广州市公医政策解读20150325.pptx

1 2 公费医疗管理范围 2 家属统筹医疗 公费医疗 优先优先 门诊优先门诊优先 一般干部一般干部 家属家属 1、就医凭证 4 1、就医凭证 1、就医凭证 5 遗失市民卡的，凭市民卡挂失回执、市公医证及记账单在挂钩院记账结算 遗失市公医证的，挄规定办理挂失补办手续，遗失期间一切费用自理。领取市民卡前，以及无法办理市民卡的出国定居人员回本市就医时，凭本人有效身份证件、临时就医卡、市公医证以及记账单在挂钩院记账结算。临时就医卡有效期：新增人员为三个月，出国定居人员为半年。1、就医凭证 情形情形 记账单记账单 市公医证市公医证 市民卡市民卡 通常情况 遗失 市公医证 不可记账结算 市民卡 市民卡挂失回执 无法制发市民卡 1、新进人员 临时就医卡 2、出国（境）定居人员 3、因无法通过银行审核等原因无法制作的 已通过其他渠道制作但未领取或丢失的，请向原渠道领取或办理挂失重制 1、就医凭证样式 7 1、就医凭证样式 8 聘任干部持门诊优先证(01头)，有效期印在公医证背面,有效期内方可挄规定享受医疗待遇 9 家属证的有效期印制在公医证背面，有效期内方可挄规定享受医疗待遇 1、就医凭证样式 公费医疗经费支付 按规定就医 按规定申请 目录范围内 2 待遇基本框架 规定限额内按规定比例 指定慢性病、特殊病种及项目、住院备案、单位分担项目、门诊特殊检查治疗等 目录外目录外 二级目录二级目录 指定慢性病、指定慢性病、特殊病种及项目特殊病种及项目 目录目录 目录目录 三个目录三个目录 二级目录二级目录 广东省基本医疗 保险诊项目范围 广东省劳动和社会保障厅 广东省城镇职工基本医疗保险 医疗服务设施范围和支付标准 广东省劳动和社会保障厅 基本医疗保险药品 目 录 广东省劳动和社会保障厅 2 待遇基本框架 待遇 门诊 住院 补助 费用 控制 1、诊次限制 2、限额管理 1、挄医院等级床日药费总额控制 2、特殊材料最高限额 1、超床日药费补助 2、个人自付费用补助 3、自费费用补助 2 待遇基本框架 12 目录 广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 广东省城镇职工基本医疗保险诊疗目录 广东省广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准 各指定慢性病/特殊病种及项目二级目录 目录外 门诊门诊 住院住院 补助补助 6 6类：普通门诊、急诊、生育门诊、急诊留观类：普通门诊、急诊、生育门诊、急诊留观 指定慢性病门诊治疗，特殊病种及项目门诊治疗指定慢性病门诊治疗，特殊病种及项目门诊治疗 2 2类：普通住院、生育住院类：普通住院、生育住院 3 3个层次：超床日药费限额药费补助个层次：超床日药费限额药费补助 个人自付医疗费用补助、自费费用补助个人自付医疗费用补助、自费费用补助 生育门诊与普通门诊待遇一致 待遇一致，目录有差别 2 待遇基本框架-类型 普通门（急）诊/生育门诊 指定慢性病门诊治疗 特殊病种及项目门诊治疗 急诊留观 人员类别人员类别 普通门（急）诊、生育门诊、普通门（急）诊、生育门诊、指定慢性病种门诊治疗指定慢性病种门诊治疗 特殊病种及项目门特殊病种及项目门诊治疗诊治疗 记账 自负 记账 自负 在职 80%20%90%10%退休 90%10%95%5%离休 100%0%100%0%家属 80%20%90%10%注：1-6级残疾军人参照离休人员标准执行 15 3.1.2 门诊就医规定 16 门诊待遇类型门诊待遇类型 诊次诊次 就医就医 普通门诊 2诊次/天 选点就医 生育门诊 计入诊次 指定慢性病门诊治疗 不计入普通门诊每日诊次 受普通门诊选点限制 特殊病种及项目门诊治疗 恶性肿瘤/尿毒症 其他病种 在选定的1家指定医院就医，不受普通门诊选点限制 急诊 不受普通门诊选点限制 急诊留观 在专科医院治疗相应专科疾病丌受选点限制 在专科医院治疗非相应专科疾病仍需办理选点 17（一）以下情形在挂钩医疗机构就医的，须在本人市公医证上的选定医疗机构方可记账结算：1、普通门诊；2、生育门诊；3、挃定慢性病门诊治疗；4、在专科医疗机构诊治非相应专科疾病的；5、恶性肿瘤门诊用药治疗及尿毒症门诊透析治疗。3.1.2 门诊就医规定 18（二）因病情需急诊、急诊留观或住院在市公医挂钩医疗机构就医，丌受选定医疗机构限制。（三）除恶性肿瘤用药治疗及尿毒症透析治疗外的其他特殊病种门诊治疗，丌受选定医疗机构限制。（四）离休人员已办理长期异地就医备案的，需在选定的当地医保挂钩医疗机构就医。（五）因120急救送入非市公医挂钩医疗机构就医的，丌受选定医疗机构限制。3.1.2 门诊就医规定 字头字头 医院医院 说明说明 01、02 3家 至少1家小医院 00 4家 至少1家中医医院，不分大小 70、71、72、73、75 4家 无限制 3.1.2 门诊就医规定-选点 改点情形改点情形 所需材料所需材料 离休人员 工作（就学）地点变动 单位（学校）证明 居住地变化 原居住地及现居住地住址证明 户口迁移 户口迁移证明 原选点医院资质变化 转退休待遇 退休证复印件 确因病情需要 疾病诊断证明及相关病历 20 符合改点条件的，由单位经办人凭单位公函及相应资料办理 1、住址证明：包括房产证复印件、购房合同复印件、租房合同复印件、暂住证复印件、户口本复印件、身份证复印件、街道居委证明、物业公司证明、公安部门证明等。2、资质变化：新增、撤销、合并、专科/综合、大/小点 3、确因病情需要的，需原选定医疗机构医疗条件不能满足治疗需求 3.1.2 门诊就医规定-改点 3.1.3普通门（急）诊待遇 一天不超过2个诊次 普通门诊 在选定的挂钩医疗机构就医 每诊次药费限额100元 特殊人群按原规定执行 急诊不受诊次限制，按普通门诊药费标准执行 不区分医院级别、医生职称及是否慢性病 3.1.4 特殊人群普通门诊待遇 离休人员&1-6级残疾军人 市级以下医院：药费100元/诊次 市级医院：药费300元/诊次 3.1.5 普通门(急)诊待遇汇总 23 人员类别人员类别 每日每日诊次诊次 诊疗费记账标准（元诊疗费记账标准（元/诊次）诊次）处方药费限额（元处方药费限额（元/诊次）诊次）普通/专家门诊 急诊 市级医院 市级以下医院 在职/退休 71/70/72 3 2 2 100 100 其他 2 家属 2 离休 2 3 6 300 100 注：1、1-6级残疾军人参照离休人员标准；2、市级及以上医院：三级医院机构及其一体化管理的分院和门诊部、专科医院及按规定开设了离休门优诊室的二级医疗机构。普通门（急）诊/生育门诊 指定慢性病门诊治疗 特殊病种及项目门诊治疗 急诊留观 d.特殊病种及项目门诊治疗 3.2.1 指定慢性病范围 16种种 癫痫 心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗 慢性心力衰竭 慢性肾小球肾炎 肝硬化 系统性红斑狼疮 帕金森病 类风湿性关节炎 高血压 糖尿病 慢性阻塞性肺疾病 冠心病 精神分裂症 慢性肾功能不全 阿尔茨海默氏病 情感性精神病 与本市社会医疗保险一致 按照普通门诊个人选定医疗机构就医普通门诊个人选定医疗机构就医有关规定执行 审核确认手续 本市就医的 离休人员已办理长期异地 个人普通门诊普通门诊选定选定的任意一任意一家有治疗资质家有治疗资质的医院申请及治疗 在本人选定的本人选定的异地医疗机构异地医疗机构申请及治疗；须经卫生行政部门批准具有相应诊断资质 2.4.2 指定慢性病就医规定 至多 3个病种/人 专科药品 不超过3种 3诊次/病种月 诊次药量不超15天 相应二级目录范围内的药费二级目录范围内的药费，按门诊比例支付门诊比例支付 3.2.2 指定慢性病门诊待遇 一经选定，两年内不予变更两年内不予变更 超过3种则该诊次费用费用不予支付 每月累计药量不超过当月总天数 诊次不计入普通门诊诊次 每诊次只享受一个病种待遇 诊查费按普通门诊标准记账 3.2.3 指定慢性病调整 参照本市社会医疗保险执行并同步调整 二级目录 病种范围 准入标准 医疗机构名单 持市民卡、市公医证、记账单等 医院填报 享受人员就医 信息录入 就诊结算 加具意见并盖章 3.2.4 指定慢性病申办程序 打印凭证 到本人选定的二级或以上异地医疗本人选定的二级或以上异地医疗机构机构办理 下载打印广州市公费医疗指定慢性病诊断证明书 录入系统，打印广州市公费医疗指定慢性病诊断证明书 主诊医师按要求填写，医院加具意见并加盖公章 核实后加具意见，并加盖公章 享受人员 异地医院 单位 医保局 已办理长期异地长期异地就医就医的离休人员离休人员 须经卫生行政部门核准可开设相应诊疗科目 按规定就医发生的费用予以零星报销 3.2.5 指定慢性病异地申办 2.4.7 指定慢性病待遇有效期 指定慢性病申请经确认后，终身有效终身有效，但享受人员办理指定慢性病病种变更的，即时停止享受即时停止享受原选定病种待遇。原选定病种在变更当月变更当月未发生记账费用未发生记账费用的，自自变更次日起变更次日起享受新选定病种待遇。原选定病种在变更当月变更当月已发生记账费用已发生记账费用的，自自变更次月变更次月1 1日日起享受新选定病种待遇。普通门（急）诊/生育门诊 指定慢性病门诊治疗 特殊病种及项目门诊治疗 急诊留观 3.3.1特殊病种范围 新增新增9种种 慢性丙型肝炎治疗 非小细胞肺癌靶向治疗 肾脏/肝脏移植术后抗排异治疗 恶性肿瘤治疗 尿毒症透析治疗 与本市社会医疗保险一致 家庭病床 心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗 小儿脑性瘫痪 慢性乙型肝炎 慢性再生障碍性贫血 血友病 重型 地中海贫血 耐多药肺结核 艾滋病病毒感染 原有原有5 5种种 办理申请的医疗机构办理申请的医疗机构治疗 本市就医的 长期异地就医的 恶性肿瘤、尿毒症 其他特殊病种及项目 普通门诊选定普通门诊选定的任意一家有治疗任意一家有治疗资质资质的医院或专专科医院科医院 在指定挂钩医疗在指定挂钩医疗机构中机构中选定选定1 1家家办理申请并治疗办理申请并治疗 在选定的指定挂钩医疗机构在选定的指定挂钩医疗机构进行相应的特殊病种门诊治疗，不受普通门诊个人选定的挂钩医疗机构限制。不受普通门诊个人选定的挂钩医疗机构限制。3.3.2 特殊病种就医规定 Content-Click to add Text-Click to add Text-Click to add Text-Click to add Text-Click to add Text-Click to add Text-Click to add Text 二级目录内 每月最高支付限额内 按住院比例支付按住院比例支付 3.3.3 特殊病种门诊待遇 耐多药肺结核/艾滋病病毒感染 重型 地中海贫血 家庭病床 心脏/肺脏/骨髓移植术后抗抗排异 6000 3500 3000 800 小儿脑性瘫痪 500 血友病丌设限额 限额当月有效，丌滚存，丌累计 3.3.4 特殊病种每月支付限额 3.3.5 与医保对比 门特项目门特项目 二级目录二级目录 医保限额医保限额 1 恶性肿瘤用药 无 2 尿毒症血透腹透 3 肾移植术后抗排异 有 6000 4 肝移植术后抗排异 6000 5 慢性丙肝 3500 6 慢性再生障碍性贫血 6000 7 重型地中海贫血 3000 8 血友病 9 家庭病床 3500 10 心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗 6000 11 慢性乙型活动性肝炎 800 12 小儿脑性瘫痪 居民560 13 耐多药肺结核 职工800 居民560 14 艾滋病病毒感染 800 15 急诊留观-说明：因新旧政策病种合并导致数量有出入。a.恶性肿瘤用药、尿毒症透析、肝/肾移植术后抗排异、慢性丙肝的二级目录不一样。c.耐多药肺结核公医不区分干部与家属；d.急诊留观公医为独立待遇，不列入特殊病种及项目范围。b.肝/肾移植术后抗排异治疗公医无限额。3.3.6 特殊病种调整 参照本市社会医疗保险执行并同步调整 二级目录 病种范围 准入标准 医疗机构名单 尿毒症透析治疗 慢性丙型肝炎 血友病 肝/肾/心/肺脏/骨髓移植 术后抗排异治疗 本市社会医疗保险调整相关规定，市级公费医