之后在受刺激之后数分钟至数小时数分钟至数小时出现的出现的短暂短暂的精神障的精神障碍碍.急性应激障碍急性应激障碍 直接原因直接原因急剧、严重的精神打击急剧、严重的精神打击 起病起病受刺后若干分钟至若干小时受刺后若干分钟至若干小时 表现表现强烈恐惧体验的精神运动性兴奋、强烈恐惧体验的精神运动性兴奋、精神运动性抑制，如反应性木僵。或轻度精神运动性抑制，如反应性木僵。或轻度意识模糊。意识模糊。预后预后应激源消除，症状历时短暂，持续应激源消除，症状历时短暂，持续数小时至数小时至1周，通常在周，通常在1月内缓解。月内缓解。精神运动性兴奋精神运动性兴奋 表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为 有一定的盲目性有一定的盲目性,患者激越、喊叫、过度乱动或情感患者激越、喊叫、过度乱动或情感 爆发，话多，内容常常涉及心因与个人经历。爆发，话多，内容常常涉及心因与个人经历。精神运动性抑制精神运动性抑制 部分病人可以表现为精神运动性抑制，患者情部分病人可以表现为精神运动性抑制，患者情 感迟钝，麻木，行为退缩，少言少语，甚至木僵感迟钝，麻木，行为退缩，少言少语，甚至木僵 ：表现为表情呆滞，处于茫然状态，继而不动不表现为表情呆滞，处于茫然状态，继而不动不 语，呆若木鸡，对外界刺激无相应反应，呈木僵状语，呆若木鸡，对外界刺激无相应反应，呈木僵状 态，称为心因性木僵。态，称为心因性木僵。其他：其他：意识障碍、片段的精神病性症状意识障碍、片段的精神病性症状 意识朦胧状态，可出现定向障碍，对周围事意识朦胧状态，可出现定向障碍，对周围事 物不能清晰感知，自言自语，内容零乱，表情紧物不能清晰感知，自言自语，内容零乱，表情紧 张、恐怖，动作杂乱、无目的，或躁动不安、冲张、恐怖，动作杂乱、无目的，或躁动不安、冲 动毁物。事后不能全部回忆，称为心因性意识模动毁物。事后不能全部回忆，称为心因性意识模 糊状态。糊状态。诊断(CCMD-3)1.1.症状标准：发病前突然遭受异乎寻常的应激性生症状标准：发病前突然遭受异乎寻常的应激性生 活事件，而无其它精神障碍的影响活事件，而无其它精神障碍的影响,至少有下列一项至少有下列一项:(1)(1)有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋,行为有一定的盲目性行为有一定的盲目性 (2(2）有情感迟钝的精神运动性抑制）有情感迟钝的精神运动性抑制 (如反应性木僵如反应性木僵),),可有轻可有轻 度的意识障碍。度的意识障碍。2.2.严重度标准：社会功能严重受损。严重度标准：社会功能严重受损。3.3.病程标准：受刺激后数分钟至数小时发病病程标准：受刺激后数分钟至数小时发病,一般一般 持续数小时至一周，通常在一月内缓解。持续数小时至一周，通常在一月内缓解。4.4.排除标准：排除癔症、器质性精神障碍、精神分排除标准：排除癔症、器质性精神障碍、精神分 裂症、心境障碍。裂症、心境障碍。治 疗 1、心理治疗（重要意义）心理治疗（重要意义）2、药物治疗（对症治疗）药物治疗（对症治疗）3、环境治疗环境治疗 及时、就近、简洁、紧扣重点 紧急事件应激晤谈(CISD)（Critical Incident Stress Debriefing）应激人群的紧急干预应激人群的紧急干预 心理治疗心理治疗 时间：时间：2424至至4848小时之内是最理想的干预时间小时之内是最理想的干预时间 6 6周之后效果甚微周之后效果甚微 地点：地点：帮助患者尽快脱离应激源，改变与创伤有关的生活环境。帮助患者尽快脱离应激源，改变与创伤有关的生活环境。CISD 分三部分分三部分:情感渲泄情感渲泄 治疗师的支持和安慰治疗师的支持和安慰 调动资源调动资源 CISD 的时程的时程 全程需全程需35小时小时 随访随访:紧急事件后数周或数月进行紧急事件后数周或数月进行 【典型病例典型病例】女，女，2626，晚，与男友在江边树下约会，突出现两持刀歹徒抢劫。，晚，与男友在江边树下约会，突出现两持刀歹徒抢劫。病人当时大声呼救，男友奋力搏斗，手臂被砍一刀，鲜血直流。病人当时大声呼救，男友奋力搏斗，手臂被砍一刀，鲜血直流。歹徒抢劫未成，落慌而逃。当晚，病人即出现恐惧不安，兴奋躁歹徒抢劫未成，落慌而逃。当晚，病人即出现恐惧不安，兴奋躁动，表情迷惘，行为冲动，踢打闻讯赶来的家人和警察，被强行动，表情迷惘，行为冲动，踢打闻讯赶来的家人和警察，被强行送入某医院急诊室，行镇静治疗。病人只睡了约送入某医院急诊室，行镇静治疗。病人只睡了约2 2小时后醒来，小时后醒来，仍表现恐惧不安，起坐不宁，后转入病房。病人对发生的经过不仍表现恐惧不安，起坐不宁，后转入病房。病人对发生的经过不能完全回忆，只知道有一高一矮两个男人持刀抢劫一事，回想起能完全回忆，只知道有一高一矮两个男人持刀抢劫一事，回想起来仍心有余悸。经一周治疗，情绪行为恢复正常，但诉再不敢晚来仍心有余悸。经一周治疗，情绪行为恢复正常，但诉再不敢晚间外出。间外出。诊断：急性心因性反应诊断：急性心因性反应 创伤后应激障碍创伤后应激障碍(PTSD)定义定义:反应反应是由于受到异乎寻常的是由于受到异乎寻常的威胁性或灾难性威胁性或灾难性心理心理创伤，导致创伤，导致延迟出现（数日至半年内延迟出现（数日至半年内）和）和长期持长期持续续的精神障碍。的精神障碍。流行病学流行病学 社区调查居民终生患病率社区调查居民终生患病率1 1-4%4%高危人群患病率高达高危人群患病率高达3 3-58%58%（战后复员军人，天灾人祸中的幸存者）（战后复员军人，天灾人祸中的幸存者）女性较男性发病率高女性较男性发病率高 创伤性事件创伤性事件 易感素质易感素质 创伤后因素创伤后因素 发生机制发生机制 1.1.异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤-是是PTSDPTSD的必要条件的必要条件 事件的性质主要是天灾人祸（事件的性质主要是天灾人祸（战争、虐待、强战争、虐待、强奸、暴力事件、绑架、重大交通事故）奸、暴力事件、绑架、重大交通事故）2.易感因素 种群种群 NorrisNorris调查了调查了10001000名成人，暴露于创伤性事件的白人名成人，暴露于创伤性事件的白人 多于黑人，年轻人的多于黑人，年轻人的PTSDPTSD患病率最高；患病率最高；GarrisonGarrison在在HugoHugo飓风飓风 发生一年后调查了发生一年后调查了12641264名名11111717岁青少年，岁青少年，PTSDPTSD的患病率在的患病率在 白人女生最高（白人女生最高（6.2%)6.2%)，白人男生次之，白人男生次之(4.7%)(4.7%)，黑人男生和，黑人男生和 女生分别为女生分别为3.8%3.8%和和1.5%1.5%。性别性别 女性的女性的PTSDPTSD患病率是男性的两倍。暴露于同一创伤性事件患病率是男性的两倍。暴露于同一创伤性事件 后女性的后女性的PTSDPTSD患病率明显高于男性。患病率明显高于男性。地震受灾者地震受灾者3 3个月内个月内PTSDPTSD发生率男性为发生率男性为13.5%13.5%，女性为，女性为24.7%24.7%。受教育程度低、儿童时期有行为问题、具有神经质倾向、受教育程度低、儿童时期有行为问题、具有神经质倾向、内向性格、有精神障碍或物质滥用的家族史。内向性格、有精神障