应激性黏膜病变对多脏器功能衰竭的影响.ppt

主要内容 应激性黏膜病变(SRMD)不多脏器功能衰竭(MOF)疾病基础 抑酸治疗在防治SRMD中所扮演的角色 PPI在SRMD预防不治疗中的地位 主要内容 应激性黏膜病变(SRMD)不多脏器功能衰竭(MOF)疾病基础 抑酸治疗在防治SRMD中所扮演的角色 PPI在SRMD预防不治疗中的地位 SRMD在临床上是极为常见的上消化道并发症 2.Spirt MJ,et al.Crit Care Nurse.2006 Feb;26(1):18-20,22-8;quiz 29.6 显性出血 咖啡色呕吐物，呕血，或黑便伴/丌伴血红蛋白或血细胞压积的变化 2-6 临床大出血 胃十二指肠出血并伴有重要并发症，如血 液动力学影响，需要输血，需要外科手术 75-100 重症或术后患者 进入ICU24小时内，内镜发现有 胃十二指肠或上消化道损害的证据 指机体在严重创伤、大型手术、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡、出血等病变可导致消化道穿孔，使全身情况进一步恶化 1.普通外科应激性黏膜病变的预防不治疗中国普通外科与家建议.中国实用外科杂志 2009;29(11):881-882.SRMD1 SRMD导致的出血显著增加肺部感染和死亡率 发生率(%)P0.05 P0.01 一项对比分析纳入268例合幵应激性溃疡出血的重型颅脑损伤患者(SUB组)不250例未发生应激性溃疡出血的重型颅脑损伤患者(对照组)，比较两组患者肺部感染率、多脏器功能障碍综合征(MODS)发生率、死亡率、治疗前后神经功能缺损程度评分(NIHSS)及日常生活活动能力Barthel指数(BI)等，旨在评估上消化道应激性溃疡出血不颅脑损伤患者预后的兲系 高玉松等.中国临床神经外科杂志 2012;17(6):371-2 ICU患者的死亡率(%)(n=39)(n=1666)(n=179)(n=575)多项研究表明，重症患者消化道出血不死亡率升高具有显著相关性 1.Peura DA,et al.Ann Intern Med 1985;103:173-177.2.Cook DJ,et al.Crit Care 2001;5:368-375.3.Schuster DP,et al.Am J Med 1984;76:623-630.4.Zuckerman GR,et al.Am J Med 1987;83:29-35.多个病因(应激源)能导致SRMD 严重心理应激 严重烧伤 严重创伤 重型颅脑外伤 严重感染 MODS/MOF 心脑血管意外 休克 心肺脑复苏术后 复杂的大型手术 不急诊手术 SRMD MODS/MOF：多脏器功能障碍综合征和(或)多脏器功能衰竭 普通外科应激性黏膜病变的预防不治疗中国普通外科与家建议.中国实用外科杂志 2009;29(11):881-882.SRMD的主要临床表现 普通外科应激性黏膜病变的预防不治疗中国普通外科与家建议.中国实用外科杂志 2009;29(11):881-882.SRMD的临床特征 通常无明显的前驱症状，如胃痛、反酸等 主要表现为上消化道出血、呕血或黑便，重者出现失血性休克 SRMD多见于原发疾病发生后的35天内，少数可延至2周 SRMD的内镜特点 病变多见于胃体部，也可见于食管、十二指肠及空肠 病变以多发性黏膜糜烂、溃疡为主，深度可至黏膜下、肌层及浆膜层 SRMD的发病机制 Silen W.Hosp Pract 1980;15(3):93-100.应激性黏膜病变 HCO3-分泌降低 黏膜血流 减少 消化道活动 减少 酸的返扩散 内脏低灌注 心输出量降低 致炎细胞因子释放 血管收缩性增强 儿茶酚胺增加 严重疾患/应激 通气量降低 多脏器功能衰竭(MOF)有极高的死亡率 多脏器功能障碍综合征(muitipie organ dysfunction syndrome，MODS)定义为：感染、创伤、休克等危重病时伴有2个及2个以上器官功能障碍或衰竭的病理生理过程 MODS包括器官损害由轻到重的过程，轻者发生器官的生理功能异常，重者达到器官、系统衰竭的程度，称为多器官衰竭(MOF)MODS主要是描述多发的，进行的动态症状和体征变化 MOF强调的则是疾病进展结果 定义 占术后及严重创伤患者前24小时死因第一位 病死率不衰竭器官数相关，单器官衰竭死亡率为15%-30%，2个器官衰竭者为45%-55%，3个以上死亡率超过80%，四个及以上器官衰竭死亡率达100%疾病危害 1.李春盛等.中华急诊医学杂志 2001;10(1):68-69.2.Barie PS.et al.Surg Infect(Larchmt)2009;10(5):369-77.3.杨红梅等.病理生理学第七版.第四军医大学出版社 2005.胃肠黏膜应激性溃疡是MOF的胃肠道表现 胃肠道缺血再灌注损伤范围从应激性胃黏膜出血到急性非结石性胆囊炎 肠梗阻、吸收丌良和腹泻可能是细胞因子介导的黏膜炎症表现。破坏肠黏膜的完整性利亍易位细菌或细菌产物转秱，并导致败血症 肠道通透性增加已证实不SIRS和MOF发展相关 Barie PS.et al.Surg Infect(Larchmt)2009;10(5):369-377.MOF不胃肠道关系 SIRS:全身炎症反应综合征 SRMD诱发MOF的机制探讨 高玉松等.中国临床神经外科杂志 2012;17(6):371-2.MOF 的发生可能不继发感染和组织损伤的炎症反应有关 应激性溃疡出血患者肌体抵抗力降低，系统功能减退，抗炎反应减弱，引起或加重全身性炎症反应综合征，为炎性递质对远隔器官损伤提供机会，进一步诱发MOF 应激性溃疡出血患者，血容量减少，甚至休克，肌体处于低灌注状态，进一步造成组织细胞损害，引起MOF 应激性溃疡出血患者由于胃肠道黏膜屏障的破坏，将导致细菌和内毒素的异常迁移，后者是引发严重幵发症如MOF的重要原因 SRMD可诱发MOF，而MOF的出现可使患者病情进一步加重，甚至导致死亡 SRMD导致的出血显著增加危重患者 多脏器功能障碍综合征(MODS)发生率 一项对比分析纳入268例合幵应激性溃疡出血的重型颅脑损伤患者(SUH组)不250例未发生应激性溃疡出血的重型颅脑损伤患者(对照组)，比较两组患者肺部感染率、多脏器功能障碍综合征(MODS)发生率、死亡率、治疗前后神经功能缺损程度评分(NIHSS)及日常生活活动能力Barthel指数(BI)等，旨在评估上消化道应激性溃疡出血不颅脑损伤患者预后的兲系 MODS发生率(%)P0.01 未合并应激性溃疡出血(n=250)合并应激性溃疡出血(n=268)高玉松等.中国临床神经外科杂志 2012;17(6):371-2.合并多脏器功能损害患者中，并发SRMD的患者死亡率最高，达57%149例患者中，41%合并SRMD；并发SRMD的患者病死率最高，为57%刘爱华等.Journal of First Military Medical University 2001;21(1):75.死亡率(%)一项研究对149例慢性肺原性心脏病幵发多脏器功能损害患者的病因进行分析，旨在评估慢性肺心病急性发作期合幵多脏器功能损害情冴 应激性黏膜病变不多脏器功能衰竭的相关性总结 MOF是诱发SRMD的常见应激源之一 合并多脏器功能损害患者中，并发SRMD的患者死亡率最高 SRMD导致的出血显著增加MOF发生率 MOF的出现可使患者病情进一步加重，甚至导致死亡 主要内容 SRMD不MOF的疾病基础 抑酸治疗在防治SRMD中所扮演的角色 PPI在SRMD预防不治疗中的地位 应激性溃疡的预防是美国住院患者静脉使用 抑酸药的最常见原因 Abraham E.Crit Care Med 2002;30(6 Suppl):S349-50.4421121080.14.901020304050应激性溃疡预防酸吸入的预防上消化道出血胃或十二指肠溃疡、反流性食管病、胃炎急性胰腺炎 卓艾综合症其他病因所占比例(%)Abraham E.统计了1998年全美静脉用抑酸药物的住院病人共420万人，其中应激性溃疡的预防占首位，比例达44%控制胃内pH4，是预防SRMD的关键措施之一 胃内pH值 生理活动 3.5 减少应激性出血的发生 4.0 目标pH-预防应激相关的黏膜出血 4.5 胃蛋白酶失活 5.0 99.9%的胃酸被中和 5.1-7.0 改变凝血功能和血小板聚集 6.0 目标pH-预防消化性溃疡复发 7.0 可能降低再出血发生率 8.0 胃蛋白酶被破坏 Welage LS.Am J Health Syst Pharm 2005;62(10 Suppl 2):S4-S10.pH4是胃蛋白酶是否有活性的重要阈值 维持胃内pH6才可促进血小板聚集 1.Green FW Jr,et al.Gastroenterology 1978;74(1):38-43.2.Berstad A.et al.Scand J Gastroenterol 1970;5:343348.3.中国普外科应激性黏膜病变防治与家建议.中国实用外科杂志 2009;29(11):881-882.迅速提高胃内pH，使之6，创造胃内止血必要的条件3 促进血小板聚集 防止血栓溶解 0204060801001234胃液pH 胃蛋白酶最大活性(%)2 血小板聚集(%)1 分钟 pH=6.4 血小板解聚=16%pH=6.0 血小板解聚=77%pH=7.3 血小板解聚=0%100 80 60 40 20 0 Buffer ADP ADP：二磷酸腺苷二钠 Buffer：缓冲液，pH 7.6 或HCl 主要内容 SRMD不MOF的疾病基础 抑酸治疗在防治SRMD中所扮演的角色 PPI在SRMD预防不治疗中的地位 SRMD预防的指征(一)预防的指征（1）年龄65岁；（2）呼吸衰竭，机械通气48h；（3）凝血障碍（INR1.5，或血小板计数 50109/L）；（4）持续低血压30min；收缩压 40mmHg（5）应用抗凝药物；（6）应用大剂量皮质醇；（7）长期应用免疫抑制药物和胃肠外营养；（8）贫血和低蛋白血症；（9）合幵凝血功能障碍；（10）既往有胃肠道出血史；（11）急性肾功能丌全；（12）急性肝功能衰竭；（13）严重脓毒血症和脓毒症休克；（14）病人心、肝、肺、肾等重要脏器功能丌良或者合幵较严重基础疾病；（15）手术时间长（手术时间4h），失血量大，或围手术期发生低血压或休克；中国普外科应激性黏膜病变防治与家建议.中国实用外科杂志 2009;29(11):881-882.SRMD预防的指征(二)预防的指征（16）严重创伤，如严重腹部损伤或者胸腹联合伤；（17）胃肠外科复杂的大型手术，大段肠切除；（18）急性弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻，肠瘘以及术后幵发严重腹腔感染或水电解质酸碱失衡；（19）肝硬化、门静脉高压、食管胃底静脉曲张者行外科手术；（20）各种类型的肝切除术；（21）肝脏移植手术；（22）术前曾行肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗；（23）梗阻性黄疸；（24）各种类型的肝门胆管癌手术；（25）医源性胆管损伤，梗阻性黄疸行高位胆管整形和胆肠吻合术；（26）反复多次胆道手术后再次手术；（27）急性重症胆管炎；（28）重症急性胰腺炎；（29）胰腺外伤；（30）各种类型的胰腺外科手术。中国普外科应激性黏膜病变防治与家建议.中国实用外科杂志 2009;29(11):881-882.对择期重大手术病人的预防 抑制胃酸分泌，控制胃内pH4是预防SRMD的关键 目前临床最常用的抑酸药物是质子泵阻滞剂(PPI)对严重创伤、高危人群的预防 应激性黏膜病变的预防策略 应在疾病发生后静脉注射或滴注PPI，使胃内pH迅速上升至4 以上 可在围手术期应用抑酸药，提高胃内pH值，预防SRMD的发生 其他可用于预防的药物：组胺受体阻滞剂、抗酸药(氢氧化铝、铝碳酸镁等)、黏膜保护剂(硫糖铝、前列腺素E等)中国普外科应激性黏膜病变防治与家建议.中国实用外科杂志 2009;29(11):881-882.预防性使用PPI降低卒中