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床旁血液净化技术床旁血液净化技术 在临床的应用在临床的应用 北京朝阳医院急诊科 梅雪 一、原理 二、二、CBP(持续血液净化)三、循环抗凝三、循环抗凝 四、四、CBPCBP压力监测压力监测 五、操作五、操作 床旁血液净化床旁血液净化技术 1.血液透析 2.血液滤过 3.血浆置换 4.血液灌流(一)、血液透析 将患者血液与透析液同时引入透析器的内外室,溶质通过半透膜,从高浓度侧向低浓度侧运动;水通过半透膜从低浓度侧向高浓度侧渗透和通过压力梯度的超滤作用.(二)、血液滤过 血液滤过是模仿肾小球滤过和肾小管重吸收原理而设计的一种血液净化疗法，是将血液通过血液滤过器，在膜压作用下滤出大量水分和溶质（对流作用），相当于肾小球的滤过作用；再通过输液装置，补充与细胞外液电解质浓度相似的溶液（置换液），此相当于肾小管的重吸收功能。超滤液多于置换液的部分，即二者容量之差，就是体内排出的过多水分。血液中的毒性物质随大量水分一同排出体外，从而达到了血液净化的目的。血液滤过的适应症 1 肾功能不全合并心功能不全者。2 透析中低血压反应而不能进行血液透析者。3 体腔内积液者。4 难治性高血压者。5 伴有末梢神经病变者。6 高度水肿者等。血液滤过的优点 持续地清除水分和溶质，体液的容量和溶质成分变化是缓慢的。心血管功能稳定，还可避免治疗期间渗透压的显著变化；此疗法比透析更容易纠正水超负荷，特别适用于不耐受血液透析者。血液滤过的缺点 小分子物质的清除率低 价格高于血液透析 若设备简单,操作费时费力 等 CAVH(CVVH)连续性动静脉血液滤过（CAVH）是一种持续缓慢的血液滤过，通常于股动脉插管，用自身血压驱动血液流动，血流量50-100ml/min，超滤量平均8-10ml/min，24小时超滤12-15L超滤液（血浆水），然后全部或部分由置换液取代，从而达到排出溶质和水分的目的。运用CAVH应注意以下几点：滤器位置高度应相当于或稍低于病人的心脏水平。滤液收集袋应低于滤器50cm以下。CAVH治疗过程中，应严密观察全部管路系统，防止导管脱落，打折，扭曲，受压，滤器内出现凝血，漏血时要及时处理，保持导管内血流通畅。严密监测出凝血时间，及时调整肝素用量。运用CAVH应注意以下几点：每日复查监测电解质，尿素氮，血糖，血球压积。必要时每天检查数次。准确记录每小时出入量。治疗期间严密观察病情及各项生命体征，以防发生意外。在治疗的全部过程中，应严格无菌操作，预防导管败血症的发生，对易污染的部位，如三通，肝素锁等，在使用前应严格灭菌，使用后加盖保护帽或以无菌纱布包裹。每天测体重一次。(三)、血浆置换 血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，除去血浆，再将细胞成分和新的正常血浆或等量血浆替代品输回体内，以除去体内致病因子（自身抗体，免疫复合物及与蛋白相结合的毒物等）来治疗某些疾病，此过程即为血浆置换。血浆置换的种类 1.离心法 2.膜式法 3.冷滤过法 血浆置换的适应症 肾脏疾病 神经系统疾病 血液系统疾病 其他疾病 肾脏疾病 1 肺出血肾炎综合征 2 急进性肾炎 3 膜增殖性肾小球肾炎 4 狼疮性肾炎 5 IgG肾病 6 韦格氏肉芽肿 7 多发性微血管炎肾损害 8 溶血性尿毒症综合征 9 肾移植前后排斥反应和肾移植后复发肾小球疾病的治疗 神经系统疾病 1 重症肌无力 2 格林巴利综合征 3 慢性感染性脱髓鞘性多发神经病 4 多发性硬化 血液系统疾病 1 自身免疫性溶血性贫血 2 特发性血小板减少性紫癜 3 新生儿RH溶血病 4 输血后紫癜 5 多发性骨髓瘤 6 血友病 其他疾病 1 药物中毒 2 甲亢危象 3 天疱疮 4 高脂血症 5 I型糖尿病(四)、血液灌流 血液灌流是指血液借助体外循环，通过具有广谱解毒剂的吸附装置，清除血液中外源性或內源性毒物，达到净化血液的一种治疗方法。血液灌流 血液灌流中最主要的过程就是血液流经灌流器，与其中装载的吸附剂充分接触，使得血中毒物被吸附而清除。因此，在这一操作中吸附剂起决定作用。血液灌流中的吸附剂 1.活性炭 2.人工合成树脂 血液灌流的指征 血液灌流对于脂溶性高，易与蛋白质结合的药物和毒物有较强的清除效果。包括安定类，非巴比妥类催眠镇静药，解热镇痛药，抗风湿药，抗抑郁药；有机磷类杀虫剂，除草剂等。临床应用的主要指征 尽管经积极抢救，病情仍在进行性加重 严重中毒伴有低血压，低体温，低血氧，心力衰竭或呼吸衰竭 严重肝，肾等解毒脏器的功能障碍 具有严重代谢障碍或延缓效应的药物中毒 伴有中毒性脑功能不全或昏迷的病人 中毒后出现严重并发症如肺炎，急性肾功能不全 血液灌流中应该注意的问题 1 密切观察病人的生命体征（血压，脉搏等）。灌流开始时，由于血液流入体外循环，会引起血压下降。若存在血容量不足或中毒较重使外周血管扩张，血压会明显降低，甚至休克。因此，灌流开始时，流速一定要慢（50ml/min）,同时补足血容量或用升压药将血压维持在正常水平。血液灌流中应该注意的问题 2.注意是否有血流量不足和灌流器凝血。3.应预防空气栓塞。4.因吸附剂表面积巨大，若包被碳粒的树脂表面粗糙，会引起血小板的大量减少，故应注意血小板数量的变化，防止凝血机能障碍。一、原理 二、二、CBP(持续血液净化)三、循环抗凝三、循环抗凝 四、四、CBPCBP压力监测压力监测 五、操作五、操作 二 CBP(持续血液净化)CCAVH 连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过 CCVVH 连续性静脉静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过 ACVSCUF 动静脉缓慢连续性超滤动静脉缓慢连续性超滤 VCVSCUF 静脉静脉缓慢连续性超滤静脉静脉缓慢连续性超滤 CCAVHD 连续性动静脉血液透析连续性动静脉血液透析 CCVVHD 连续性静脉静脉血液透析连续性静脉静脉血液透析 CCAVHDF 连续性动静脉血液透析滤过连续性动静脉血液透析滤过 CCVVHDF 连续性静脉静脉血液透析滤过连续性静脉静脉血液透析滤过 CCHFD 连续性高通量透析连续性高通量透析 HHVHF 高容量血液滤过高容量血液滤过 CCPFA 连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附 解读管路连接CVVH CBP清除物质的范围 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 小分子小分子 中分子中分子 大分子大分子 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 解读管路连接CVVHD CBP清除物质的范围清除物质的范围 CBP清除物质的范围 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 小分子小分子 中分子中分子 大分子大分子 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 CPFA的管路连接 吸附器吸附器 血流血流 血浆血浆 血浆血浆 血流血流 滤过器滤过器 CBP清除物质的范围 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 小分子小分子 中分子中分子 大分子大分子 血浆置换 双重滤过 C P F A 置换液/透析液的标准 1.血浆浓度正常的血浆浓度正常的Na、CL、糖应、糖应接近生理浓度接近生理浓度.2.血浆浓度低或不断消耗的物质血浆浓度低或不断消耗的物质,如如:碳酸氢根、钙、镁应高于生理浓碳酸氢根、钙、镁应高于生理浓度。度。3.血浆浓度高或机体不断产生的物血浆浓度高或机体不断产生的物质（钾），置换液应低于生理浓质（钾），置换液应低于生理浓度。度。4.CRRT过程中根据血电解质变化，过程中根据血电解质变化，及时更改配方，维持患者血液中及时更改配方，维持患者血液中的水分的水分,电解质电解质,酸硷及游离溶质的酸硷及游离溶质的平衡。平衡。配方1Port A组：等渗盐水组：等渗盐水3000ml 5%葡萄糖葡萄糖1000ml 10%氯化钙氯化钙10ml 50%硫酸镁硫酸镁1.6ml B组：组：5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml 钠：钠：143 mmol/L 钙钙:2.07mmol/L 镁镁:1.56mmol/L 氯氯:116mmol/L HCO3:34.9mmol/L 糖糖:11.8mg/L 此配方含糖量高，病人普遍容易出现高此配方含糖量高，病人普遍容易出现高血糖。某些病人出现顽固的高血糖，即血糖。某些病人出现顽固的高血糖，即使用胰岛素泵入也不容易纠正。使用胰岛素泵入也不容易纠正。2L为一组为一组，交替使用交替使用 0.9%NS 1000 ml+10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20 ml 0.45%NS 1000 ml+碳酸氢钠碳酸氢钠50 mmol 配方2Kaplan 配方3南京军区总医院 A：0.9%NaCl 3000ml +注射用水注射用水 820ml +5%Glucose 170ml +10%CaCl2 6.4ml +50%MgSO4 1.6ml +K B：5%NaHCO3250ml 钠：钠：140mmol/L 钙钙:1.5mmol/L 镁镁:0.94mmol/L 氯氯:110mmol/L HCO3:35mmol/L 1.血糖容易控制血糖容易控制,无低血糖现象。无低血糖现象。2.置换液中电解质浓度基本合适。置换液中电解质浓度基本合适。3.在高容量血滤中，对血中电解质影响在高容量血滤中，对血中电解质影响不大。不大。配方4我院SICU A：0.9%NaCl 3000ml +注射用水注射用水 1000ml +10%Glu-Ca 20ml +25%MgSO4 2ml +K B：5%NaHCO3250ml 钠：钠：140mmol/L 钙钙:1.5mmol/L 镁镁:0.94mmol/L 氯氯:110mmol/L HCO3:35mmol/L 1.无糖配方，需要额外补充糖，氨基酸无糖配方，需要额外补充糖，氨基酸 2.置换液中电解质浓度基本合适。置换液中电解质浓度基本合适。3.在高容量血滤中，对血中电解质影响在高容量血滤中，对血中电解质影响不大。不大。K+浓度调节 10%KCl 15%KCl 钾浓度（钾浓度（mmol/L）0 0 0 6 4 1.89 8 5.3 2.53 10 6.7 3.14 12 8 3.79 14 9.3 4.42 16 10.6 5.05 NaHCO3对Na的影响(4000 ml中)加入加入5%NaHCO3 Na (ml)(mmol/L)100 127.1 150 132.7 200 138.2 250 143.6 300 148.9 350 154.0 Na+浓度调节 10%NaCL(ml)注射用水注射用水 Na 10 0 147.6 15 0 149.6 20 0 151.6 0 100 140.3 0 200 137.1 0 300 134.1 0 400 131.1 0 500 128.5 0 700 123.3 一、原理 二、二、CBP(持续血液净化)三、循环抗凝三、循环抗凝 四、四、CBPCBP压力监测压力监测 五、操作五、操作 三 循环抗凝 肝素抗凝：预冲量15-30IU/Kg（持续模式不推荐）维持量3-12IU/Kg/h 维持ACT在200-250sec或APTT在70-100sec 局部抗凝，鱼精蛋白中和肝素 低分子肝素抗凝 局部枸橼酸盐抗凝 前列环素 间断生理盐水冲洗 滤器的平均使用时间为3546h 肝素抗凝具体应用 监测床旁APTT时间 同一部位抽取血液样本 管路冲洗过程增加肝素用量，500ml:12500U 不推荐应用首剂肝素静脉推注 静脉维持量调控范围不仅仅限于312U/Kg/h 针对不同患者控制APTT时间 正常凝血患者：APTT在1.52倍 凝血障碍患者：APTT在1倍即可 严重出血倾向：APTT正常即可 宁可堵管，不要出血 一、原理 二、二、CBP(持续血液净化)三、循环抗凝三、循环抗凝 四、四、CBPCBP压力监测压力监测 五、操作五、操作 四 CBP压力监测 PA PBE PV PD PFD TMP PA 动脉压 为血泵前压力 血泵转动抽吸